Сцинтиграфія серця

англ. radionuclide imaging of the heart

Опис методувгору

Сцинтиграфія — це візуалізуюче дослідження, при якому використовують явище потоку або поглинання тканинами внутрішньовенно введених хімічних сполук, мічених радіоактивним ізотопом (радіонуклідів), радіоактивну активність (випромінювання фотонів) яких можна неінвазивно реєструвати. Це дозволяє реконструювати морфологічні зображення або параметри потоку.

Обмеження сцинтиграфії

1) іонізуюче опромінення пацієнта — експозиція при сцинтиграфії серця ~100 більша від дози опромінення при RTG грудної клітки, але у 2 рази менша, ніж при КТ грудної клітки

2) не можливо провести обстеження біля ліжка пацієнта (тому, в основному, виконується в плановому порядку).

Основні види сцинтиграфії при діагностиці захворювань серця

1. Перфузійна сцинтиграфія серця

Дозволяє оцінити перфузію та життєздатність міокарду (рис.I.B.4-53, рис. I.B.4-54 i рис. I.B.4-55). Залежно від методу аквізиції розрізняють:

2) планарне обстеження — з використанням класичної гамма-камери відтворюють активність ізотопу в кількох типових площинах візуалізації лівого шлуночка (в даний час виконують рідко)

2) емісійна томографія (single-photon emission computed tomography — SPECT) — вимагає реєстрації кілька десятків (зазвичай 60) зображень при зміні положень гамма-камери на 3° навколо довгої осі пацієнта. Одна реєстрація триває 15–30 сек, а повне обстеження до 30 хв. SPECT дає можливість реконструкції активності ізотопа у повному об'ємі, з реконструкцією кровопостачання окремо вибраних перерізів серця (рис.I.B.4-53 і рис. I.B.4-54).

3) контрольована емісійна томографія (gate single proton emission computed tomography — G-SPECT) — різновид SPECT (рис. I.B.4-55), при якій реєстрацію здійснюють під контролем ЕКГ (8 або 16 зображень на 1 серцевий цикл), що дає можливість одночасно аналізувати перфузію і виконувати автоматичну оцінку сегментарної та глобальної скоротливості міокарду. Головною перевагою цього методу є більша специфічність, яка полягає на ідентифікації псевдо дефектів перфузії (залежних від послаблення сигналу, напр., молочними залозами) і встановлення актуальної сегментарної скоротливості міокарду в цій ділянці.

Для перфузійної сцинтиграфії серця зазвичай використовують талій 201 (201Tl) або технецій 99m (99mTc). 201Tl активно захоплюється кардіоміоцитами пропорційно до потоку крові, а потім виводиться з клітин, повільніше з ділянок, де його менше захоплено, тобто з ішемізованих. Це явище, назване редистрибуцією (перерозподіл), веде до стирання різниці між ділянками з нормальним кровопостачанням та ішемізованими, що дає можливість виявити життєздатні ділянки з меншою активність ізотопу при повторній аквізиції через 3–4 год. Чутливість методу покращують додатковою аквізицією через 24 год або після повторної ін'єкції радіонуклеїду. Посилене захоплення талію легенями під час фізичного навантаження може бути наслідком дисфункції лівого шлуночка і є додатковим критерієм масивної ішемії. Дослідження з 99mTc виконують з застосуванням сестамібі (основна речовина, яку використовують для перфузійної сцинтиграфії у Польщі), тетрофосміну або тебороксиму. Ці сполуки є тропні до мембран кардіоміцитів і не підлягають значному перерозподілу; тому для оцінки ішемії та життєздатності міокарду обов'язковим є 2-разове введення ізотопу. Дослідження з ізотопати технецію дають зображення кращої якості, ніж сцинтиграми після введення ізотопів талію, і є простішими для кількісної оцінки.

Останнім часом з'явились гамма-камери SPECT, які реєструють сигнал випромінення 18F-фтордеоксиглюкози, що збільшує можливості радіоізотопної оцінки метаболізму міокарда.

Для діагностики ішемії міокарда часто проводять тести з фізичним або фармакологічним навантаженням (з використанням дипіридамолу, рідше аденозину та добутаміну).

2. Радіоізотопна ангіокардіографія

Використовується для оцінки функції камер серця і вад зі скидом. Обстеження можна виконати 2 методами:

1) метод першого проходження — вимагає в/в швидкого болюсного введення ізотопа, найчастіше міченого 99mTc. Реєстрація змін активності над серцем дозволяє побудувати криву активності під час першого проходження ізотопа (пасаж і ціла візуалізація триває ~ 30 с) та обчислити фракцію викиду шлуночка на основі коливань активності в систолу та діастолу. Метод дозволяє виявити вади зі скидом шляхом аналізу секвенції проходження ізотопа над обома камерами серця (рис. I.B.4-56).

2) контрольований метод (multiple gated angiography — MUGA) — використовують in vivo мічені 99mTc еритроцити або альбуміни, що дає можливість багаторазової реєстрації впродовж 4 год, завдяки рівномірному маркуванню пулу крові. Це дає можливість зареєструвати зображення в різних проекціях. ЕКГ контроль дозволяє побудувати криву активності над камерами серця, яка є пропорційною до їх об'єму в послідовних фазах систоли, і дозволяє обчислити фракцію викиду, підперіоди гемодинамічного циклу і темп зміни об'єму камери серця — показник систолічної або діастолічної активності.

