Механічна кишкова непрохідність

ВИЗНАЧЕННЯ І ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Механічна непрохідність (ileus mechanicus) — це відсутність пасажу кишкового вмісту внаслідок закриття просвіту кишки через перешкоду або тиск ззовні (обтураційна непрохідність), чи оклюзії просвіту кишки в поєднанні з компресією брижових судин (странгуляційна непрохідність).

Обтураційна кишкова непрохідність (ileus e obturatione) найчастіше спричинена новоутворенням товстого кишківника, рідше — жовчним конкрементом, що виходить у травний тракт через холецисто-дуоденальну норицю, чужорідне тіло, новоутворення тонкого кишківника або паразити. Причиною також може бути неопластичний інфільтрат за межами ШКТ (з репродуктивної системи) або компресія в одному місці спайкою в очеревинній порожнині. Калові маси також можуть утруднювати пасаж по кишковому тракті та інколи спричиняти симптоми, що нагадують механічну непрохідність (копростаз). Механічна перешкода заважає проходженню травного вмісту, але також пов’язана із зупинкою всмоктування води та накопиченням значної кількості рідини в просвіті кишки, що, в поєднанні зі зниженням апетиту, нудотою та блюванням внаслідок затримки вмісту в травному тракті, призводить до зменшення кількості позаклітинної рідини і, зазвичай, протягом кільканадцяти годин призводить до значної гіповолемії.

Странгуляційна кишкова непрохідність (ileus e strangulatione) може бути спричинена защемленням грижі у своїх воротах спайками очеревини або перекрутом брижі. Зазвичай розвивається у тонкому кишківнику або екстраперитонеальному відділі товстого кишківника (тобто сигмоподібній або сліпій кишці). Суть странгуляції полягає в поєднанні механізму закупорки просвіту кишківника з компресією судин, що відповідають за кровопостачання даного сегменту ШКТ. Проксимально до місця странгуляції діє той самий патомеханізм, що і при обтураційній непрохідності, а в межах ішемізованої кишкової петлі виникає некроз із транслокацією бактерій в очеревинну порожнину, звідки вони можуть потрапляти в кров через лімфатичні судини і викликати сепсис. Ризик некрозу кишкової стінки стосується також інвагінації (рідко у дорослих), тобто ситуації, коли фрагмент кишки телескопічно потрапляє в просвіт дистального відділу кишки, що викликає як механічну перешкоду, так і компресію судин (необхідне термінове хірургічне лікування).

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

1. Суб’єктивні симптоми: характерна тріада симптомів непрохідності ШКТ →вище; біль посилюється і слабшає хвилеподібно, з часом може стати постійним.

2. Об’єктивні симптоми:

1) спостерігаються при огляді — найчастішим симптомом є здуття живота, у худорлявих хворих через шкірні покриви можна помітити перистальтичні рухи кишківника в періоди посилення болю; слід звернути увагу на наявність рубців і гриж на шкірних покривах живота і в пахових ділянках;

2) виявлені під час аускультації — високі перистальтичні шуми з металічним відтінком, які особливо вислуховуються під час посилення болю, з часом можуть слабшати і подовжуватися перерви між ними;

3) виявлені під час перкусії — зазвичай тимпаніт;

4) виявлені під час пальпації — зазвичай пальпаторна болючість; іноді пальпується пухлина; перитонеальні симптоми виникають пізно і є показанням до термінової операції.

При ректальному пальцевому дослідженні можна виявити пухлину відхідника або прямої кишки, чи калові маси.

ДІАГНОСТИКАвгору

Для встановлення первинного діагнозу, що дозволяє прийняти рішення про хірургічне втручання, найчастіше достатньо зібрати анамнез та провести фізикальний огляд. Найважливішим є якнайшвидше встановлення показань до операції у випадку странгуляційної кишкової непрохідності та ішемії кишківника.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз периферичної крові — наростаючий пропорційно до ступеня зневоднення гематокрит і збільшення кількості еритроцитів; у випадку некрозу кишківника — раптове підвищення кількості лейкоцитів;

2) біохімічний аналіз крові — визначте рівень натрію і калію, С-реактивного білка, креатиніну і газовий склад артеріальної крові, оскільки наслідком непрохідності можуть бути водно-електролітні порушення, ниркова недостатність та ацидоз (при високій непрохідності, у зв’язку з блюванням може виникнути алкалоз). Підвищення концентрації лактату та зниження рН можуть супроводжувати некроз кишківника. Перед операцією також необхідно визначити АЧТЧ і МНВ, глікемію і групу крові.

2. Візуалізаційнi дослідження:

1) УЗД черевної порожнини є основним дослідженням — воно дозволяє візуалізувати перистальтику кишківника і можливу наявність рідини. Відсутність перистальтики або наявність маятникоподібної перистальтики та розширених кишкових петель є аргументом на користь хірургічного лікування;

2) оглядова РГ черевної порожнини в позиції стоячи чи лежачи на боці (у тяжко хворих) за допомогою рентгенівських променів, спрямованих горизонтально, може виявляти рівні рідини в роздутих петлях кишківника (→рис. 4.28-2) — сповільнення проходження кишкового вмісту спричиняє розділення рідкої фракції від газоподібної. При непрохідності на рівні тонкої кишки в одній і тій же кишковій петлі зазвичай видно чаші Клойбера різної висоти та поперечні складки Керкрінга в роздутих петлях. Характерним є зображення перекруту сигмовидної кишки — з роздутою великою петлею кишки і рівнем рідини.

3) КТ черевної порожнини — виконується для визначення причини та рівня непрохідності та планування хірургічного лікування, а введення контрастної речовини в/в дозволяє оцінити кровопостачання кишківника.

3. Ендоскопічне дослідження товстого кишківника: може візуалізувати рівень непрохідності, а якщо непрохідність неповна, інколи вдається ввести ендоскоп вище місця непрохідності і провести декомпресію кишківника або спробувати стентувати звужену частину кишки, що повинно полегшити підготовку хворого до остаточної хірургічної операції. У разі перекруту сигмовидної кишки можна спробувати провести деротацію перекруту і таким чином уникнути термінової операції.

ЛІКУВАННЯвгору

Основою є хірургічне лікування. Підготовка пацієнта до операції полягає в компенсації порушення обміну речовин і волемії, а також відсмоктуванні шлункового вмісту. Як правило, перед операцією вводять антибіотики, активні проти кишкових бактерій (вони, зазвичай, є етіологічним фактором у разі інфікування місця хірургічного втручання).