Коронарна ангіографія

англ. coronary angiography

Опис обстеженнявгору

Коронарна ангіографія (коронарографія) полягає у візуалізації коронарних артерій або аортокоронарних шунтів за допомогою рентгенівських променів після селективного введення контрасту через катетери діаметром 5–7 F (1 F = 0,33 мм), черезшкірно встановлені в устя коронарних артерій. Катетери вводять у периферичну артерію (зазвичай загальну клубову артерію нижче пахової зв’язки, рідше у променеву або плечову артерію) аналогічно, як при катетеризації серця (розд. I.B.8). Катетери спеціальної форми послідовно заводять у праву і ліву коронарні артерії (рис. I.B.4-16) і вводять контраст кількома ін'єкціями. Динамічне зображення артерій фіксується (у даний час найчастіше в цифровій формі) у декількох проекціях, отриманих з різних положень рентгенівської трубки. Зазвичай роблять 3–5 проекцій для лівої та 2–3 для правої коронарної артерії, що дозволяє візуалізувати всі судини. Як правило, візуалізацію виконують у правій передньо-косій (RAO), лівій передньо-косій (LAO) і боковій ("профіль”) проекціях. Точні проекції для окремих досліджень залежать від анатомії коронарних артерій, локалізації змін і будови тіла.

Якщо під час обстеження з'являється стенокардитичний біль при систолічному тиску >100 мм рт. ст., застосовують нітрогліцерин, зазвичай 400–500 мкг сублінгвально або в/м (50–200 мкг). При відсутності протипоказів можна призначити β-блокатор, метопролол 2,5–5 мг в/в. При кардіогенному шоці або нестабільній гемодинаміці під час обстеження застосовують внутрішньоаортальну контрапульсацію.

Підготовка (приготування) пацієнта

Необхідні обстеження перед коронарографією: ЕКГ, загальний аналіз крові, рівень електролітів, креатиніну в сироватці, INR та APTT.

Якщо розглядається можливість виконання PCI, пацієнт повинен отримувати ацетилсаліцилову кислоту (ASA) і похідні тієнопіридину (розд. I.F.6.1). Якщо пацієнт отримує антагоністи вітаміну К (аценокумарол чи варфарин; VKA), їх необхідно відмінити за ≥2 дні до обстеження і перевірити чи INR знизився до значень ≤1,5. При високому ризику тромбозу на час відміни VKA потрібно застосовувати гепарин. Якщо пацієнт отримує метформін, то його потрібно відмінити за 48 годин до обстеження (замінити на інсулін) і при збереженій функції нирок відновити прийом через 48 годин після процедури.

З метою седації і зменшення болю, пацієнт зазвичай отримує мідазолам 0,5–2 мг або діазепам 5–10 мг в/в.

Під час обстеження проводять моніторинг ЕКГ і насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем за допомогою пульсоксиметра. Повинен бути забезпечений негайний доступ до реанімаційного комплекту.

показивгору

1) діагностика або заперечення коронарної хвороби

2) оцінка пошкоджень і локалізації змін у коронарних артеріях, з метою встановлення показів до інвазивного лікування і вибору методу (PCI або CABG)

Коронарографію виконують пацієнтам з:

1) підозрою на клінічно значимі зміни у коронарних артеріх або з діагностованою стабільною стенокардією (розд. I.F.3)

2) інфарктом міокарда з елевацією ST (детальні покази — розд.I.F.5)

3) гострими коронарними синдромами без елевації ST з групи високого ризику (розд.I.F.4)

4) рецидивом ішемії після реваскуляризації (PCI або CABG)

5) клапанними вадами (детальні покази — розд. I.H)

6) серцевою недостатністю, можливо, ішемічної етіології (розд.I.Ł)

7) розшаруванням або аневризмою висхідної аорти, оскільки інформація про стан коронарних артерій є необхідною для визначення методу лікування (розд.I.O.1), якщо нема можливості провести КТ або МРТ

8) гіпертрофічною кардіоміопатією і стенокардією (розд. I.J.2)

9) після раптової зупинки кровообігу невідомої етіології.

протипоказивгору

Єдиним абсолютним протипоказом до коронарографії є відсутність свідомої згоди пацієнта на виконання обстеження.

Відносні протипокази:

1) важка ниркова недостатність (з огляду на необхідність введення контрастної речовини, що може спричинити ниркову недостатність або посилити її)

2) набряк легень, який не дає можливості пацієнтові залишатись у положенні лежачи

3) важкі геморагічні діатези

4) актуальна кровотеча з ШКТ

5) гострий інсульт

6) анемія (рівень гемоглобіну <8 г/дл)

7) погано контрольована, важка артеріальна гіпертензія

8) інфікування або гарячка невідомої етіології, ймовірно пов'язана з інфікуванням

9) важкі електролітні порушення

10) отруєння глікозидами наперстянки

11) алергія на радіоконтрастні речовини

12) відсутність згоди пацієнта на можливу реваскуляризаційну процедуру (PCI або CABG)

13) важкий атеросклероз з обмеженим судинним доступом

14) супутнє захворювання, якщо передбачено коротку тривалість життя

15) ендокардит аортального клапана

16) відсутність співпраці пацієнта

результативгору

Зображення в нормі

Коронарографія зазвичай візуалізує:

1) ліву коронарну артерію (ЛКА; left coronary artery — LCA), стовбур лівої коронарної артерії (left main coronary artery — LMCA) та 2 її гілки (рис. I.B.4-17):

а) передню міжшлуночкову (ПМГ; left anterior descending — LAD), від якої відходять 1–3 діагональні артерії (diagonal — Dg)

б) огинаючу (ОГ; left circumflex — LCx)

2) праву коронарну артерію (ПКА; right coronary artery — RCA; рис. I.B.4-18).

