Встановлення факту смерті

1. Традиційні критерії встановлення факту смерті та причини можливих помилок:

1) зупинка кровообігу — відсутність пульсу на магістральних артеріях (сонні артерії) та серцевих тонів при аускультації впродовж ≥2 хв — труднощі при визначенні пульсу можуть бути викликані, між іншим, вираженим атеросклерозом дуги аорти та її відгалужень, наявність стентів у шийних артеріях; якщо визначення пульсу або аускультація серця проводяться занадто швидко, то обстежуючи пульс, можна не зауважити збережену діяльність серця у хворих з синдромом МАС;

2) зупинка дихання — дуже короткий час спостереження за диханням у випадку нерегулярного і сповільненого дихання на тлі ацидозу, отруєння ліками чи наркотиками, запалення, пухлин чи набряку мозку (увага: спастичні рухи м’язів шиї і грудної клітки можуть імітувати дихання навіть впродовж кільканадцяти хвилин після зупинки кровообігу, наслідком чого може бути запізнення з необхідною реанімацією);

3) широкі зіниці, які не реагують на світло — відсутність реакції зіниць на світло може бути наслідком травми райдужної оболонки, захворювань сітківки чи зорового нерву, або застосування ЛЗ, які розширюють зіниці; треба пам’ятати, що хворий може мати очний протез.

Симптоми 2 і 3 з’являються впродовж декількох хвилин після зупинки кровообігу. Смерть слід діагностувати лише після одночасного виявлення усіх вищевказаних симптомів.

2. Підтвердження факту смерті переохолодженої людини: смерть можна констатувати, якщо з’являються вірогідні ознаки смерті: охолодження, трупні плями, трупне задубіння, розкладання тіла. При виявленні переохолодженої людини з відсутньою серцевою діяльністю, слід розпочати реанімацію і продовжувати її з одночасним зігріванням тіла. Лише відсутність ефекту від реанімаційних заходів, після нормалізації температури тіла, дозволяє стверджувати факт смерті. За трупні плями можна помилково прийняти застійні плями, які виникають у хворих з тривалою застійною серцевою недостатністю (застійні плями зникають при натисканні на них).

3. Виконання ЕКГ або спостереження за кардіомонітором полегшують і підтверджують діагностику зупинки серцевої діяльності, за умови дотримання відповідних технічних умов: відповідного під’єднання електродів, правильного налаштування і перевірки запису в декількох відведеннях. Слід пам’ятати:

1) електрична діяльність серця може утримуватись без скоротливої діяльності впродовж кількох десятків хвилин після зупинки кровообігу;

2) померлий може мати імплантований стимулятор серця, який підтримує електричну активність.

4. Критерії смерті мозку: використовуються в у випадках, коли процес помирання триває довго і має чіткий дисоційований характер, що на практиці відноситься до хворих, які знаходяться на штучній вентиляції легень. Діагноз смерті мозку базується на визнанні необоротної втрати функції мозку і проводиться в два етапи.

Етап I включає:

1) підтвердження основної стовбурової арефлексії, тобто розширення зіниць і відсутність реакції зіниць на світло, а також відсутність кашльового і блювотного рефлексів;

2) аналіз попереднього перебігу лікування та проведення візуалізаційного дослідження (КТ або МРТ), що підтверджує важке ураження мозку;

3) визначення того, чи є ушкодження головного мозку переважною чи субтенторіальною, первинною чи вторинною причиною;

4) визначення того, чи пошкодження є незворотним і чи немає можливості ефективного терапевтичного втручання — слід виключити отруєння і вплив фармакологічних засобів (наркотиків, снодійних ЛЗ, заспокійливих, нейролептиків, міорелаксантів і та ін.), гіпотермії (темп. глибока ≤35 °C; темп. ≥35 °C, слід утримувати впродовж усього періоду діагностики смерті мозку і первинне спостереження [→нижче] можна розпочати через ≥24 год після його отримання), гіпотензія (середній артеріальний тиск <70 мм рт. ст.; під час виконання досліджень церебрального кровотоку він має бути ≥80 мм рт. ст., а під час спостереження за пацієнтом ≥70 мм рт.ст), метаболічні і ендокринні порушення (ацидоз з pH <7,2, гіпонатріємія <100 ммоль/л, гіпернатріємія >160 ммоль/л, гіпокаліємія <2,5 ммоль/л, гіпоглікемія <3,88 ммоль/л [70 мг/дл], гіперглікемія >16,66 ммоль/л [300 мг/дл]); ці аномалії слід виправити перед початком подальшого спостереження;

5) попереднє спостереження, яке з моменту стовбурової арефлексії в осіб >18 років триває ≥6 год при первинній і ≥12 год при вторинній черепно-мозковій травмі, однак, якщо інструментальне дослідження підтвердило зупинку мозкового кровообігу, первинне спостереження може бути завершено на момент отримання такого результату.

