Мікобактеріози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Захворювання, що викликані атиповими (нетуберкульозними) мікобактеріями (НТМБ [NTM], MOTT; M. avium complex [MAC — M. avium i M. intracellulare], M. fortuitum complex, M. kansasii), широко поширеними у природі, особливо у ґрунті та водоймах. Інфекція, спричинена НТМБ, ймовірно не передається безпосередньо від людини до людини, ані від тварини до людини. Розвивається частіше у: ВІЛ-інфікованих, осіб, які перенесли ТБ; хворих на пневмоконіоз, муковісцидоз, бронхоектатичну хворобу або ХОЗЛ, та у хворих, які отримують лікування інгібіторами ФНП.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Нагадує ТБ; зміни виникають найчастіше у легенях, лімфатичних вузлах та шкірі, інколи спостерігається поліорганне ураження. Симптоми легеневого мікобактеріозу: переважно хронічний продуктивний кашель і слабкість, рідше гарячка і пітливість (у хворих із протяжними ураженнями — іноді кахексія). У хворих без суттєвих імунних порушень може перебігати: з наявністю на КТВР численних дрібних вузликів і бронхоектазів переважно в середній частці та язичковому сегменті, або з клінічними симптомами та змінами у візуалізаційних методах дослідження, як при гіперсенситивному пневмоніті (зазвичай спричинений МАС). Хвороба у формі єдиного вузлика або кількох вузликів перебігає безсимптомно.

ДІАГНОСТИКАвгору

1) клінічні критерії:

а) нові або виражені симптоми з боку органів дихання, зміни (інфільтрати з розпадом, вузлики, пухлиноподібні утвори) на РГ грудної клітки або мультифокальні бронхоектази з багатьма дрібними вузликами на КТВР);

б) виключення інших захворювань;

2) мікробіологічні критерії:

а) позитивні результати посівів ≥2 окремо забраних проб мокротиння;

б) позитивний результат посіву чи бронхо-альвеолярного змиву;

в) позитивний результат гістологічного дослідження біоптату + позитивний результат культурального дослідження біоптату легень або позитивний результат посіву ≥1 проби мокротиння або бронхіальних змивів. Повинні бути наявними обидва клінічні критерії і 1 бактеріологічний критерій.

В осіб із підозрою на легеневий мікобактеріоз, у яких посіви харкотиння для виявлення мікобактерій є постійно негативними, рекомендується провести посіви БАЛ з місць, визначених на основі КТ.

ЛІКУВАННЯвгору

Діагноз легеневого мікобактеріозу не обов’язково означає, що лікування потрібне в кожному випадку. Рішення про лікування залежить від клінічного стану, виду мікобактерій, ризику прогресування уражень, співіснування інших захворювань та мети лікування (вилікування або зменшення симптомів). Іноді рішення про початок лікування приймають лише після тривалого спостереження за пацієнтом (симптоми, радіологічні зміни та результати посівів). Перед початком лікування обговоріть з хворим побічні ефекти ЛЗ, невизначеність щодо їх ефективності та можливість рецидивів мікобактеріозу. Пацієнти з фіброзно-кавернозною формою захворювання, з імуносупресією та (зазвичай) хворі з мікобактеріозом, спричиненим М. kansasii., потребують негайного лікування. NTM стійкі до багатьох протитуберкульозних ЛЗ, а результати тестів на чутливість до ЛЗ не завжди збігаються з результатами лікування. З цієї причини лікування мікобактеріозів слід проводити відповідно до рекомендацій, а чутливість окремих NTM досліджувати лише до обраних ЛЗ (у випадку M. kansasii до RMP, а у випадку MAC до кларитроміцину і амікацину).

Антибіотикотерапія:

1) МАС → азитроміцин (250–500 мг 1 × на день) або кларитроміцин (500 мг 1 × на день) у комбінації з EMB або RMP; при тяжкій формі додатково аміноглікозид парентерально — амікацин або SM (10–15 мг/кг/добу щоденно або 15–25 мг/кг 3 × на тиж, з моніторингом концентрації ЛЗ в крові);

2) М. kansasii → INH з RMP і EMB або RMP з EMB та макролідом (кларитроміцин, азитроміцин); хворі з невеликими вузликово-бронхоектатичними змінами можуть приймати ЛЗ лише 3 × на тиж. (EMB 25 мг/кг 1 × на день, RMP 600 мг 1 × на день і азитроміцин 500 мг 1 × на день або кларитроміцин 500 мг 2 × на день);

3) M. xenopi → RMP з EMB, макролідом (азитроміцин чи кларитроміцин) і/або фторхінолоном (напр., моксифлоксацином); при тяжкій формі можл., додатково аміноглікозид;

4) M. malmoense → RMP з EMB і макролідом (азитроміцин або кларитроміцин); в тяжких випадках тактика є подібною, як при тяжкій формі мікобактеріозу, спричиненого MAC або M. xenopi.

Тривалість курсу лікування зазвичай ≥12 міс. від моменту отримання негативного результату посіву. Якщо неможливо встановити, коли хворий перестав виділяти МБТ, тоді лікування повинно тривати 18 міс. Примітка: більшість ЛЗ під час лікування мікобактеріозів застосовують поза зареєстрованими показаннями (off-label), тому перед тим, як почати лікування, необхідно, щоб хворий дав свідому згоду на визначену фармакотерапію.

У стійких до лікування випадках з локалізованими ураженнями у легенях зважте хірургічне лікування. Видалення одинарного вузла в легені, спричиненого НТМБ, цілком достатньо, у такому випадку не потрібно проводити фармакотерапію.