Рак шлунка

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Приблизно 95 % випадків становить аденокарцинома. З точки зору анатомічної локалізації розрізняють рак кардіальної частини шлунка (відповідно до класифікації раків стравохідно-шлункового з’єднання за Siewert рак кардіального відділу діагностують, якщо епіцентр пухлини знаходиться в межах від 1 см вище і до 2 см нижче верхньої межі шлункових складок; найчастіше виникає на фоні багаторічного гастроезофагеального рефлюксу) і рак субкардіального відділу, а за гістопатологічною картиною (класифікація за Laurén) — кишкову та дифузну форми аденокарциноми. Найчастіше зустрічається кишкова форма раку субкардіального відділу, яка розвивається на фоні хронічного атрофічного H. pylori-асоційованого гастриту. Дифузний рак характеризується агресивним перебігом та дифузним поширенням неопластичних клітин у стінці шлунка (найчастіше в тілі шлунка); нерідко розвивається у молодих осіб на фоні генетично-детермінованих синдромів, таких як спадковий дифузний рак шлунка.

Ранній рак шлунка — це новоутворення, яке не інфільтрує поза підслизовий прошарок стінки шлунка, незалежно від наявності метастазів у лімфатичні вузли (при ранньому раку дуже рідко).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. «Класичні» клінічні симптоми раку шлунка (типові для запущеного раку): зменшення/втрата апетиту, втрата маси тіла та гіпотрофія, відчуття раннього насичення (особливо в разі дифузного раку), блювання, дисфагія/одинофагія (особливо при раку кардії), постійний біль в епігастрії, симптоми кровотечі у просвіт ШКТ (дьогтеподібний кал, слабкість), інколи пухлина, що пальпується в епігастрії, і збільшений лівий надключичний лімфатичний вузол (метастаз Вірхова).

2. Симптоми раннього раку: за винятком ситуації, коли супроводжується виразкуванням, здебільшого безсимптомний, однак може спостерігатись відчуття дискомфорту в епігастрії, метеоризм, нудота, відрижка. У формі виразки найчастіше викликає біль в епігастрії; рідко спостерігаються симптоми кровотечі в просвіт ШКТ.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія: створює можливість виявити рак на усіх етапах його запущеності, а також передракові стани, такі як обширний атрофічний гастрит, кишкова метаплазія чи дисплазія. При ранньому раку зміни іноді важко зауважити — особливо плоскі, що імітують запалення слизової оболонки (зміни кольору, структури поверхні та судинного малюнка), іноді мають форму незначної опуклості, ерозії або малої виразки (можуть допомогти хромоендоскопічні методи або ендоскопія з візуалізацією пов’язаних кольорів та ендоскопія зі збільшенням). Запущений рак — це зазвичай обширна виразка або екзофітна пухлина з ділянками розпаду. Дифузний рак може нагадувати запальні зміни; на запущеній стадії часто спостерігаються набряклі та гіперемовані складки слизової оболонки та ригідність стінок шлунка (т. зв. linitis plastica).

2. Морфологічне дослідження: аденокарцинома становить 95 % випадків. У певних ситуаціях проводяться додаткові дослідження для визначення експресії: рецептора людського епідермального фактора росту типу 2 (HER2), ліганду рецептора запрограмованої клітинної смерті 1 (PD-L1) і білків, які беруть участь у відновленні неправильно сполучених нуклеотидів ДНК (MMR) та білкa клаудин 18.2 (CLDN18.2).

3. Візуалізаційні дослідження: УЗД, ендосонографія, КТ — для оцінки протяжності та глибини місцевої пухлинної інфільтрації перед операцією та виявлення метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (в основному ендосонографія) та віддалених метастазів.

4. Лабораторні дослідження: при раку шлунка не мають діагностичного значення. Залізодефіцитна анемія зазвичай є пізнім симптомом, що супроводжує запущену форму раку.

Діагностичні критерії

Діагноз ставиться на основі гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка, забір яких проведено під час ендоскопії. Рекомендується здійснити забір численних (≥6) біоптатів із виразок, особливо з їх краю. Якщо ендоскопічна картина є очевидною, а результат гістологічного дослідження негативний, зважте доцільність повторного дослідження.

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОГНОЗвгору

1. Ранній рак шлунка: передусім слід зважити доцільність ендоскопічного лікування (також є показаним при дисплазії, особливо високого ступеня) — підслизова дисекція (метод першої лінії: більший відсоток резекції R0, можливість видалити вогнище повністю, незалежно від його розміру) або ендоскопічна мукозектомія, якщо пухлина відповідає визначеним критеріям мінімального ризику метастазування. У решті випадків зазвичай необхідна резекція шлунка (часткова або тотальна). Після ендоскопічного лікування раннього раку або дисплазії шлунка застосуйте ерадикаційне лікування інфекції, викликаної H. pylori (якщо її виявлено), оскільки ефективна ерадикація знижує ризик розвитку метахронного раку на 50 %.

2. Рак на запущеній стадії: лише оперативне лікування дає шанс на одужання — тотальна або субтотальна гастректомія з видаленням якомога більшої кількості лімфатичних вузлів — групи D1 (перигастральних) і D2 (в локалізації черевного стовбуру та його відгалужень). Хірургічне лікування найчастіше вимагає комбінації з періопераційною хіміотерапією чи ад’ювантною радіохіміотерапією. При нерезектабельному раку використовується паліативна хіміотерапія, яку можна поєднувати з лікуванням трастузумабом (у випадку пухлин із суперекспресією HER2), імунотерапією ніволумабом (у випадках значущої експресії PD-L1 у новоутворенні) або при лікуванні золбетуксимабом (при пухлинах з надмірною експресією CLDN18.2). Слід розглянути доцільність застосування променевої терапії в якості паліативного лікування у разі відсутності можливості проведення резекції шлунка та якщо хвороба протікає зі значущою кровотечею з пухлини або стенозом кардіального чи пілоричного відділу; крім цього проводяться обхідні операції та використовуються ендоскопічні методи (стенти, аргон-плазмова абляція, гастростомія). Рання ініціація мультидисциплінарного підтримуючого лікування (включаючи нутритивну та психологічну підтримку) поліпшує якість життя та подовжує виживаність.

3. Контроль після хірургічного лікування: при ранньому раку, особливо після ендоскопічного лікування, необхідне проведення контрольної гастроскопії з виконанням біопсії та ендосонографії. Пацієнтам після гастректомії може знадобитися поповнення вітаміну B12 (парентерально) та/або застосування препаратів заліза.