Частим (у ~30% людей) анатомічним варіантом є поділ лівої коронарної артерії на три гілки, з додатковою проміжною артерією (рис. I.B.4-19). Домінуючою називають артерію від якої відходить задня міжшлуночкова гілка, яку також називають задньою низхідною артерією (posterior descending artery — PDA). У 85% випадків PDA відходить від правої коронарної артерії (домінуюча ПКА).

Діаметр епікардіальних артерій у дорослих в нормі, зазвичай, становить: ЛКА — 3–6 мм; ПКА, ПМГ і ОГ — 2–4 мм.

У осіб з нормальними коронарними артеріями при коронарографії судини колатерального кровообігу не візуалізуються (діаметр <200 мкм).

Інтерпретація

Коронарографія є золотим стандартом для діагностики:

1) стенозу (рис.I.B.4-19) або оклюзії (рис.I.B.4-20) артерії (див. також рис.I.F.4-1)

2) аневризми або дилатації артерії

3) ускладнень після черезшкірних процедур, розшарування стінки артерії

4) вад розвитку коронарних артерій (у 0,5% осіб, яким проведено коронарографію) — найчастіше виявляють окреме відходження ПМГ, ОГ від синуса аорти. Інші вади: коронарні фістули, відходження ЛКА від легеневої артерії (синдром Бланда-Уайта-Гарланда) або інші аномалії відходження коронарних артерій, стеноз або атрезія артерії, єдина коронарна артерія.

Для оцінки прохідності артерій, особливо при гострих коронарних синдромах, використовують класифікацію коронарного потоку TIMI (табл. I.B.4-1). Ступінь коронарної перфузії оцінюють за допомогою окремої шкали ТІМІ на підставі законтрастування паренхіми міокарду в ділянці, яка кровопостачається артерією, у яку введено контраст (табл. I.B.4-2). У разі ампутації артерії (рис. I.B.4-20) визначають наявність колатерального кровообігу за шкалою Рентропа (табл. I.B.4-3); колатеральні судини, зазвичай, візуалізуються лише при стенозі коронарної артерії >90%.

Ступінь стенозу та його довжина, а також розмір судини можуть бути об'єктивно оцінені за допомогою кількісної коронарографії (quantitative coronary angiography — QCA). Цей метод полягає у автоматичному виявленні контурів судини (edge detection) та кількісному комп'ютерному аналізі, при якому визначають співвідношення діаметру (поперечний розмір) судини до розміру ангіографічного катетера, використаного в дослідженні (5, 6 або 7 F).

Опис результату коронарографії включає розташування, довжину ураження, ступінь стенозу його форму (ексцентричний, концентричний) та наявність кальцифікатів. Виходячи з цих характеристик, можна визначити тип ураження (A, B, C), що дозволяє передбачити ефективність та ризик ангіопластики (табл. I.B.4-4).

Вважається, що порушення кровотоку відбувається при звуженні >50% діаметру або >75% площі перерізу просвіту судини. Ангіографічне визначення ішемічної хвороби — це наявність значного (>50% діаметру) стенозу, принаймні в одній з основних гілок коронарних артерій. Зазвичай використовують поділ судини на 16 сегментів.

Критичним вважають стеноз >90% діаметру, а у випадку стовбура лівої коронарної артерії >50%.

До обмежень коронарографії належить, насамперед, її інвазивний характер, вплив іонізуючого випромінювання та той факт, що вона не дає інформації про стан стінки артерії (кальциноз стінки можна побачити при флюороскопії до введення контрасту). Отримані зображення — це контури просвіту судини («люменограма»), що ускладнює кількісне визначення арегулярних стенозів; також проблему може створювати накладання зображень різних сегментів судин.

Докладнішу оцінку морфології стінки судини можна отримати при внутрішньокоронарній ультрасонографії (розд.I.B.4.7), а важкість стенозу можна оцінити, помірявши градієнт тиску у місці звуження або за допомогою доплерівського дослідження потоку.

До менш поширених методів належать термографія та коронарна ангіоскопія. Інтенсивно розвиваються методи КТ та МРТ коронарних артерій, як неінвазивна альтернатива традиційній коронарографії (розд. I.B.4.2.2.3, розд. I.B.4.3 та розд. I.B.4.4).

ускладненнявгору

Ризик виникнення серйозних ускладнень при коронарографії складає <2%, в т.ч.: масивних кровотеч 0,4%, загрозливих аритмій 0,4% i смерті 0,1%.

Ризик зростає при ургентному виконанні обстеження, при критичному стенозі стовбура лівої коронарної артерії (у 2 рази), у пацієнта в шоці (> 6 разів) або при гострому інфаркті міокарда (у 4 рази), нирковій недостатності (у 3 рази), важкій серцевій недостатності (вдвічі).

Місцеві судинні ускладнення (гематома, псевдоаневризма, артеріовенозна нориця) спостерігаються у 2–4% досліджень (частіше при стегновому доступі).

Ризик порушення функції нирок, пов’язаний з коронарографією (введенням контрастної речовини) у пацієнтів із нормальною їх функцією становить <0,5%, а при наявній нирковій недостатності — 10–40%. У більшості випадків функція нирок відновлюється до початкового рівня; тривала недостатність, яка вимагає діалізу, виникає у 10%. Пацієнти з підвищеним ризиком виникнення контрастної нефропатії потребують відповідної профілактики (розд.V.C). Анафілактичні реакції, в т.ч. шок, спостерігаються дуже рідко, але у пацієнтів з обтяженим анамнезом ризик може сягати 50%. Профілактика — розд.V.C.