Комп'ютерна ангіографічна томографія (ангіо-КТ)

англ. computed tomography angiography (CTA)

Опис обстеженнявгору

Перші спроби просторової візуалізації судин були проведені за допомогою спіральної КТ, яка дозволяє отримати постійне спіральне сканування, замість серії поперечних зрізів як при традиційній КТ. Завдяки отриманню даних з усієї досліджуваної ділянки (т. зв. об'ємне сканування) можна реконструювати зображення у будь-якій площині.

Лише використання багатьох рядів детекторів дозволило дістати численні зрізи (шари) під час одного обертання лампи навколо пацієнта, що значно покращило просторову роздільну здатність (особливо по вертикальній осі). Використовуючи новітні камери (16–320-зрізові), можна отримати зображення з роздільною здатністю 0,4 мм, однаковою по кожній осі, і зі значно більшою швидкістю аквізиції, що дозволяє досліджувати більші анатомічні ділянки. На відміну від класичної ангіографії, комп'ютерна ангіографічна томографія (т.зв. ангіо-КТ) також надає багато інформації про тканини, що оточують візуалізовані судини.

Ангіо-КТ виконують після швидкого болюсного в/в введення неіонного йодовмісного контрасту в кількості 80–160 мл (3,5–5 мл/сек). Залежно від локалізації і виду візуалізованої судини (артерії, вени) застосовують різний час затримки аквізиції даних. Для оптимальної візуалізації артерій, після в/в введення контрасту, обстеження потрібно виконати під час першого пасажу контрасту по артерії у фазі максимальної концентрації — ~15–25 сек від початку введення контрасту. Зображення вен отримують, виконуючи сканування у фазі венозного підсилення з відповідним запізненням від початку введення контрасту. Залежно від обстежуваного судинного русла цей час становить 20–25 сек (для легеневих вен), 60–70 сек (для портальної системи) або 90–160 сек (для периферичних вен). Після завершення аквізиції проводять обробку даних та інтерпретацію обстеження за допомогою діагностичних програм. Оцінка судин полягає в аналізі поперечних томографічних зрізів і відповідних реконструкцій:

1) реконструкція у довільно вибраній площині multiplanar reformated reconstructions — MPR) — оцінка перерізу судин, їх стінок, морфології атеросклеротичних бляшок; також виконують реконструкцію по кривій cMPR (розд. I.B.4.3)

2) проекція максимальної інтенсивності сигналу (maximum intensity projection — MIP) — зображення, утворене зі всього об'єму пікселів з найвищим коефіцієнтом згасання

3) об'ємні реконструкції 3D (volume rendering — VR) — тривимірна візуалізація судин та інших анатомічних структур

4) віртуальна ангіоскопія — дозволяє оцінити просвіт судини зсередини

Тривимірні техніки презентації даних дозволяють обертати зображення по довільно обраній осі, провести субтракцію (видалення елементів, які прикривають зображення, напр., кості) і оцінку під різними кутами. Це є перевагою в порівнянні з можливостями традиційної артеріографії, при якій для того, щоб отримати кожну проекцію необхідно окремо ввести контраст і виконати серію знімків.

Перевагою ангіо-КТ в порівнянні з ангіо-МРТ є краща просторова роздільна здатність і коротший час обстеження, а в порівнянні з традиційною ангіографією — коротший час і менший ризик обстеження, менший дискомфорт для пацієнта і можливість візуалізувати тканини навколо судини.

Обмеженням ангіо-КТ є труднощі адекватної оцінки ступеня стенозу маленьких артерій при масивному кальцинозі стінки судини.

показивгору

Візуалізація:

1) легеневих судин

а) діагностика легеневої емболії (розд.I.R.2), вад розвитку, стенозів, аневризм, васкулітів, первинних пухлин та інфільтрації судин легень пухлинами

б) диференціальна діагностика етіології легеневої гіпертензії

в) оцінка легеневих вен перед процедурою абляції

2) коронарних судин — розд. I.B.4.3

3) аорти

а) анатомічні варіанти і вроджені вади дуги аорти (праволежача чи подвійна дуга аорти, коарктація)

б) аневризми аорти — точні виміри і планування процедури імплантації стент-графту, а також моніторинг пацієнтів після таких процедур

в) травма аорти

г) розшарування аорти

д) стеноз аорти

4) периферичних артерій

а) анатомічні варіанти судин, які відходять від аорти

б) оцінка сонних артерій, підключичних, ниркових, мезентеріальних і клубових з детальним аналізом їх перебігу і ступеня стенозу, морфології атеросклеротичної бляшки, аневризм і розшарування

в) обстеження після імплантації судинного стенту з аналізом його прохідності та локалізації

г) аналіз васкуляризації кінцівки, напр., перед створенням діалізної фістули

5) вен

а) анатомічні варіанти венозної системи

б) діагностика венозної тромбоемболії

в) оцінка інфільтрації вен, виявлення пухлинної емболії (напр., при раку нирки)

г) діагностика портальної системи (напр., перед імплантацією TIPS) і судин колатерального кровообігу.

