Порушення гемостазу при захворюваннях печінки

ВИЗНАЧЕННЯ ТA ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

При захворюваннях печінки співіснують порушення гемостазу як про-, так і антитромботичного характеру, тому гемостаз при компенсованому цирозі зазвичай збалансований. Декомпенсація цирозу або гостра печінкова недостатність при хронічному захворюванні печінки (ХЗП) призводить до втрати цього балансу, що може бути причиною як кровотечі, так і тромботичних ускладнень (також обидвох одночасно). Прогресуюча втрата паренхіми печінки пов'язана зі зниженням вмісту в плазмі всіх факторів згортання крові, за винятком: фібриногену, vWF (виробляється в ендотеліальних клітинах та мегакаріоцитах) та фактора VIII (також виробляється в ендотеліальних клітинах), активність яких може навіть зростати. Концентрація фібриногену знижується лише при запущеному цирозі (→розд. 7.12). Часто спострігається тромбоцитопенія, яка є результатом гіперспленізму та зниження вироблення печінкового тромбопоетину, а також можл. зловживання алкоголем або інфекції HCV. Також можуть виникати, між іншими, дисфібриногенемія, дисфункція тромбоцитів та, можливо, гіперфібриноліз. Анемія, яка часто присутня при цирозі, також сприяє порушенню первинного гемостазу. При компенсованому цирозі тромбоцитопенія та тромбоцитопатія компенсуються підвищеною активністю vWF, тоді як знижена активність факторів згортання крові компенсується зниженою активністю природних антикоагулянтів. Підвищена активність vWF та ф. VIII, а також знижена активність ADAMTS13, антитромбіну, протеїну С та протеїну S сприяють підвищеному ризику тромбозу. Часто спостерігається у пацієнтів з декомпенсованим цирозом схильність до кровотеч, яка також може бути викликана супутніми механізмами: портальною гіпертензією, бактеріальними інфекціями та нирковою недостатністю. Рівновага також може бути схилена в бік тромбозу через наявність типових факторів ризику тромбоемболії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТA ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

При гострій печінковій недостатності зазвичай немає підвищеної схильності до кровотеч, якщо захворювання не є фульмінантним. При цирозі печінки легке порушення згортання крові зазвичай не має клінічних наслідків. Спонтанна кровотеча при цирозі може бути наслідком порушення гемостазу (кровоточивість з ран та слизових оболонок внаслідок геморагічного діатезу, а також кровотеча, спричинена прискореним внутрішньосудинним згортанням крові та фібринолізом), але найчастіше не пов’язана з гемостазом — це результат портальної гіпертензії. Існує підвищений ризик тромбозу глибоких вен (у нижніх кінцівках, ворітній вені), а також може виникнути артеріальний тромбоз (інсульт, інфаркт).

ДІАГНОСТИКАвгору

Результати традиційних лабораторних досліджень (протромбіновий час [ПЧ], активований частковий тромбопластиновий час [АЧТЧ] та кількість тромбоцитів) неадекватно відображають складних порушень гемостазу при цирозі печінки. Можлива кореляція між результатами цих досліджень та ризиком кровотечі може бути зумовлена ​​тяжкістю захворювання печінки або розвитком портальної гіпертензії, а не безпосередньо фактичними порушеннями згортання крові. Діагноз ставиться на основі опитування та результатів лабораторних досліджень. Виявляється, між іншими, подовжений ПЧ (один з найчутливіших показників дисфункції гепатоцитів, що передує іншим ознакам циротичної декомпенсації), в нормі або подовжений АЧТЧ, часто тромбоцитопенія, часто підвищений рівень фібриногену (одночасно з втратою паренхіми печінки розвивається гіпофібриногенемія або гіподисфібриногенемія), подовжений час оклюзії PFA, знижена активність ф. V та ф. VII при нормальній або підвищеній активності ф. VIII, підвищена активність vWF, нормальний або незначно підвищений рівень D-димеру, інші лабораторні ознаки цирозу або гострої печінкової недостатності.

Диференційна діагностика

Кровотеча при перебігу:

1) ДВЗ-синдрому — дефіцит фібриногену та підвищена концентрація продуктів деградації фібриногену та фібрину (FDP та D-димеру) у плазмі (хоча при захворюваннях печінки концентрації FDP та D-димеру також можуть бути підвищені), знижена активність ф. VIII;

2) дефіцит вітаміну K — знижена активність ф. VII, IX, X при нормальній концентрації ф. V та VIII та фібриногену.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Через складну природу порушень гемостазу, не коригуйте їх у пацієнтів без кровотечі. Не намагайтеся коригувати результати лабораторних досліджень не в нормі (МНВ, АЧТЧ, кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену) шляхом введення компонентів крові або препаратів крові з метою запобігання спонтанній кровотечі.

2. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу або шлунка →розд. 4.29.

3. Лікування слід проводити у разі активної кровотечі, спричиненої порушеннями згортання крові:

1) кріопреципітат 1–2 од./10 кг маси тіла або концентрат фібриногену 1–2 г — якщо концентрація фібриногену становить <1,0 г/л (або дисфібриногенемія);

2) переливання свіжозамороженої плазми (FFP; 10–15 мл/кг маси тіла кожні 12–24 год) — у разі значного дефіциту факторів згортання крові;

3) концентрат тромбоцитів — якщо кількість тромбоцитів <30 000–50 000/мкл;

4) вітамін К (фітоменадіон) 10 мг в/в — пацієнтам з підозрою на його дефіцит (напр., при холестазі або тяжкому недоїданні);

5) концентрат протромбінового комплексу (PCC) або (набагато рідше) rFVIIa — у разі масивної, резистентної кровотечі; може збільшити ризик виникнення тромбозу у пацієнтів з тяжким ураженням печінки;

6) інгібітори фібринолізу — транексамова кислота 10–15 мл/кг кожні 6–8 год в/в або п/о, лише у випадку гіперфібринолізу, діагноз якого ґрунтується на клінічних симптомах (постійне виділення венозної крові з місць проколів шкіри, постійна кровотеча зі слизової та підслизової оболонок).

