Серцеві тропоніни

Тропоніни (Tn) є частиною комплексу тропонін-тропоміозину в тонких нитках міофібрил як скелетних, так і серцевих м’язів (мал. I.B.3-1). Тропонін С (TnC) зв’язує іони кальцію, а Tропонін I зв’язується з актином та інгібує взаємодію актину та міозину. Tропонін T (TnT) зв'язується з тропоміозином, зв’язуючи весь комплекс з тонким міофіламентом.

Серцевий ізоформітропонін T (cTnT) з м.м. 33 кДа та тропонін I (cTnI) при МВт 23,5 kD як продукти різних генів відрізняються за складом та структурою амінокислот від ізоформ виявлених в скелетних м’язах. TnC такий самий у всіх посмугованих м’язах.

Матеріал

cTn вимірюється в сироватці крові або плазмі — згідно з рекомендаціями виробника реагентів та лабораторії. Для визначення за допомогою методів та аналізаторів POCT (point-of-caretesting — обстеження в місці надання медичної допомоги) використовується цільна кров.

Методи визначення

cTn визначається імунохімічними методами з використанням автоматичних аналізаторів. Результат отримують від кількох до кільканадцяти хвилин. Загальноприйняті високочутливі методи визначення cTn, також доступні в режимі POCT, мають низьку межу виявлення та визначення, і похибку, подану як коефіцієнт варіації (CV) ≤10% при концентраціях, нижче вирішальних значень. Більше того,  вони повинні виявляти, на межі визначення або вище, cTn у ≥50% здорових жінок та ≥50 % у здорових чоловіків. При застосуванні методів старшої генерації і частини визначень в режимі POCT неточність у діапазоні КВ 10–20 % суттєво не впливає на діагностичні характеристики тесту, тому для визначення cTn не рекомендується використовувати методи з КВ >20 %.

Референтні значення

Референтний діапазон

При використанні високочутливих методів виявляють та кількісно оцінюють концентрацію cTn в крові майже у всіх здорових людей. Однак стандартний діапазон (норма) для окремих методів не встановлений.

Вирішальні значення

Вирішальне значення (порогове значення) концентрації cTn для діагностики суттєвого пошкодження серцевого м’яза (міокарда), який може бути інфарктом міокарда прийнято  верхню межу розподілу концентрації у референтній популяції здорових людей на рівні 99 процентиля, при використанні високочутливих методів, окремо зазначених для жінок і чоловіків:

1) концентрація cTnI — 9-78 нг/л (залежно від методу, табл. I.B.3-2)

2) концентрація cTnT — 9–22 нг/л (залежно від методу).

Для правильної інтерпретації результату, лабораторія повинна надати інформацію про використаний метод визначення cTn та прийняті цільові значення.

Вирішальні значення збільшення концентрації cTn з плином часу (дельта) при серійноих визначеннях в рамках алгоритмів розпізнавання виключення інфаркту міокарда (мал. І.Е.4-3) також повинні бути окреслені для кожного методу визначення. Існують також діагностичні алгоритми, в яких вирішальним значенням є концентрація cTn на межі кількісного визначення.

Клінічна користь

Причини підвищення значень

Поява cTnT та cTnI в крові є чутливим та специфічним показником пошкодження клітин міокарда.

Діагностика гострого інфаркту міокарда. Підвищення концентрації cTn в крові виявляється високочутливими методами вже через 1–3 години після інфаркту. Застосування високочутливих методів для визначення cTn необхідне при використанні 3-годинного або 1-годинного алгоритму для розпізнавання/виключення інфаркту міокарда (розд. I.F.4). Діагностична чутливість визначень cTn через 3 год після інфаркту міокарда становить 95-100%, а специфічність діагностики — 90–95%. Повернення концентрації cTn до значення нижче граничної точки зазвичай відбувається протягом 10 днів (від 7 днів у випадку невеликої ділянки ураження до ~ 21 дня при трансмуральному інфаркті). Кінетика вивільнення cTnI схожа. Через тривале утримування підвищеної концентрації cTn у крові, її визначення також корисне для ретроспективної діагностики інфаркту міокарда.