Підготовка пацієнта

Див. розд.I.B.4.3.

Профілактика побічних реакцій на контраст — розд.V.C.

протипоказивгору

Пов'язані з:

1) ризиком появи побічних реакцій на контраст — розд.V.C

2) ризиком шкідливої дії іонізуючого випромінювання — вагітність.

результативгору

Основними проекціями для оцінки судин є мультиплощинні реконструкції (MPR) і проекції максимальної інтенсивності сигналу (MIP). При тривимірних реконструкціях VR в основному можна побачити потік контрасту в просвіті судини, натомість стінка судини, якщо вона без кальцинозу, не візуалізується. Також не можна оцінити пристіночних тромбів. Натомість, обстеження VR дозволяє досконало побачити хід судини, виявити додаткові судини (напр., ниркові), зміряти кут, під яким відходить судина і встановити топографію судини по відношенню до оточуючих органів. У випадку труднощів при оцінці устя судин може допомогти застосування віртуальної ангіоскопії, яка дозволяє візуалізувати просвіт судини зсередини. Ці проекції найчастіше застосовують при плануванні операцій, проектуванні ендоваскулярних протезів і для оцінки судинного доступу.

При тривимірних реконструкціях VR стеноз судини візуалізується як звуження стовпчика контрасту (рис. I.B.4-27). Картину непрохідності подано на рис. I.B.4-28. Для візуалізації структури стінки і можливих тромбів, а також для оцінки стенозу і виконання точних вимірів необхідно використовувати осьові перерізи, проекції MPR i реконструкції cMPR. При двовимірних проекціях можна оцінити ступінь стенозу і морфологію атеросклеротичної бляшки. За суттєве, для більшості периферичних артерій, вважають звуження >70%. Залежно від величини коефіцієнта згасання можна описати наближений склад атеросклеротичної бляшки: ліпідні бляшки <50 Од.Г, фіброзні бляшки 50–150 Од.Г, кальциновані бляшки >150 Од.Г. Однак, навіть масивний кальциноз стінки судини не свідчить про її суттєвий стеноз. Виразкування бляшки візуалізується як нерівномірний дефект її поверхні.

Пристінкові тромби і емболи візуалізуються як гіподенсивні дефекти контрастування у просвіті судини; часто виникає гіпоперфузія органа або повна обструкція дистального сегмента судини.

Розшарування стінки судини найчастіше виникає в аорті (розд. I.O.1.2.1). Для того, щоб візуалізувати інтрамуральну гематому та відрізнити істинний канал від псевдо каналу, порівнюють зображення до та після введення контрасту (часто у дві фази). Ангіо-КТ може візуалізувати: відшарування стінки (внутрішня мембрана у просвіті судини між істинним та псевдо каналом), ворота та масивність розшарування, поширення на судини, що відходять від аорти, та їх прохідність, а також екстравазальну навколо аортальну кров.

Аневризми: мішковидна аневризма — це сегментарне вип'ячування, а веретеноподібна аневризма — сегментарна дилатація просвіту судини (рис. I.B.4-29). Перевагою ангіо-КТ є візуалізація як просвіту для потоку крові, тромбів, так і стінки аневризми.

Венографія КТ візуалізує стенози і непрохідність вен, а також тромби у їх просвіті. Завдяки відносно рівномірному розчиненню контрасту в крові після в/в введення — це найкращий метод візуалізації судин колатерального кровообігу.

Одночасну венографію вен нижніх кінцівок і ангіографію легеневих артерій (CT venography and pulmonary angiography — CTVPA) виконують для діагностики венозної тромбоемболії. Спочатку, після введення ~150 мл контрасту з високим вмістом йоду (300 мг/мл), виконують спіральне обстеження легеневих артерій, а потім поперечне сканування товщиною 5–10 мм з інтервалом 4 см від діафрагми до кісточок. Альтернативою може бути постійне сканування, але це передбачає більш високу дозу опромінення. Цей метод характеризується найбільшою чутливістю при виявленні клубово-стегнового тромбозу та тромбів у нижній порожнистій вені і дозволяє одночасно виявити емболію легеневих артерій.