Натрійуретичні пептиди

Натріуретичні пептиди — це олігопептидні гормони, які беруть участь у регуляції водно-сольового балансу та підтримці серцево-судинного гомеостазу. Вони посилюють клубочкову фільтрацію та зменшують реабсорбцію натрію в нирці та пригнічують секрецію реніну та альдостерону. Крім того, вони пригнічують спрагу і діяльність симпатичної нервової системи, зменшують секрецію АДГ та АКТГ, і мають прямий судинорозширювальний ефект. Кардіоміоцити у відповідь на підвищення їх тонусу в міру збільшення переднавантаження та післянавантаження виділяють передсердний натрійуретичний пептид (ANP) і натрійуретичний пептид типу B (BNP). «Найтрійуретичний пептид типу В». Натріуретичні пептиди діють через мембранні рецептори NPR-A та NPR-B, зв’язані з гуанілатциклазой. Попередник ПНП (ANP), який становить ~98% натрійуретичних пептидів, присутніх у крові, вивільняється відразу із зернистості кардіоміоцитів, що разом із дуже коротким періодом напіввиведення (~2 хв) змушує концентрацію ПНП (ANP) у крові динамічно змінюватися. Секреція BNP кардіоміоцитами (при серцевій недостатності переважно кардіоміоцитами лівого шлуночка) контролюється на рівні транскрипції та потребує більш тривалих подразників (мал. I.B.3-2). Підвищена концентрація BNP в крові, що має період напіввиведення ~20 хв, зберігається довше, ніж ANP . Натріуретичні пептиди видаляються шляхом зв’язування з мембранними рецепторами NPR-C та подальшим ендоцитозом, а меншою мірою — дією неприлізину — нейтральної ендопептидази. В крові присутні секретовані еквімолярні N-кінцеві фрагменти прогормонів: NT-proANP і NT-proBNP та активні гормони: ANP і BNP, а також прогормони та продукти їх розпаду. На практиці визначають концентрацію BNP або NT-proBNP у сироватці або плазмі.

Матеріал

Рекомендується визначати BNP у цільній крові, зібраній на ЕDTA, або в плазмі, отриманій з таких зразків крові. Визначення слід проводити швидко після отримання матеріалу — стабільність BNP у зразку обмежена, визначається виробниками реагентів.

NT-proBNP можна визначати в сироватці крові або плазмі крові, взятої на гепарин Стабільність NT-proBNP in vitro більша, ніж BNP — зразки сироватки/плазми можуть зберігатися при кімнатній температурі від кількох до кільканадцяти годин.

Для визначення методами/аналізаторами POCT використовується цільна кров.

Методи визначення

На практиці визначають BNP або NT-proBNP, рідше NT-proANP. Визначення проводяться імунохімічними методами за допомогою автоматизованих аналізаторів, також в режимі POCT. В методах, для визначення NT-proANP, використовують антитіла, спрямовані проти центральної, стабільної частини молекули (midregional — MR), звідси і назва тестів MR-proANP.

Час отримання результату: від кількох до кільканадцяти хвилин.

Референтні значення

Референтний діапазон

1) BNP 0,5–30 нг/л (0,15–8,7 пмоль/л)

2) NT-proBNP 68–112 нг/л (8,2–13,3 пмоль/л)

Вищий рівень виявляється у людей похилого віку та у жінок, а нижчий — у пацієнтів з ожирінням.

Вирішальні значення

Вирішальні значення в діагностиці хронічної серцевої недостатності (ХСН) згідно ESC (2021; див. розд. I.Ł.1):

1) BNP <35 нг/л (10,5 пмоль/л), NT-proBNP <125 нг/л (15 пмоль/л) і нормальна ЕКГ — ХСН малоймовірна

2) BNP≥35 нг/л (10,5 пмоль/л), NT-proBNP ≥125 нг/л (15 пмоль/л) — діагноз ХСН на підставі ехокардіографічного дослідження.

Вирішальні значення в діагностиці серцевої недостатності (СН) у пацієнтів з гострою задишкою згідно з ESC (2021; див. розділ I.Ł.2):

1) BNP<100 нг/л (30 пмоль/л), NT-proBNP<300 нг/л (36 пмоль/л), MR-proANP<120 нг/л — СН малоймовірна.

2) BNP ≥100 нг/л (30 пмоль/л), NT-proBNP ≥300 нг/л (36 пмоль/л), MR-proANP ≥120 нг/л — діагноз СН на підставі ехокардіографічного дослідження.

Переоцінка концентрацій

BNP: [нг/л] × 0,3 = [пмоль/л]

NT-proBNP: [нг/л] × 0,12 = [пмоль/л]

Клінічна користь

Причини підвищення значень

Підвищення концентрації натрійуретичних пептидів у крові свідчить про активацію компенсаторного механізму, що виникає до появи симптомів СН.