У пацієнтів із симптомами гострого коронарного синдрому (ГКС) слід брати зразки крові на високочутливі методи визначенняі cTn під час прийому, і через 1–3 години, подальше визначення може знадобитися при повторних епізодах ішемії або коли час появи симптомів невідомий. Критерії діагностики гострого інфаркту міокарда — розд. I.F.5.

Визначення CTn також рекомендується для діагностики інфаркту міокарда при реваскуляризаційних втручаннях — черезшкірному коронарному втручанні (PCI) та шунтуванні коронарної артерії (CABG). Критерії розпізнавання цих типів інфаркту міокарда та повторного інфаркту — розд. I.F.4.

Якщо не має можливості визначити сТn, альтернативним серцевим біомаркером, використовуваним у вищезгаданих клінічних ситуаціях, є CK-MBmass.

Оцінка ризику в ході ГКС. Вважається, що концентрація cTn, визначена високочутливим методом, яка нижче вирішальних значень для діагностики інфаркту міокарда, відображає розлади перфузії міокарда, які спричинені закриттям дрібних гілок коронарних артерій агрегатами тромбоцитів (мікроемболізація) і спазмом дрібних судин. Це пояснює важливість збільшення cTn як фактора ризику несприятливих наслідків ГКС та тяжких ускладнень ІХС за відсутності відновлення потоку через вражену артерію (явище без повторного відтоку) та повторного виникнення серцевих інцидентів. Оцінюючи ризик, при інтерпретації дуже низьких концентрацій cTn, повинна бути врахована біологічна мінливість (внутрішньо- та міжособиста), яка може перетинатися зі змінами, викликаними пошкодженням міокарда, що надалі залишається предметом досліджень.

Причини збільшення концентрації cTn при інших станах, крім ГКС:

1) пошкодження, пов'язані з вторинною гіпоксією міокарда

а) тахіаритмії та брадиаритмії

б) розшарування аорти або важка вада аортального клапана

в) гіпотонія або підвищення артеріального тиску

г) гостра та хронічна серцева недостатність без супутнього захворювання ІХС

д) коронарит (наприклад, системний червоний вовчак, хвороба Кавасакі)

е) дисфункція ендотелію коронарної артерії (наприклад, спричинена кокаїном)

2) пошкодження, не пов'язані з ішемією міокарда

а) контузія (травма) серця

б) розріз серця під час операції

в) радіочастотна абляція або кріоаблація

г) рабдоміоліз із ураженням серця

д) міокардит

е) кардіотоксичні засоби (наприклад, антрацикліни, герпецин, отруєння чадним газом)

ж) тяжкі опіки> 30% поверхні тіла

3) стани, при яких патофізіологічний механізм вивільнення cTn є незрозумілим або багатофакторним

а) кардіоміопатія Такоцубо

б)масивна легенева емболія або легенева гіпертензія

в) післяродова кардіоміопатія

г) ниркова недостатність

д)важкі гострі неврологічні захворювання (наприклад, інсульт, травма)

е)інфільтративні захворювання (наприклад, амілоїдоз, саркоїдоз)

ж) екстремальні фізичні навантаження

з) сепсис

і) гостра дихальна недостатність

к) часта дефібриляція.

Причиною помилково підвищених результатів може бути присутність у зразку крові антитіл, спрямованих проти тваринних антигенів, головним чином проти мишей (HAMA), що виникають внаслідок використання моноклональних тваринних антитіл у лікувальних цілях або інших видах впливу на тваринні антигени, або наявність ревматоїдного фактора. У деяких методах на результат визначення концентрації cTn можуть впливати: гіпербілірубінемія, гіперліпідемія або гемоліз у зразку, що спричиняє його завищення, а іноді і заниження. При підозрі таких інтерференцій, потрібно звернутися до лабораторії.

Причини зниження значень

Помилково знижені результати можуть бути спричинені аутоантитілами, спрямованими проти cTnI та cTnT в крові людини, які можуть порушити визначення cTn, маскуючи епітопи, розпізнавані антитілами, які використовуються в імунохімічних методах.