Етап II складається з 2-кратної оцінки, включаючи:

1) констатацію того, що хворий знаходиться в комі і знаходиться на штучній вентиляції легень;

2) виключення переохолодження, гіпотензії, метаболічних та ендокринних порушень, а також отруєння та вплив фармакологічних засобів →вище;

3) підтвердження стовбурової арефлексії — відсутність реакції зіниць на світло, рогівкового рефлексу, рухів очних яблук (спонтанних і з калорійною пробою), будь-яких рухових реакцій на больовий подразник в іннервації черепних нервів або мімічних реакцій на больові подразнення, що застосовуються в область спинномозкової іннервації, а також блювотного і кашльового рефлексів і око-церебральниих рефлексів;

4) підтвердження тривалого апное. Вищевказане оцінювання виконується з інтервалом часу, що в осіб >18 років становить ≥6 год при первинному та ≥24 год при вторинному ураженні головного мозку та ≥3 год, якщо виконуються електрофізіологічні дослідження (електроенцефалографія або мультимодальні викликані потенціали) або візуалізація мозкового кровотоку (транскраніальне доплерівське ультразвукове дослідження, церебральна ангіографія, ангіографія або перфузія за допомогою комп’ютерної томографії, перфузійної сцинтиграфії).

Стійке необоротне припинення мозкової діяльності (смерть мозку) одностайно констатують 2 лікарі-спеціалісти (з ІІ ступенем спеціалізації або званням спеціаліста), у т. ч. один у галузі анестезіології та інтенсивної терапії (або неонатолог у випадку новонароджених), який проводить подвійну оцінку (→вище), а другий — у неврології (або дитячій неврології) чи нейрохірургії, який має брати участь у другій оцінці (під час II етапу). При діагностичних труднощах (обумовлених обширними черепно-лицьовими ушкодженнями, інфратенторіальним ураженням головного мозку, наявністю атипових рефлексів, деякими отруйними речовинами або лікарськими засобами, а також важкими метаболічними та ендокринними розладами) зазначені вище лікарі діагностують смерть головного мозку, коли ≥1 додаткове інструментальне обстеження (інші, ніж дослідження викликаних потенціалів у разі ураження шийного відділу спинного мозку або первинного інфратенторіального ураження головного мозку) не показує жодної функції мозку.

Наказом Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження нормативно-правових документів з питань трансплантації» в ід 25 вересня 2000 № 226 була затверджена «Інструкція щодо констатації смерті людини на підставі смерті мозку». Згідно Інструкції щодо констатації смерті людини на підставі смерті мозку, смерть мозку — це повне та незворотне припинення всіх його функцій, які реєструються при серці, що працює, та примусовій вентиляції легенів. Смерть мозку прирівнюється до смерті людини. Рішучим для констатації смерті мозку є поєднання факту припинення функцій всього головного мозку з доказом незворотності цього припинення. Право на встановлення діагнозу смерті мозку дає наявність точної інформації щодо причин і механізмів цього стану. Діагноз смерті мозку може бути встановлений тільки на підставі клінічних критеріїв або на підставі клінічних критеріїв, доповнених підтверджувальними тестами, консиліумом лікарів, що має у складі анестезіолога з досвідом роботи у відділенні інтенсивної терапії не менше, ніж 5 років. Для проведення спеціальних досліджень до складу консиліуму входять інші фахівці з досвідом роботи за фахом не менше, ніж 5 років, у т. ч. й запрошені з інших закладів на консультативній основі. Затвердження складу консиліуму проводиться завідуючим відділення інтенсивної терапії, де перебуває хворий, а за його відсутності — відповідальним черговим лікарем закладу. До складу консиліуму не можуть входити фахівці, що беруть участь у взятті та трансплантації органів.

Основними документами, які складає консиліум, є:

1) Протокол встановлення смерті мозку, який підписується всіма лікарями, які брали участь у консиліумі;

2) Акт констатації смерті людини на підставі смерті мозку.

Важливим є положення, згідно якого відповідальність за діагноз смерті людини на підставі смерті мозку покладається на лікарів, які встановлюють смерть мозку, того лікарняного закладу, де помер хворий. Тобто, фахівці, запрошені з інших закладів на консультативній основі, відповідальність за діагноз смерті людини на підставі смерті мозку не несуть.