Розширення яремних вен і венозний пульс

Дослідження наповнення яремних вен у пацієнта виконується в положенні лежачі на спині, голова та грудна клітка у припідняті, бажано під кутом 30-45° до тулуба, шия не зігнута, а голова дещо повернута в бік (рис. І.В.2-2). Хворого можна посадити у випадку значного розширення яремних вен. 

У здорової людини при переведенні голови і грудної клітки у припідняте під кутом 30° положення вени наповнюються до рівня 1-3 см вище яремної вирізки груднини; але досить часто вени залишаються ненаповненими на протязі всієї довжини. Яремна вирізка груднини знаходиться ≈5 см над правим передсердям. Рівень наповнення яремних вен над правим передсердям в сантиметрах дозволяє провести попередню оцінку центрального венозного тиску (ЦВТ), який у нормі становить 2-8 см Н2О. Якщо наповнення яремних вен досягає кута нижньої щелепи у вертикальному положенні, то вважається, що ЦВТ становить ≥25 см H2O. Точне визначення ЦВТ можливе за допомогою центрального венозного катетера, кінчик якого зазвичай знаходиться у верхній порожнистій вені, а вимірюваний тиск відповідає тиску в правому передсерді. 

Причини двобічного набухання яремних вен: 

1) правошлуночкова серцева недостатність

2) великий об’єм рідини у перикарді (зокрема тампонада серця)

3) констриктивний перикардит

4) обмежена прохідність верхньої порожнистої вени – синдром верхньої порожнистої вени (іншими симптомами є розширення вен верхньої половини грудної клітини, набряк та синюшність голови і шиї)

а) компресія верхнього середостіння збільшеними лімфатичними вузлами (метастази новоутворення, найчастіше легені, рідше лімфома)

б) рідше тромбоз верхньої порожнистої вени, фіброзуючий медіастиніт, аневризма грудної аорти, гігантський зоб

5) стеноз або недостатність тристулкового клапана (при недостатності також спостерігається позитивний венозний пульс – наповнення вен посилюється під час систоли)

6) легенева гіпертензія

7) тромбоемболія легеневої артерії

8) напружений пневмоторакс

Причини однобічного набухання яремних вен:

1) великий зоб

2) тромбоз, напр. як ускладнення катетеризації великих вен

3) лівобічного – компресія лівої плечо-головної вени аневризмою аорти

З метою визначення локалізації перешкоди, що викликає розширення яремних вен, потрібно визначити гепатоюгулярний рефлюкс . Необхідно розмістити пацієнта в положенні лежачи на спині з тулубом, припіднятим під таким кутом, щоб наповнення яремних вен не перевищувало 1-2 см над яремною вирізкою грудини. Впродовж 10-15 с слід натискати рукою ділянку правого підребер’я, а у випадку її болючості – іншу ділянку черевної порожнини. Необхідно слідкувати за тим, щоб хворий спокійно дихав, і спостерігати за яремними венами (натискання підвищує тиск у нижній порожнистій вені та в правому передсерді, що передається на верхню порожнисту і яремні вени). Натиск на печінку не збільшує наповнення яремних вен в осіб з утрудненим відтоком крові у венах вище правого передсердя. У здорових осіб наповнення яремних вен не повинно збільшуватись на більш, ніж 3 см. Якщо наповнення становить >3 см (позитивний гепатоюгулярний симптом), необхідно у першу чергу подумати про правошлуночкову серцеву недостатність. Затримка дихання під час оцінки гепатоюгулярного рефлюксу дає ефект, рівнозначний із пробою Вальсальви, і набухання яремних вен при цьому не має діагностичної цінності. 

У нормі під час вдиху венозний тиск знижується. Його підвищення називається парадоксальним венозним пульсом (так званий симптом Куссмауля) і спостерігається під час:

1) констриктивного перикардиту

2) задавненої серцевої недостатності

3) стенозу тристулкового клапана.

Симптом Куссмауля не спостерігається під час тампонади серця, оскільки є збереженим збільшення наповнення правого шлуночка під час вдиху при зміщенні міжшлуночкової перегородки вліво.

В нормі у венозному пульсі, зареєстрованому під час катетеризації правої частини серця, розрізняють три позитивні хвилі (a, c i v), а також дві негативні хвилі (х і у) на одне серцеве скорочення (рис. I.B.2-3).

Хвиля а (скорочення передсердя) збільшується під час кожного стану, що утруднює випорожнення правого передсердя:

1) стенозу тристулкового клапана при збереженому синусовому ритмі

2) гіпертрофії правого шлуночка, легеневій гіпертензії

3) АВ-блокаді, коли праве передсердя скорочується при закритому тристулковому клапані (гарматна хвиля а).

Хвиля а зникає під час фібриляції передсердь і констриктивного перекардиту (характерна глибока хвиля у)

Хвиля v (підвищення тиску у правому передсерді внаслідок припливу крові під час скорочення шлуночків при закритому тристулковому клапані) збільшується під час недостатності тристулкового клапана, часто разом з хвилею с.