4. Періпроцедурне ведення: кровотеча, пов'язана з інвазивними процедурами у пацієнтів з цирозом, може бути наслідком порушень гемостазу, однак частіше спричинена іншими факторами (напр., портальною гіпертензією, механічним пошкодженням кровоносних судин). Переливання компонентів крові та продуктів крові для корекції порушень гемостазу перед процедурою не запобігає цьому типу кровотечі. Не рекомендується рутинного визначення ПЧ (МНВ) та АЧТЧ з метою оцінки системи згортання крові перед інвазивною процедурою, оскільки результати цих тестів не служать для оцінки ризику кровотечі у пацієнтів з цирозом. Для процедур, пов'язаних з високим ризиком кровотечі, знання вихідних значень ПЧ (МНВ), АЧТЧ, фібриногену та кількості тромбоцитів може бути корисним у разі виникнення кровотечі (→табл. 7.13-1). Оцініть ризик кровотечі перед інвазивною процедурою на основі:

1) типу процедури (поділ на процедури з високим та низьким ризиком кровотечі →табл. 7.13-1, табл. 7.13-2 та табл. 27.2-1);

2) факторів ризику, пов'язаних із захворюванням печінки (пацієнти з прогресуючою портальною гіпертензією, декомпенсованим цирозом та ACLF мають підвищений ризик післяпроцедурної кровотечі);

3) факторів ризику, пов'язаних із супутніми захворюваннями (ниркова недостатність, застосування антикоагулянтів, супутня інфекція або системне запалення).

Визначте модифіковані фактори ризику кровотечі та доконайте їх корекції перед проведенням інвазивних процедур, особливо планових процедур з високим ризиком кровотечі. Також вирівняйте дефіцит заліза, фолієвої кислоти та вітамінів B6 та B12. У пацієнтів з цирозом, які проходять інвазивні процедури, не коригуйте рутинно підвищений МНВ за допомогою FFP (або PCC, концентрату фібриногену чи кріопреципітату), щоб зменшити частоту клінічно значущих кровотеч, пов'язаних з процедурою. У випадку тромбоцитопенії у пацієнтів з цирозом печінки, які проходять інвазивні процедури, коли потенційну кровотечу неможливо зупинити за допомогою місцевого гемостазу, лікування залежить від вихідного рівня тромбоцитів:

1) >50 000/мкл → не переливайте KKP та не вводьте агоністи рецепторів тромбопоетину (TPO-RA);

2) 20 000–50 000/мкл → рутинно не переливайте KKP та не вводьте TPO-RA, хоча у випадку процедури з високим ризиком кровотечі можете розглядати це в індивідуальному випадку;

3) <20 000/мкл → рішення про переливання KKP (аватромбопаг, лусутромбопаг) слід розглядати індивідуально в кожному випадку процедури з високим ризиком кровотечі.

Принципи періпроцедурного ведення пацієнтів з цирозом печінки, які приймають антикоагулянти, такі ж, як і у пацієнтів без цирозу, а постпроцедурний моніторинг слід проводити відповідно до загальних принципів →розд. 2.34.

Не коригуйте рутинно гіпофібриногенемію для зменшення частоти клінічно значущих кровотеч, пов’язаних з інвазивними процедурами. Можете розглянути можливість корекції перед процедурами з високим ризиком кровотечі (цільовий рівень фібриногену в плазмі >1–1,5 г/л).

5. Антикоагулянтна терапія, включаючи профілактичну терапію, відповідно до загальноприйнятих рекомендацій →розд. 2.34, враховуючи ризик кровотечі при антикоагулянтній терапії (→табл. 2.33-5). Не припиняйте антикоагулянтну терапію через помірну тромбоцитопенію при перебігу запущенго захворювання печінки. Якщо кількість тромбоцитів <50 000/мкл, рішення щодо антикоагулянтної терапії слід приймати індивідуально, залежно від місця розташування та ступеня тромбозу, ризику прогресування, уподобань пацієнта та наявності активної кровотечі або додаткових факторів ризику кровотечі. Можна використовувати антагоніст вітаміну К (АВК), але моніторинг МНВ може бути проблематичним. DOAC можна використовувати у пацієнтів з цирозом печінки класу А або В (з обережністю при класі В) за класифікацією Чайлда-П'ю, тоді як DOAC не рекомендуються при цирозі печінки класу С.

Для первинної профілактики ВТЕ перевагу надають низькомолекулярним гепаринам (переваги: ​​відсутність взаємодії з іншими ЛЗ та добра біодоступність після п/ш введення), але також можна використовувати фондапаринукс та НФГ. Не слід вважати тромбоцитопенію або тривалий ПЧ (підвищений МНВ) абсолютними протипоказаннями до тромбопрофілактики у пацієнтів з цирозом печінки.

При лікуванні ВТЕ у пацієнтів з цирозом печінки класу A або B за класифікацією Чайлда-П'ю можна використовувати DOAC або НМГ (з можливим переходом на АВК), тоді як у класі C перевага надається НМГ, можл. АВК, якщо початкове МНВ не підвищене.

Лікування тромбозу ворітної вени →розд. 7.12.