Причини підвищеної концентрації  BNP/NT-proBNP:

1) СН гостра або хронічна, систолічна або діастолічна

2) інфаркт

3) артеріальна гіпертензія

4) тромбоемболія легеневої артерії

5) легенева гіпертензія

6) запальні захворювання серця

7) гіпертиреоз

8) синдром Кушинга

9) первинний гіперальдостеронізм

10) цироз печінки з асцитом

11) анемія

12) сепсис

13) хронічне захворювання нирок і гостре пошкодження нирок

14) важкі неврологічні стани (субарахноїдальний крововилив, інсульт, травма).

Концентрацію натрійуретичних пептидів підвищують кортикостероїди та гормони щитовидної залози, а знижують діуретики, інгібітори ангіотензиноперетворюючого ферменту (АПФ) та адреноміметики і адреноблокатори. Концентрація BNP  підвищена у пацієнтів, які отримували лікуванняінгібітором неприлізину.

Розпізнавання серцевої недостатності. Багато досліджень показали залежність між концентрацією натрійуретичних пептидів та фракцією викиду лівого шлуночка та тиском заклинювання в легеневій артерії. І у здорових людей доведена така кореляція для ехокардіографічних показників систолічної дисфункції лівого шлуночка. Концентрації натрійуретичних пептидів корелюють зі стадією СН. Рекомендовано їх визначати  пацієнтам з гострою задишкою (оптимально в режимі POCT) або з ≥1 хронічним симптомом, що вказує на СН. Для інтерпретації результатів використовують вирішальні значення концентрації BNP/NT-proBNP, які визначають ймовірність СН. Концентрація, нижча від вирішальних значень, виключає СН з вірогідністю 94–98%, тоді як більш висока концентрація (прогностичне значення позитивного результату 45-65%) є показанням для підтвердження діагнозу СН за допомогою ехокардіографічного дослідження. Результати натрійуретичних пептидів не повинні замінювати клінічну оцінку та визначення ступеня порушення функції серця за допомогою ехокардіографії та гемодинамічних досліджень. Вони не відповідають критеріям скринінгових тестів СН, але можуть бути корисними для виявлення систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка у групах високого ризику (наприклад, після перенесеного інфаркту міокарда, при цукровому діабеті, при тривалій артеріальній гіпертензії).

Оцінка прогнозу та моніторинг лікування серцевої недостатності. Підвищена концентрація натрійуретичних пептидів є предиктором несприятливого перебігу захворювання, необхідності госпіталізації та серцевої смерті. Тому рекомендується їх визначення  в стратифікації ризику у пацієнтів з діагнозом СН. Рівні натрійуретичних пептидів можуть бути використані, разом з клінічною оцінкою для виділення пацієнтів з СН, які кваліфіковані до трансплантації серця. Оцінка ризику раптової серцевої смерті таким же чином полегшує право на отримання імплантаційного кардіовертера-дефібрилятора. Початково підвищена концентрація натрійуретичних пептидів швидко знижується під час лікування СН. В той час, як збільшення концентрації BNP/NT-proBNP є сигналом декомпенсації СН. Рівні BNP i NT-proBNP надають таку саму діагностичну інформацію. Лише у пацієнтів, які отримували інгібітор неприлізину (сакубітрил) спостерігається підвищення BNP внаслідок інгібування його деградації. Тому у таких хворих для оцінки компенсації СН слід визначати NT-proBNP. Немає даних, що підтверджують використання визначення концентрацій натрійуретичних пептидів у плануванні та моніторингу лікування СН.

Оцінка ризику в ГКС. У пацієнтів з ГКС BNP/NT-proBNP секретуються неушкодженими кардіоміоцитами у відповідь на збільшення напруги стінок передсердь та шлуночків серця. Збільшення концентрації натрійуретичних пептидів відображає протяжність та ступінь тяжкості гіпоксії міокарда та пов'язані з цим порушення скорочення. Їх підвищена концентрація  при ГКС незалежно пов'язана з ризиком розвитку СН та смерті. Тому запропоновано визначення натрійуретичних пептидів, поряд із cTn та hsCRP, як складових мультимаркерної оцінки ризику у пацієнтів із ГКС без елевації сегменту ST, яка однак не знайшла широкого застосування в клінічній практиці. Основним біохімічним маркером стратифікації ризику у хворих на ГКС є серцеві тропоніни (глава I.B.3.3). Однак передбачається, що низький рівень натрійуретичних пептидів та cTn ідентифікує пацієнтів з низьким рівнем ризику, яким не потрібна, наприклад, інтенсивна антикоагуляційна терапія.

Причиною помилково підвищених результатів може бути присутність у зразку крові антитіл, спрямованих проти тваринних антигенів, головним чином проти мишей (HAMA), що виникають внаслідок використання моноклональних антитіл тварин у лікувальних цілях або інших видах впливу тваринних антигенів, або наявність ревматоїдного фактора