Паралітична кишкова непрохідність

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Паралітична кишкова непрохідність — це гальмування перистальтичних рухів кишківника в результаті рефлекторної реакції вегетативної нервової системи (рефлекторна паралітична непрохідність) або в ході порушення обміну речовин.

1. Причини рефлекторної паралітичної непрохідності:

1) перитоніт:

а) гострий апендицит;

б) перфорація пептичної виразки;

в) аднексит;

г) захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози (включаючи гострий панкреатит);

д) інші перфорації ШКТ (травми, запальні хвороби);

е) ішемія кишківника (некроз кишківника внаслідок гострої або хронічної ішемії кишківника);

2) ниркова або жовчна коліка;

3) ретроперитонеальна гематома або кровотеча в черевинну порожнину (розрив аневризми аорти, розрив селезінки, перелом хребців, пошкодження внутрішньочеревних судин);

4) ЛЗ (опіоїди, антихолінергічні засоби);

5) хвороби органів грудної клітки — інфаркт міокарда, нижньодольова пневмонія, плеврит.

2. Метаболічні причини паралітичної непрохідності:

1) кетоацидоз (при цукровому діабеті або отруєнні етанолом);

2) термінальна стадія ниркової недостатності;

3) гіпо- або гіперкаліємія;

4) напад гострої печінкової порфірії.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Суб’єктивні симптоми: характерна тріада симптомів непрохідності ШКТ →вище; біль сильний та постійний, а його проекція може відповідати локалізації причини →рис. 4.28-1.

B27.027_4833.

2. Об’єктивні симптоми:

1) виявлені при огляді: пацієнт прагне прийняти лежаче положення зі злегка підігнутими нижніми кінцівками, може спостерігатися здуття живота і/або петехії на шкірі в поперековій ділянці (симптом Грея Тернера) або навколо пупка (симптом Куллена; зустрічаються рідко і вказують на гострий панкреатит);

2) виявлені аускультацією: перистальтика не вислуховується (тиша у черевній порожнині);

3) виявлені при пальпації: болючість, симптоми перитоніту — м’язовий захист (посилений тонус м’язів живота, який підсилюється при незначному натискуванні), біль під час кашлю, симптом Щоткіна-Блюмберга (сильний, раптовий біль, що індукується припиненням натискування рукою на передню черевну стінку);

4) виявлені під час перкусії: відсутність печінкової тупості (вказує на наявність повітря в черевній порожнині);

5) можуть виникнути симптоми гіповолемії — блідість і охолодження шкіри, пришвидшення пульсу >100/хв, слабкість, ортостатична гіпотензія або зниження артеріального тиску в положенні лежачи.

Може бути корисним ректальне дослідження: виявляється пальпаторна болючість за наявності патологій (в т. ч. запалення), локалізованих у малому тазі.

ДІАГНОСТИКАвгору

Важливо своєчасно виявити причину, що вимагає хірургічного лікування, і оптимально підготувати пацієнта до операції (лікування гіповолемії, електролітних порушень, порушень згортання крові або септичного шоку, якщо такі спостерігаються). Для встановлення діагнозу часто достатньо добре зібраного анамнезу (включаючи питання про наявні скарги, їх перебіг, фактори, що їх посилюють і полегшують, епізоди подібних симптомів у минулому та обставини їх зникнення, перенесені захворювання та операції) та фізикального огляду, а допоміжні дослідження надають інформацію, необхідну для можливої ​​підготовки пацієнта до операції та планування хірургічного доступу.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові — при перитоніті зазвичай лейкоцитоз зі збільшенням частки нейтрофілів, а з часом — підвищення гематокриту і збільшення кількості еритроцитів внаслідок прогресуючого зневоднення;

2) біохімічний аналіз крові — з метою встановлення причини (→вище) визначте в сироватці активність ферментів підшлункової залози та концентрацію СРБ, прокальцитоніну, глюкози, креатиніну, калію, магнію; виконайте також газометрію артеріальної крові.

2. Візуалізаційні дослідження:

1) УЗД черевної порожнини може виявити вільну рідину у черевній порожнині, конкременти у жовчних шляхах і сечовій системі та зміни у жовчному міхурі і підшлунковій залозі, аневризму аорти, позаматкову вагітність. Зазвичай видно кишкові петлі з лінивою перистальтикою або без неї.

2) оглядова РГ черевної порожнини, у положенні лежачи на спині та/або стоячи (а коли пацієнт не може в ньому перебувати — у положенні лежачи на лівому боці, із горизонтальним напрямком пучка рентгенівських променів) показує генералізоване роздуття ШКТ, з рівнями рідини →рис. 4.28-2 (при невеликій кількості кишкових газів можуть бути непомітними; наявність вільного повітря у черевній порожнині є достовірним симптомом перфорації ШКТ →рис. 4.28-3;

3) КТ органів черевної порожнини особливо корисна для діагностики перфорації ШКТ (та встановлення її причини), абсцесів, пухлин, внутрішньочеревних гематом і кровотеч, запальних інфільтратів у стінці ШКТ та ішемії кишківника.

3. Експлоративна лапароскопія: виконується виключно в тих випадках, коли, незважаючи на візуалізаційні дослідження, діагноз не встановлений, або коли є підозра, що причина паралітичної непрохідності — захворювання, яке можна вилікувати цим методом (напр., перитоніт через перфорацію ШКТ).

4. Експлоративна лапаротомія: виконується, коли непрохідність викликана перитонітом і стан хворого не дозволяє відкладати хірургічне втручання або проводити експлоративну лапароскопію.

B27.027_3061.

B27.027_3645.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування залежить від причини. У разі метаболічної причини полягає в лікуванні основного захворювання; непрохідність, спричинена нирковою або жовчною колькою, усувається після того, як колька зникає. Лікування паралітичної непрохідності, спричиненої перитонітом, залежить від її етіології — воно може бути консервативним (напр., при ідіопатичному бактеріальному перитоніті) або хірургічним (ендоваскулярні втручання, черезшкірне дренування, операція з лапароскопічного або відкритого доступу).

При відсутності показань до термінового хірургічного втручання, необхідно попередньо відкоригувати порушення глікемії, електролітів, кислотно-лужного балансу, системи згортання крові і почати антибіотикотерапію.