Рак шлунка

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Приблизно 95 % випадків становить аденокарцинома. З точки зору анатомічної локалізації розрізняють рак кардіальної частини шлунка (відповідно до класифікації  раків стравохідно-шлункового з'єднання за Siewert рак кардіального відділу діагностують, якщо епіцентр пухлини знаходиться в межах від 1 см вище і до 2 см нижче верхньої межі шлункових складок) і рак субкардіального відділу, а за гістопатологічною картиною (класифікація за Laurén) — кишкову та дифузну форми аденокарциноми. Найчастіше зустрічається кишкова форма раку субкардіального відділу, яка розвивається на фоні хронічного атрофічного H. pylori-асоційованого гастриту. Рак стравохідно-шлункового з'єднання, зокрема кардіального відділу, найчастіше виникає на фоні гастроезофагеального рефлюксу з багаторічним перебігом. Дифузний рак характеризується агресивним перебігом та дифузним поширенням неопластичних клітин у стінці шлунка (найчастіше в тілі шлунка); часто розвивається у молодих осіб на фоні генетично-детермінованих синдромів, таких як спадковий дифузний рак шлунка.

Ранній рак шлунка — це новоутворення, яке не інфільтрує поза підслизовий прошарок стінки шлунка, незалежно від наявності метастазів у лімфатичні вузли (при ранньому раку дуже рідко).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГ

1. «Класичні» клінічні симптоми раку шлунка (типові для запущеного раку): зменшення/втрата апетиту, зменшення маси тіла та гіпотрофія, відчуття раннього насичення (особливо в разі дифузного раку), блювання, дисфагія/одинофагія, постійний біль в епігастрії, кровотеча у просвіт ШКТ, інколи пухлина, що пальпується в епігастрії, іноді пальпується збільшений лімфатичний вузол у лівій надключичній ділянці (метастаз Вірхова).

2. Симптоми раннього раку: зазвичай безсимптомний, однак може спостерігатись відчуття дискомфорту в епігастрії, метеоризм,  нудота, відрижка.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія: створює можливість виявити рак на усіх етапах його запущеності, а також передракові стани, такі як обширний атрофічний гастрит, кишкова метаплазія чи дисплазія. При ранньому раку зміни іноді важко зауважити — вони плоскі, іноді мають форму ерозії або малої виразки (можуть допомогти хромоендоскопічні методи або ендоскопія зі збільшенням). При запущеному раку — зазвичай обширна виразка або екзофітна пухлина з ділянками розпаду. Дифузний рак може нагадувати запальні зміни; на запущеній стадії часто спостерігаються набряклі та гіперемовані складки слизової оболонки та ригідність стінок шлунка (т. зв. linitis plastica).

2. Візуалізаційні дослідження: УЗД, ендосонографія, КТ — для оцінки обширності та глибини місцевої пухлинної інфільтрації перед операцією та виявлення метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (в основному ендосонографія) та віддалених метастазів.

3. Морфологічне дослідження: аденокарцинома — 95 % випадків.

Діагностичні критерії

Діагноз ставиться на основі гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка, забір яких проведено під час ендоскопії. Рекомендується здійснити забір численних (≥6) біоптатів із виразок, особливо з їх краю (ранній рак часто нагадує пептичну виразку). Якщо ендоскопічна картина є очевидною, а результат гістологічного дослідження негативний, зважте доцільність повторного дослідження.

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОГНОЗ

1. Ранній рак шлунка: передусім слід зважити доцільність ендоскопічного лікування – мукозектомії або субмукозної диссекції (також є показаним при дисплазії, особливо високого ступеня). Критерії, які найчастіше застосовуються: рання аденокарцинома шлунка, обмежена до слизової оболонки (T1a), високо диференційована (G1), розміром <20 мм і без наявності виразки на поверхні. У решті випадків зазвичай необхідна резекція шлунка (часткова або тотальна).  

2. Рак на запущеній стадії: лише оперативне лікування дає шанс на одужання — тотальна або субтотальна гастректомія з видаленням якомога більшої кількості лімфатичних вузлів — групи D1 (перигастральних) і D2 (навколо відгалужень черевного стовбуру). У кожного хворого слід зважити можливість періопераційної хіміотерапії чи ад'ювантної радіохіміотерапії. У частини хворих із гранично нерезектабельною пухлиною системне лікування уможливлює проведення радикального оперативного втручання; у хворих із неоперабельним раком хіміотерапія може подовжити виживаність. При раку шлунка з надекспресією HER2 використовується трастузумаб. Слід розглянути доцільність застосування променевої терапії в якості паліативного лікування у разі відсутності можливості проведення резекції шлунка та якщо хвороба протікає зі значущою кровотечею з пухлини або стенозом кардіального чи пілоричного відділу; крім цього проводяться обхідні операції та використовуються ендоскопічні методи (стенти, відновлення прохідності за допомогою аргон-плазмової абляції, гастростомія).

3. Післяопераційний контроль: при ранньому раку, особливо після мукозектомії, необхідне контрольне ендоскопічне дослідження з виконанням біопсії. Однозначно не визначено, чи таким чином слід контролювати хворих після тотальної гастректомії.