Мікобактеріози

Захворювання, що викликані атиповими (нетуберкульозними) мікобактеріями (НТМБ, англ. — NTM, MOTT; M.avium complex [MAC — M. avium i M. intracellulare], M. fortuitum complex, M. kansasii), широко поширеними у природі, особливо у ґрунті та водоймах. Інфекція атиповими мікобактеріями ймовірно не передається безпосередньо від людини до людини, ані з тварин на людину. Розвивається частіше у: ВІЛ-інфікованих, осіб, які перенесли ТБ; хворих на пневмоконіоз, муковісцидоз, бронхоектатичну хворобу або ХОЗЛ, та у хворих, які отримують лікування інгібіторами ФНП.

Клінічна картина: нагадує ТБ; зміни виникають найчастіше у легенях, лімфатичних вузлах та шкірі, інколи спостерігається поліорганне ураження. Симптоми легеневого мікобактеріозу: переважно хронічний продуктивний кашель і слабкість, рідше гарячка і пітливість. У хворих без суттєвих порушень імунорезистентності легеневий мікобактеріоз може розвиватись: із наявністю на КТВР численних дрібних вузликів і бронхоектазів переважно в середній і язичковій частці, або із клінічними симптомами та змінами у візуалізаційних методах обстеження, як при АА (спричинений зазвичай інфікуванням МАС). Хвороба у формі єдиного вузлика або кількох вузликів перебігає безсимптомно.

Діагностика:

1) клінічні критерії:

а) симптоми з боку органів дихання, зміни (інфільтрати з розпадом, вузлики, пухлиноподібні утвори) на РГ грудної клітки або мультифокальні бронхоектази з багатьма дрібними вузликами на КТВР);

б) виключення інших захворювань;

2) мікробіологічні критерії:

а) позитивні результати посівів ≥2 окремо забраних проб мокротиння;

б) позитивний результат посіву чи бронхо-альвеолярного змиву;

в) позитивний результат гістологічного дослідження біоптату + позитивний результат культурального дослідження біоптату легень або позитивний результат посіву ≥1 проби мокротиння або бронхіальних змивів. Повинні бути наявними обидва клінічні критерії і 1 бактеріологічний критерій.

Повинні бути наявними обидва клінічні критерії і 1 бактеріологічний критерій. В осіб із підозрою на легеневий мікобактеріоз, у яких посіви харкотиння для виявлення мікобактерій є постійно негативними, рекомендується провести посіви БАЛ з місць, визначених на основі КТ.

Лікування: постановка діагнозу легеневого мікобактеріозу на основі вищевказаних критеріїв не означає, що лікування у кожному випадку є необхідним. Рішення щодо лікування залежить від тяжкості мікобактеріозу, ризику прогресування змін, коморбідності та мети лікування (вилікування чи зменшення вираженості симптомів).  Іноді рішення про те, чи розпочинати лікування, приймається лише після тривалого спостереження за хворим (симптоми, радіологічні зміни і результати посівів). Антибіотикотерапія:

1) МАС → кларитроміцин або азитроміцин у комбінації з EMB або RMP; при тяжкій формі додатково аміноглікозид парентерально, амікацин або SM (допускається застосування амікацину в небулізації) протягом 3-х міс.;

2) М. kansasii → INH з RMP і EMB або RMP з EMB та макролідом (кларитроміцин, азитроміцин);

3) M. xenopi → RMP з EMB, макролідом (кларитроміцин чи азитроміцин) і фторхінолоном (ципрофлоксацином чи моксифлоксацином) або INH; при тяжкій формі можл. додатково аміноглікозид;

4) M. malmoense → RMP з EMB і макролідом (кларитроміцин або азитроміцин); в тяжких випадках тактика є подібною, як при тяжкій формі мікобактеріозу, спричиненого MAC або M. xenopi;

5) М. abscessus → початкова фаза – протягом ≥4-х тиж. в/в амікацин з тигецикліном і можл. іміпенемом, а також п/о кларитроміцин чи азитроміцин (не застосовуйте у разі конститутивної резистентності до макролідів); фаза продовження — інгаляційно і/або п/о амікацин (за відсутності резистентності) і азитроміцин п/о або кларитроміцин (якщо не виявлено конститутивної резистентності) та 1–3 з наступних антибіотиків (2–4 у випадку конститутивної резистентності до макролідів), підібраних відповідно до чутливості до ЛЗ: клофазимін, лінезолід, міноциклін або доксициклін, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, котримоксазол.

Тривалість курсу лікування ≥12 міс. від моменту отримання негативного результату посіву;  

У хворих, які не відкашлюють харкотиння, можна через 6 і 12 міс. лікування провести посіви бронхіального лаважу. Якщо неможливо встановити, коли хворий перестав виділяти МБТ, тоді лікування повинно тривати 18 міс. Коментар: більшість ЛЗ під час лікування мікобактеріозів застосовують поза зареєстрованими показаннями (off-label), тому перед тим, як почати лікування необхідно, щоб хворий дав свідому згоду на визначену фармакотерапію.

У стійких до лікування випадках зі злокалізованими змінами у легенях зважте хірургічне лікування. Видалення одинарного вузла в легені, спричиненого НТМБ, цілком достатньо, у такому випадку не потрібно проводити фармиакотерапію.