Біль у грудній клітці

лат. thoracalgia; thoracodynia

англ. chest pain

Джерелом болю можуть бути усі структури грудної клітки за винятком паренхіми легень:

1) серце — стенокардія, інфаркт міокарда, перикардит;

2) інші органи грудної клітки — розшарування аорти, подразнення плеври (пневмонія, інфаркт легені, пневмоторакс), захворювання стравоходу, трахеї, бронхів або середостіння;

3) стінка грудної клітки — невралгія, кістково-м’язовий біль, захворювання молочних залоз та шкіри;

4) органи черевної порожнини — гастроезофагеальний рефлюкс, виразкова хвороба, жовчнокам’яна хвороба, панкреатит;

5) психогенний біль — синдром Да Коста (кардіоневроз).

Найчастіші причини болю в грудній клітці і його типові ознаки — табл. I.B.1-1 .

1. Стенокардія (angina pectoris)

Біль, пов’язаний з ішемією міокарда, що виникає внаслідок диспропорції між потребою і надходженням кисню до міокарда

Механізм виникнення:

1) звуження просвіту коронарних артерій, зумовлене найчастіше наявністю атеросклеротичних бляшок

2) зменшене постачання кисню (напр., при гіпоксемії, анеміях)

3) збільшена потреба міокарда в кисні (напр., при гіпертрофічній кардіоміопатії).

Характер болю: зазвичай стискаючого, тиснучого, задушливого або пекучого характеру, часом описують не як біль, а як дискомфорт у шлунку або грудній клітці. Як правило, виникає під час фізичного навантаження або сильного психічного стресу, також посилюється під впливом холодного повітря. Припинення навантаження або сублінгвальний прийом таблетки нітрогліцерину приносить полегшення. Біль не залежить від дихання, ані положення тіла.

Локалізація: біль є розлитим, його важко локалізувати, найчастіше розташований загрудинно; типово іррадіює в один бік (частіше вліво) у шию, нижню щелепу, ділянку плечового суглоба, плече, рідше в епігастрій або спину. Можливим є виникнення болю лише в місцях іррадіації, напр., ізольований біль ліктьового суглобу. Пацієнт однак типово вказує на місце болю рукою, затиснутою в кулак (ознака Левіна). Якщо болюче місце можна прикрити кінчиком пальця, то стенокардія не є причиною болю.

Біль при стабільній стенокардії звичайно триває 2–10 хв. Дискомфорт, що триває <1 хв, або тупий біль, що триває кілька годин, рідко має ангінозний характер. Якщо біль триває >10 хв, слід запідозрити нестабільну стенокардію або інфаркт міокарда.

2. Біль при інфаркті

Ангінозний біль, що триває >30 хв, зазвичай більшої вираженості, ніж при стабільній стенокардії, не зникає після припинення навантаження або сублінгвального прийому нітрогліцерину. Часті супутні симптоми: задишка, пітливість, слабкість, нудота, блювання, страх неминучої смерті.

3. Біль при перикардиті

Механізм виникнення: парієтальний і вісцеральний шари перикарда — невразливі на біль, окрім нижньої частини, що інервується діафрагмальним нервом, відтак локалізований там запальний процес викликає біль, інколи виражений внаслідок запалення прилеглої парієтальної плеври.

Характер болю: гострий, колючий, плеврального характеру.

Локалізація: спочатку в прекардіальній ділянці в лівій частині грудної клітки, рідше локалізується за грудиною; може іррадіювати в шию, ліву руку, ділянку плечового суглоба і місце прикріплення трапецієподібного м’яза до гребеня лопатки.

Появі болю можуть передувати грипоподібні симптоми: субфебрильний стан або гарячка, відчуття загальної розбитості, а також міалгія і артралгія. Біль має мінливу вираженість і триває зазвичай багато годин чи днів. Він залежить від дихання і положення тіла (посилюється у лежачому положенні). Фізичне навантаження не змінює вираженості болю.

4. Біль при розшаруванні аорти

Механізм виникнення: розрив інтими в аорті і розтягнення аортальної стінки кров’ю, що наповнює утворений простір.

Характер болю: роздираючий, пронизуючий, надзвичайно сильний біль, що виникає раптово, з максимальною вираженістю з самого початку і триває багато годин.

Локалізація: локалізація залежить від рівня розшарування аорти. Найчастіше це передня стінка грудної клітки, загрудинна ділянка, може іррадіювати в спину, між лопатки.

Супутні симптоми, пов’язані з порушенням кровопостачання — розділ I.O.1.2.

5. Плевральний біль

Механізм виникнення: подразнення парієтальної плеври — напр., пневмоторакс, інфільтрація плеври при пухлинному процесі.

Характер болю: гострий, колючий, рідко пекучий, чітко локалізований, наростаючий при глибокому вдиху або кашлі, зазвичай односторонній. Полегшення приносить вкладання на той бік, де відчувається біль.

Локалізація: майже завжди виникає з одного боку грудної клітки і є чітко локалізованим.

6. Інші причини болю в грудній клітці

Синдром Тітце — це запалення грудинно-реберних, грудинно-ключичних суглобів або сполучень хрящової і кісткової частин ребер (найчастіше це стосується II і III ребер), яке проявляється у вигляді болісного набряку. Виникає рідко, передусім у молодих осіб. Синдром слід диференціювати з іншими причинами болю в грудній клітці, пов’язаними з кістковою і м’язовою системами, наприклад зі стернальним синдромом (підвищена чутливість грудини; натискання зумовлює біль, що іррадіює в обидва боки) і з реберно-грудинним синдромом (біль при натисканні хрящів і їх сполучень з кістковою частиною верхніх ребер без їх набряку).

Синдром Да Коста (нейровегетативна дистонія, „кардіоневроз ”) — це симптомокомплекс, що включає психогенний, тупий, довготривалий біль у грудній клітці, непов’язаний з фізичним навантаженням (часто переривається короткими епізодами гострого, пронизуючого болю), зазвичай локалізований в ділянці верхівки серця. Він супроводжується: відчуттям неспокою i втоми, посиленим серцебиттям, задишкою, запамороченням, гіпервентиляцією і парестезією кінцівок. Біль часто зникає після призначення плацебо або заспокійливих ліків. Цей синдром зазвичай виникає у жінок у віці менше 40-ка років, які страждають на депресію або невроз.

Біль, що посилюється при навантаженні, може виникати при легеневій гіпертензії внаслідок ішемії правого шлуночка.

Біль при трахеїті і бронхіті має пекучий або тупий характер і посилюється при глибокому диханні.

Постійний біль в ділянці плечового суглоба або лопатки, який може також поширюватися на плече, є характерним для синдрому Панкоста.