Агонія

Агонії, зазвичай, передують передагональні симптоми і вона може тривати від кількох до кількох десятків годин (якщо немає раптової смерті, напр., через крововилив або емболію легеневої артерії). Розпізнати, що людина вступила в період смерті, може бути важким. Відсутні єдині симптоми, які б однозначно визначали початок передсмертного періоду. Перш за все, виключіть всі можливі оборотні причини погіршення стану хворого. У разі будь-яких сумнівів, чи хворий знаходиться в ситуації останніх днів життя, зверніться по допомогу до клініциста, який має більший досвід догляду за вмираючими пацієнтами. Уважно спостерігайте за станом пацієнта, пам’ятаючи також про можливість покращення (що вимагатиме негайної зміни всієї стратегії лікування). Більшість помираючих мають порушення свідомості, що заважає комунікації, а про біль і дискомфорт, що викликані незручною позицією, спрагою, підвищеною температурою чи затримкою сечі, пацієнти сповіщають занепокоєнням, гримасою, стогоном і психомоторним збудженням, що часто є більш зрозумілими для близьких родичів, ніж для медичного персоналу. Риси обличчя — загострені, пульс ниткоподібний, кінцівки — холодні та бліді, дихання хрипле, швидке, з перервами, з’являються гучні хрипи, що виникають внаслідок скупчення секрету у верхніх дихальних шляхах.

ПРАВИЛА ДОГЛЯДУ ЗА ПОМИРАЮЧИМвгору

1. Комплексна допомога при смерті спрямована на виявлення та попередження фізичних, психічних, соціальних і духовних страждань пацієнта.

2. Умовою хорошого догляду є постійна присутність близької особи, яка має підтримку зі сторони медичного персоналу, досвідченого у догляді за вмираючими пацієнтами та чесному спілкуванні з пацієнтом (так довго, наскільки це можливо) та його сім’єю щодо догляду в період смерті та тактики дій після смерті. Кожну дію слід розглядати індивідуально з урахуванням найкращих інтересів пацієнта. Необхідно поважати бажання пацієнта та його родини.

3. Пацієнту потрібно забезпечити комфортну позицію.

4. Заходи догляду потрібно обмежити до найнеобхідніших, щоб уникнути шуму і яскравого світла та присутності не більше 1–2 осіб.

5. Усі необхідні болісні процедури проводьте під анестезією і/або седацією.

6. Перевагу слід віддавати використанню підгузників, обмежуючи катетеризацію. Якщо виникають болі внаслідок переповнення сечового міхура сечею, слід провести катетеризацію сечового міхура під седацією із застосуванням мідазоламу та після анестезії уретри гелем з лідокаїном.

7. Постійно оцінюйте стан пацієнта та тяжкість симптомів і ретельно контролюйте ефективність лікування симптомів.

8. Хворому в свідомості, без розладів ковтання, можна давати невеликі порції улюблених напоїв, регулярно змочувати язик і слизову оболонку порожнини рота. Необхідність регідратації пацієнта слід розглядати індивідуально, беручи до уваги очікувану користь (напр., запобігання дегідратації, порушення виведення введених ліків, марення) і потенційні ускладнення (периферичний набряк, посилення секреції в дихальних шляхах і посилення хрипів, набряк легенів або біль у місці введення голки). Уважно оцініть ефект гідратації і на основі цього вирішіть, продовжувати або припинити інфузію.

9. В останні тижні та дні життя пацієнт повинен припинити прийом усіх ліків, які в перспективі швидкого кінця життя не приносять користі. У період агонії медикаментозна терапія повинна обмежуватися препаратами, які використовуються для зняття симптомів. Змінити час прийому препарату з п/о на п/ш в обґрунтованих випадках (напр., у пацієнтів з тромбоцитопенією) на в/в. Підшкірно можна вводити трамадол (у випадку помірного болю, підшкірна доза може відповідати п/о), морфін (у випадку сильного болю і задишки; у вигляді п/ш дози зниженої до 1/3–1/2 п/о дози або 1,5–2,5 мг для знеболювання і 1–2 мг при задишці, якщо пацієнт раніше не отримував морфін), метоклопрамід (профілактика нудоти та блювання), галоперидол (протиблювотний, а також у збуджених хворих, від 0,5–2,5 мг), мідазолам (при сильному занепокоєнні або задишці з супутнім занепокоєнням, недостатньо купірованим морфіном, від 1–1,5 мг), гіосцину бутилбромід (зменшує затримку секрету в дихальних шляхах і заспокоює хрипи вмираючого, починайте з 10–20 мг). Дози перелічених препаратів, якщо вони полегшують симптоми і не викликають значних побічних ефектів, можна повторити (залежно від тривалості дії препарату, напр., морфін кожні 4–6 год і додатково при необхідності) або використовуйте безперервну інфузію, керуючись клінічним ефектом (титрування в межах діапазону доз, рекомендованих у ХЛЗ). Пам’ятайте про прогресуюче погіршення функції нирок і печінки, яке пов’язане з уповільненням обміну речовин і виведенням введених ліків з організму. Застосовувана терапія повинна полегшувати симптоми і не викликати серйозних побічних ефектів, особливо надмірної седації.

10. Якщо пацієнт раніше отримував трансдермальні опіоїди і біль добре контролюється, продовжуйте лікування. При недостатньому знеболювальному ефекті додайте опіоїд п/ш (напр., морфін). У разі порушень, що впливають на абсорбціюпрепарату з трансдермального препарату (лихоманка, зниження перфузії, потовиділення), зніміть пластир і введіть опіоїд п/ш. Якщо хворий сповіщає про біль → введіть додаткову дозу анальгетику п/ш та при необхідності повторіть її через 30 хв (пропонується подовжити інтервали між дозами п/ш через можливе уповільнення всмоктування препарату з підшкірної тканини внаслідок централізації кровообігу; проте в екстремальних ситуаціях допускається скорочення інтервалів між послідовними дозами до 20 хв). Якщо доза, яка досі застосовувалась неефективна, підвищте її на 30–50 %. Якщо є в/в доступ — слід ввести 1 мг морфіну (незалежно від раніше використаних доз опіоїду п/о або п/ш, або у пластирі); наступні дози, за необхідності, можете вводити кожні 10 хв (у випадках дуже сильного болю допускається скорочення інтервалів між послідовними дозами в/в до 5 хв).

11. Пацієнтам із задухою з недостатнім ступенем заспокоюєння морфіном і з вираженим неспокоєм поки задишка не буде під контролем, слід ввести мідазолам —1–1,5 мг п/ш або 0,5 в/в або 5–10 хв мг/добу (або більше, якщо це необхідно) у безперервній інфузії.

12. Симптоми марення та збудження необхідно полегшити п/ш введенням галоперидолу (у вигляді повторних ін’єкцій або безперервної інфузії) і починаючи з дози 0,5–2,5 мг до 10 мг/добу.

13. Пацієнтам, у яких виникли хрипи, може мати сприятливий ефект зміна положення (на боці) і використання гіосцину бутилброміду →пункт 9. Ви можете спробувати обережно відсмоктувати виділення з верхніх дихальних шляхів, якщо це не викликає занепокоєння/дискомфорту у пацієнта. Поясніть родині/близьким пацієнта, що цей симптом (навіть якщо він викликає у них страх, що пацієнт відчуває задишку), з великою ймовірністю, воно не відчувається пацієнтом і не завдає йому страждань.

14. Боріться з лихоманкою за допомогою парацетамолу або метамізолу ректально або в/в.

15. Паліативна седація може бути показана пацієнту зі станом, який не піддається лікуванню та викликає сильний дистрес.

16. Перед лицем смерті, пацієнти можуть непокоїтися тим, що вони будуть страждати від болю і задишки, або подальшою долею своїх близьких, які у момент смерті будуть поруч з ними, та зазнають душевного страждання. Слід забезпечити особі, що помирає, можливість попрощатися з близькими та задоволення важливих потреб, напр., релігійних.

17. Відразу після смерті забезпечити належне поводження з тілом померлого, з повагою до гідності та турботою про збереження цінностей, важливих для нього та його рідних.

18. Необхідно приділити достатньо уваги і турботи близьким та рідним хворого, для котрих помираючий пацієнт є джерелом великих страждань. Подбайте про атмосферу співчуття і підтримки, завдяки хорошій комунікації (інформування про стан пацієнта, симптоми і маніпуляції, що використовуються), забезпечте можливість близьким особам постійного перебування біля помираючого (напр., доставити додаткове крісло) і прощання з ним, подбайте про гідне поводження з тілом померлого, висловіть співчуття родині померлого, повідомте про можливість отримання психологічної та/або духовної допомоги в період втрати.