Гостра переміжна порфірія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Вроджене порушення синтезу гему, що успадковується за аутосомно-домінантним типом. Зменшення в печінці активності дезамінази порфобіліногену призводить у ситуаціях посиленого синтезу гему до накопичення попередників порфіринів — порфобіліногену (ПБГ) і δ-амінолевулінової кислоти (АЛК), які, ймовірно, є причиною нападових порушень периферичних нервів і вегетативної нервової системи. Напад порфірії часто викликається чинниками, що збільшують синтез порфірину, такими, як речовини, що підвищують активність системи цитохрому Р450 у гепатоцитах (найчастіше — алкоголь, стероїдні статеві гормони [напр., прогестерон], барбітурати, сульфонаміди, карбамазепін, вальпроєва кислота, гризеофульвін, похідні ерготаміну), голодування (у т. ч. дієти для схуднення із значним обмеженням калорій та вуглеводів), паління тютюну, інфекція, хірургічне втручання.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

У 80–90 % людей з ферментним дефектом симптоми захворювання ніколи не проявляються. Перші клінічні симптоми з’являються, зазвичай, у віці 20–40 років у вигляді нападів — від одного впродовж життя до багатьох впродовж року. Найчастішим симптомом є нападовий сильний, дифузний біль у животі (нейропатичний), що супроводжується нудотою, блюванням і запорами (паралітична кишкова непрохідність), рідше — проносом. Часто нагадує «гострий живіт», однак при пальпаторному обстеженні — живіт м’який і немає симптомів подразнення очеревини. Біль у животі супроводжують тахікардія і підвищення артеріального тиску. Одночасно або у процесі розвитку нападу порфірії виникають порушення з боку стовбуру мозку, черепно-мозкових нервів, периферичних нервів і вегетативної нервової системи (паралічі та парези [зазвичай — симетричні, від проксимальних частин верхніх кінцівок, але можуть бути вогнищеві], гіперестезія, затерпання, нейропатичний біль, порушення сечовипускання, підвищена пітливість, порушення дихання або ковтання), а також психіатричні симптоми (безсоння, аменція, тривога, галюцинації, параноїдальний синдром, депресія), які теж можуть передувати нападу. Параліч дихальних м’язів становить загрозу для життя. У період нападу можна помітити темне забарвлення сечі або потемніння відставленої сечі під впливом світла.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) аналіз крові — гіпонатріємія, гіпомагніємія, невисокий лейкоцитоз (у частини хворих);

2) аналіз сечі — збільшення виділення ПБГ і АЛК, завжди під час нападу, зазвичай теж між нападами;

3) ферментний аналіз — зменшення активності (≈50 %) дезамінази ПБГ у еритроцитах або лімфоцитах (можливо у фібробластах шкіри).

2. РГ черевної порожнини: під час нападу можна виявити ознаки кишкової непрохідності.

Діагностичні критерії

1. Під час нападу: підвищене виведення АЛК і ПБГ з сечею (правильний результат виключає порфірію як причину симптомів); порцію сечі слід зберегти з метою кількісного визначення ПБГ, АЛК і порфіринів.

2. Між нападами (і як скринінгове обстеження): зменшення активності дезамінази ПБГ.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Рекомендується уникати відомих порфіриногенних факторів, у тому числі, ЛЗ (обширні списки безпечних і протипоказаних ЛЗ для хворих на порфірію знаходяться на інтернет-сторінках, присвячених цій хворобі, напр., http://www.porphyria-europe.com/ або http://www.drugs-porphyria.org/).

2. Необхідно забезпечити дієтичні консультації, щоб пацієнт вживав відповідні кількості калорій і вуглеводів.

3. Слід пояснити пацієнту необхідність постійно мати при собі інформацію про те, що він хворіє на порфірію (напр., у вигляді браслету).

Лікування нападу порфірії

1. Необхідно госпіталізувати пацієнта у стаціонар і ретельно моніторувати: пульс, артеріальний тиск, неврологічний стан, баланс рідини, рівень електролітів і креатиніну в сироватці (щонайменше 1 × на день).

2. Потрібно відмінити усі порфіриногенні ЛЗ і усунути інші фактори, що викликають напади порфірії →вище.

3. Якщо діагноз сумнівний або немає у наявності геміну → слід почати в/в інфузію 10 % глюкози 20 г/год (макс. 500 г/добу); може ліквідувати тільки легкий напад (слабкий біль, без паралічів і гіпонатріємії).

4. Якнайшвидше слід розпочати лікування геміном у дозі 4 мг/кг (макс. 250 мг/добу) в/в кожні 12 год впродовж 3–6 днів. Клінічне покращення, зазвичай, спостерігається після 2–4 інфузій.

5. Слід призначити симптоматичне лікування, застосовуючи безпечні ЛЗ для хворих на порфірію:

1) коригуйте дегідратацію і електролітний дисбаланс;

2) біль → парацетамол, опіоїдні анальгетики;

3) нудота/блювання → похідні фенотіазину, напр., хлорпромазинрозд. 1.30;

4) симптоматична тахікардія і артеріальна гіпертензія → β-блокатори;

5) інфекція → пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди;

6) інші безпечні ЛЗ — напр., атропін, бензодіазепіни у малих дозах, габапентин, ГК, інсулін, ацетилсаліцилова кислота.

ПРОГНОЗ

Швидкість ліквідації симптомів нападу залежить від ступеню пошкодження нервів. Якщо лікування було надано швидко, симптоми минають, зазвичай, впродовж декількох днів. Наслідки тяжкої рухової нейропатії зберігаються впродовж місяців і навіть років. З віком чутливість до провокуючих факторів і частота нападів зменшуються.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie