Звичайна і цифрова ангіографія

англ. conventional angiography, digital subtraction angiography (DSA)

Опис обстеженнявгору

Традиційна та цифрова ангіографія дозволяє візуалізувати судини після введення у них йодовмісного контрасту. Залежно від типу обладнання, можна отримати аналогове або цифрове зображення (в даний час найчастіше застосовують цей метод). Цифрова субтрактивна ангіографія (DSA) передбачає виконання знімку досліджуваної ділянки судини перед введенням контрасту (так звана маска) і з подальшим циклом знімків потоку контрастної речовини по судинах. Забираючи зображення маски (субтракція) візуалізуються лише судини.

DSA має менше, ніж традиційне обстеження, іонізуюче навантаження на пацієнта і потребує введення меншої кількості контрастної речовини. Застосувавши техніку цифрової субтракції зображення, після довенного введення контрасту, можна також візуалізувати систему артерій (IV-DSA). Найсучасніші апарати дають можливість виконати ротаційну ангіографію з тривимірною (3D) реконструкцією зображення судин. Також можна отримати зображення реконструкції перерізу досліджуваної ділянки тіла, подібно як при копмп'ютерній томографії (КТ), але з меншою просторовою і контрастною роздільною здатністю. Ці зображення допомагають при радіологічних інтервенційних процедурах (напр., імплантація стентів або виконання біопсії).

При ангіографії з внутрішньоартеріальним введенням контрасту застосовують метод Зельдінгера, який полягає у пункції артерії голкою, через яку вводять тонкий провідник. По ньому заводять катетер, кінець якого розташовують у вибраній судині. Контраст найчастіше вводиться за допомогою автоматичного шприца, з відповідним, до калібру обстеженої судини, потоком і певним об'ємом; рідше це роблять вручну під контролем флюороскопії.

Провідники і катетери відрізняються, залежно від мети обстеження, довжиною і діаметром просвіту (найчастіше 4–6 F). Суттєвою є форма кінцівки катетера, напр., для оглядової аортографії застосовують катетери типу pigtail, для ангіографії сонних артерій — катетер типу vertebral або head hunter, а для ангіографії ниркових артерій — катетер типу cobra. Вибіркова артеріографія, особливо судин меншого калібру (суперселективна ангіографія), вимагає застосування відповідно тонких, еластичних мікрокатетерів і мікропровідників.

Найчастіше вибирають доступ через стегнову артерію, значно рідше — через пахвову, плечову або променеву, в основному при масивних атеросклеротичних змінах стегнових артерій та аорти, а також при синдромі Леріша.

Сучасні контрастні речовини, які застосовують для радіологічних обстежень судинної системи є похідними бензойної кислоти, що містять атоми йоду (йодовмісні речовини), які поглинають рентгенівські промені. Контрастні речовини поділяють на:

1) гіперосмолярні (>1500 мОсм/л) — для внутрісудинного введення в даний час практично не застосовують

2) гіпоосмолярні (<850 мОсм/л) — рекомендовані з огляду на те, що побічні дії виникають рідко

3) ізоосмолярні — йодіксанол.

Після внутрішньоартеріального або довенного введення не метаболізуються, і, що основне, не виділяють йод та доволі швидко виводяться з організму нирками.

Менш концентровані і з меншою в'язкістю неіонні контрасти рекомендовані для обстеження венозної системи, мозкових і коронарних судин, натомість більш концентровані контрасти — для обстеження вісцеральних і периферичних судин.

Побічні дії внутрішньосудинного введення контрасту:

1) нудота і блювання

2) гарячка або озноб

3) гіперемія обличчя, кропив'янка

4) ларингоспазм, бронхоспазм

5) ангіоневротичний набряк, включаючи набряк гортані

6) набряк легень

7) головокружіння, гіпотонія або гіпертонія (зазвичай у пацієнтів з артеріальною гіпертензією)

8) фібриляція шлуночків або шлуночкова пароксизмальна тахікардія

9) шок

Побічні дії частіше виникають при застосуванні іонних контрастів, більшого їх об'єму, у літніх осіб, при коронарній хворобі або при нирковій недостатності. Легкі симптоми після ангіографії виникають, назагал, у ~10% пацієнтів. Важкі і загрозливі для життя симптоми виникають при 0,2% обстежень з використанням іонних контрастів і при 0,04% обстежень з використанням неіонних контрастів. Ризик рецидиву побічних дій при повторному введенні контрасту становить 50%.

Окремою проблемою є нефропатія, спричинена контрастною речовиною, т.зв. контрастна нефропатія (contrast-induced acute kidney injury — CI-AKI) — одна з форм гострого пошкодження нирок. Клінічна картина і профілактика CI-AKI — розд. V.C.

У окремих випадках альтернативою до йодовмісних контрастів може бути вуглекислий газ (CO2), який є відносно безпечним контрастом, хоча його застосування вимагає строгого дотримання процедури і є значно важчим, ніж застосування традиційних йодовмісних контрастних речовин. Основний ризик становить забруднення CO2 повітрям, яке характеризується значно меншою розчинною здатністю в сироватці і може призвести до повітряної емболії. CO2 можна застосовувати при аортографії, ангіографії артерій нижніх кінцівок і нирок. Найважливішим показом є ангіографія мезентеріальних артерій для діагностики кровотечі з ШКТ. Протипоказами до CO2 ангіографії є: обстеження артерій над діафрагмою, вади серця з право-лівим скидом, загальна анестезія з використанням оксиду азоту. Потрібно обережно використовувати CO2, як контраст, у пацієнтів з легеневою гіпертензією, оскільки він може спричинити транзиторне підвищення тиску в легеневих судинах.

У пацієнтів з протипоказами до введення йодовмісних контрастних речовин можна застосувати парамагнетичний контраст — гадоліній. Отримане при цьому контрастування судин є дещо слабшим, аніж у випадку йодовмісних контрастів, але достатнім для вирішення питання про метод лікування чи тактику внутрісудинної процедури. Застосування сполук гадолінію при гостому або хронічному пошкодженні нирок пов'язане з ризиком виникнення серйозних ускладнень, таких як системний фіброз ниркової етіології (нирковий паренхіматозний фіброз).

Підготовка пацієнта

Пацієнт повинен бути натще. У периферичну вену вводять канюлю. Часто призначають заспокійливий ЛЗ, напр., з групи бензодіазепінів.

По можливості перед процедурою потрібно припинити лікування гепарином або пероральним антикоагулянтом (розд.I.B.4.2.1); можна продовжувати прийом ASA.

Профілактика побічних дій при введенні контрасту — див. вище.

Пацієнту з побічними діями на введення контрасту в анамнезі потрібно в/в ввести 30–60 мг метилпреднізолону (або рівнозначну дозу іншого глюкокортикостероїду, напр., 300–400 мг гідрокортизону) за 12 год. і 2 год. до обстеження. Глюкокортикостероїди знижують ризик алергічних реакцій до <1%. Окрім цього, перед обстеженням можна в/в ввести H1- i H2-блокатор (напр., 2 мг клемастину).

Рентгенопераційні, де проводять обстеження судин, повинні мати реанімаційний комплект, а персонал повинен бути відповідно навченим.

протипоказивгору

Однозначних абсолютних протипоказів до ангіографії нема. Основним протипоказом до введення стерильного контрасту є задокументована анафілактична реакція на введення такої речовини в анамнезі і токсичний зоб.

Інші протипокази (відносні): порушене згортання крові, ниркова недостатність, вагітність, неможливість залишатись в положенні лежачи під час обстеження (напр., при серцевій недостатності), артеріальна гіпертензія (систолічний тиск >110 мм рт. ст.).

результативгору

Ангіографія візуалізує:

1) місце відходження окремих гілок від головних стовбурів артерій і поділ периферичних судин

2) хід судини, ширину її просвіту і внутрішній контур стінок.

Дозволяє виявити або оцінити наступні зміни:

1) звуження просвіту судини — сегментарне зменшення ширини законтарстування її просвіту (рис.I.B.4-21 і рис. I.B.4-22). Об'єктивно оцінити ступінь звуження можна за допомогою програми, яка обраховує індекс стенозу. Оцінка форми звуження (концентричне, дисцентричне) і його локалізації вирішує вибір методу лікування.

2) обструкцію — в такій ситуації дає можливість оцінити колатеральний кровообіг і напрямок потоку крові (рис.I.B.4-23)

3) розшарування стінки судини — візуалізоване як псевдо канал, в якому часто залишається контраст внаслідок затримки виведення

4) аневризму — візуалізується як сегментарне розширення судини (при веретеноподібній аневризмі — рис.I.B.4-24) або надлишкова тінь (при мішковидній аневризмі — рис.I.B.4-25). При значному виповненні аневризми тромбами контраст затримується у каналі кровоплину. Фактичні розміри аневризми можна визначити, ідентифікувавши кальциноз стінок.

5) варіанти розвитку і аномалії судин

6) васкуляризаію патологічних тканин, зокрема пухлин

7) зміни в мікроциркуляторному руслі при системних ангіопатіях (напр, діабетичній, при артеріальній гіпертензії)

8) васкуліти.

Суттєвими недоліками ангіографії є:

1) інвазивність

2) неможливість візуалізувати пристінкові або тромби, які виповнюють просвіт аневризми, стінки судини і оточуючі тканини (іноді кальцифіковану стінку аневризми можна побачити як лінійну тінь).

DSA — це дослідження, яке рекомендоване для оцінки ступеню стенозу і форми просвіту судин, а також, з огляду на високу просторову і контрастну роздільну здатність, діагностувати захворювання дрібних судин. У клінічній практиці ангіографію найчастіше виконують перед плановим хірургічним втручанням (напр., при обструкції в підколінно-стегновій ділянці чи аневризмі аорти) або при одночасному проведенні ендоваскулярної процедури.

Ендоваскулярні терапевтичні процедури:

1) процедури для відновлення прохідності судин — балонна ангіопластика, імплантаія стента, атеректомія та ін.

2) процедури, які дозволяють перекрити потік крові до певних ділянок — емболізація пухлин і зупинка кровотечі

3) процедури, які дозволяють ізолювати з кровообігу аневризми периферичних артерій — емболізація або стентування

4) імплантація венозних фільтрів у нижню порожнисту вену для профілактики емболії легеневих судин

5) утворення портокавальних анастомозів

6) імплантація стент-графтів — лікування аневризм аорти

7) цільова фармакотерапія — вибіркове введення ЛЗ у:

а) судини, які кровопостачають певну ділянку (напр., цільова хіміотерапія пухлин, хіміоемболізація, введення ізотопів у злоякісні пухлини, зупинка кровотеч з ШКТ)

б) тромб, з метою його лізису.

ускладненнявгору

1) у місці ін'єкції (найчастіше) — гематома, артеріо-венозна фістула, псевдоаневризма

2) у досліджуваній судині — розшарування артерії, перфорація судини, псевдоаневризма, тромбоз

3) дистальна емболізація, пов'язана з пошкодженням атеросклеротичної бляшки у місці ін'єкції або в досліджуваній судині, а також утворення тромбів у просвіті і навколо катетера.