3. Позитронно-емісійна томографія (positron emission tomography — PET)

Різновид сцинтиграфічного обстеження, при якому радіонуклід через анігіляцію позитрона випромінює 2 високоенергетичні фотони в протилежних напрямках, що дає змогу створювати зображення більш високої роздільної здатності за рахунок меншого розсіювання та послаблення. Основними перевагами методу є можливість більш точної оцінки регіонального кровотоку (також його кількісна оцінка) та метаболізму міокарда. В даний час ПЕТ є найбільш чутливим методом виявлення життєздатного міокарда, який відрізняють як ділянку зниженої перфузії при збереженому поглинанні глюкози. Основними недоліками методу є висока вартість PET-томографів та необхідних радіонуклідів, які зазвичай виробляються в циклотроні і характеризуються коротким періодом напіврозпаду, що обмежує можливість їх транспортування (найдовший період напіввиведення — 18F-фтордеоксиглюкози [110 хв], що дозволяє транспортувати її до діагностичних центрів).

4. Сцинтиграфія вогнища інфаркту

На сьогодні цей метод дуже рідко застосовують. Використовують пірофосфан, мічений 99mTc або антиміозинові антитіла, мічені 111In (останні можна також використовувати для діагностики міокардиту або відторгнення трансплантанту серця).

5. Перфузійна сцинтиграфія легень

Використовують для діагностики емболії легень (розд. I.R.2). Маркером є макрокомплекси альбуміну, мічені 99mTc, які затримуються у легеневих капілярах пропорційно до локального кровопостачання. Дефект маркера відповідає відсутності кровоплину, що при нормальній картині вентиляційної сцинтиграфії 133Xe дозволяє діагностувати легеневу емболію.

Підготовка пацієнта

Перед сцинтиграфією серця пацієнт не повинен їсти ≥3 год до обстеження, а при пробах з навантаженням — не пити кави чи алкоголю і не палити.

Підготовка до сцинтиграфічного обстеження з навантаженням потребує отримання свідомої згоди пацієнта і докладного пояснення йому принципу обстеження, яке дуже подібне до електрокардіографічної проби з фізичним навантаженням; аналогічними є і протипокази (розд.I.B.5.2). Для фармакологічних проб потрібно забезпечити периферичний венозний доступ і ретельно зібрати анамнез щодо протипоказів до кожного з медикаментів (розд.I.B.4.6).

Обстеження методом ЕКГ контролю вимагає ритмічного серцебиття.

показивгору

1. Діагностика ішемії міокарду у осіб з помірною вірогідністю коронарної хвороби з метою встановлення показів до коронарографії та оцінки ризика. Можливість оцінити розповсюдження індукованих (ішемія) та тривалих (некроз) дефектів перфузії дозволяє визначити прогноз у осіб з коронарною хворобою. Відсутність індукованих дефектів перфузії міокарду вказує на дуже низьку ймовірність гемодинамічних ускладнень, 1–2%/рік. Перфузійна сцинтиграфія є більш специфічним методом діагностики ішемії, ніж електрокардіографічна проба з навантаженням.

Перфузійна сцинтиграфія (на рівні з ехокардіографією з навантаженням) є першим рекомендованим неінвазивним обстеженням, застосованим для діагностики ІХС у осіб:

1) з блокадою лівої ніжки

2) з імплантованим кардіостимулятором

3) з депресією ST >1 мм в спокої

4) після реваскуляризації

5) для тих, хто не в змозі досягнути відповідного навантаження (85% належної для статі і віку частоти серцевих скорочень) — показана проба з фармакологічним навантаженням.

2. Оцінка життєздатності міокарду, щоб розглянути можливість реваскуляризації у пацієнтів з ІХС і систолічною недостатністю лівого шлуночка без симптомів стенокардії (перфузійна сцинтиграфія або PET). Дослідження має на меті оцінити шанси на покращення сегментарної або глобальної функції лівого шлуночка після реваскуляризації.

3. Оцінка функції лівого і правого шлуночка

Рідко є показом, в основному при важких умовах проведення ехокардіографічного обстеження, проводять MUGA або G-SPECT.

4. Вади серця

Сучасні покази обмежені до вад зі скидом — виявлення скиду і його кількісна оцінка методом радіоізотопної ангіографії першого пасажу

5. Діагностика легеневої емболії

Метод дозволяє оцінити наявність і розповсюдженість дефектів кровопостачання при гострій і хронічній легеневій емболії (розд. I.R.2).

протипоказивгору

Єдиним абсолютним протипоказом є відсутність свідомої згоди пацієнта. Обстеження методом контролю вимагають ритмічного серцебиття. З огляду на іонізуюче опромінення сцинтиграфію не потрібно застосовувати у вагітних і годуючих грудьми.

результативгору

Описи перфузійних сцинтиграм відображають локалізацію поширення дефектів перфузії:

1) фіксованих, що відповідає некрозу міокарду

2) спричинених фізичним або фармакологічним навантаженням, що відповідає життєздатному, але ішемізованому міокарду.

Чутливість перфузійної сцинтиграфії в діагностиці коронарної хвороби становить 85–90%, а специфічність 80%, що можна порівняти зі стрес-ехокардіографією. Сцинтиграфія особливо корисна при діагностиці коронарної хвороби у жінок. Перфузійна сцинтиграфія має перевагу над стрес-тестом лише у пацієнтів, в яких не вдалось отримати ехокардіографічних зображень достатньої якості. Крім того, перевагою є автоматизований аналіз зображення, що знижує суб’єктивність інтерпретації, а недоліком — низька лінійна роздільна здатність, зріз 5–10 мм.

Сцинтиграфія також дозволяє оцінити об’єм камер серця і фракцію викиду. Нормальні значення фракції викиду, обчислені радіоізотопними методами, становлять 40–60% для правого шлуночка і 50–80% для лівого шлуночка.