Холтерівське моніторування ЕКГ

опис дослідженнявгору

Метод запису електричних потенціалів серця в цифровій формі робить можливою тривалу реєстрацію ЕКГ в різні моменти життєвої активності пацієнта.

Залежно від типу пристрою, сигнали ЕКГ записують у 2-х або 3-х, рідше у 12-ти відведеннях. Щоб полегшити інтерпретацію результатів дослідження, пацієнт записує момент появи та характер симптомів, які можуть виникнути під час 24-годинного моніторингу.

показаннявгору

Показаннями класу І до виконання холтерівського моніторування, згідно з рекомендаціями експертів ISHNE i HRS (2017) є:

1) синкопальні стани нез'ясованого ґенезу та рецидивуюче посилене серцебиття

2) синдром WPW — оцінка потенційних аритмій та електрофізіологічних характеристик додаткового шляху проведення

3) кардіоміопатія, причиною якої може бути дисфункція лівого шлуночка, викликана аритміями

4) гіпертрофічна кардіоміопатія або аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка — оцінка серцевого ритму щодо наявності шлуночкових аритмій та пов’язаного з цими станами збільшеного ризику раптової серцевої смерті

5) оцінка реакції на застосування антиаритмічних лікарських засобів — їх ефективності та ризику проаритмічного ефекту

6) інсульт з нез’ясованих причин, який може бути пов’язаним з епізодами раніше недіагностованої фібриляції передсердь.

Згідно з цією позицією експертів слід зважити проведення холтерівського моніторування:

1) в осіб з фібриляцією передсердь — з метою діагностування і кількісної оцінки пароксизмів аритмії та оцінки частоти шлуночкового ритму

2) у хворих після інфаркту міокарда зі зменшеною фракцією викиду — з метою виявлення епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії і пов’язаного з цим станом збільшеного ризику раптової серцевої смерті.

Холтерівське моніторування може бути корисним також для хворих із симптомами, що викликають підозру на порушення в роботі імплантованого кардіостимулятора або кардіовертера-дефібрилятора. Виконання дослідження дозволяє проконтролювати справність пристрою, виключити можливість гальмування потенціалами скелетних м’язів, виключити пароксизми тахікардії з нескінченною петлею у хворих з рецидивуючим посиленим серцебиттям, синкопальними або пресинкопальними станами, а також на отримання даних, що можуть бути допоміжними при запланованому перепрограмуванні кардіовертера-дефібрилятора або кардіостимулятора.

результативгору

Умовним діагностичним критерієм синусового ритму при холтерівському моніторуванні ЕКГ в 2-х або 3-х грудних біполярних відведеннях є позитивні зубці Р у відведенні СМ5 (позитивний електрод у V міжребер'ї в лівій передній пахвовій лінії та негативний електрод на рукоятці грудини). У разі холтерівського моніторування ЕКГ у 12-ти відведеннях, що рідше застосовується, основою для діагностування синусового ритму є загальноприйняті критерії для інтерпретації стандартної ЕКГ.

Проведений аналізатором пристрою для холтерівського моніторування автоматичний аналіз добового ритму серця необхідно верифікувати відносно:

1) максимальної і мінімальної частоти синусового ритму, а також максимальної і мінімальної частоти ритму шлуночків у випадку фібриляції або тріпотіння передсердь;

2) пауз серцевого ритму — комерційні програми холтерівського моніторування аналізують тривалість інтервалів RR, а не інтервалів РР, тому виявлені аналізатором паузи, крім артефактів запису, можуть бути спричинені випадінням зубців Р і комплексів QRS (синусова пауза або синоатріальна блокада), або тільки комплексів QRS (АВ-блокада II–III ступеня);

3) епізодів тахікардії з метою встановлення джерела їх походження (автоматичний аналізатор не розрізняє тахікардії з широкими комплексами QRS), а також частоти ритму, яка може бути значно заниженою у випадку шлуночкової тахікардії (автоматичний аналізатор може не зареєструвати деякі комплекси QRS під час епізодів тахікардії).

Оскільки надшлуночкові та шлуночкові аритмії можуть виникати у здорових осіб (табл. I.B.5-13), оцінка клінічного значення зареєстрованих аритмій повинна враховувати ступінь вираженості аритмії, вік, вид життєвої активності та загальний стан здоров’я пацієнта.

На думку експертів ACC i AHA, немає достатніх доказів діагностичної цінності депресії сегментів ST при холтерівському моніторуванні ЕКГ, в зв’язку з чим немає показань до виконання цього дослідження в осіб без симптомів та у пацієнтів із рецидивуючим болем в грудній клітці, стан здоров’я яких дозволяє виконати пробу з навантаженням. Попри це, результати кожного холтерівського моніторування ЕКГ, незалежно від показань до його виконання, також включають, крім аналізу серцевого ритму, оцінку потенційного зміщення сегментів ST. Клінічна інтерпретація відхилень від норми в сегментах ST повинна враховувати їх обсяг, тривалість та тип зміщення.

Значущою вважається горизонтальна або косонизхідна депресія сегментів ST ≥1 мм тривалістю ≥1 хв. Депресія сегментів ST підтверджує діагноз коронарної хвороби у чоловіків віком ≥35-ти р. і у жінок віком ≥55-ти р. з супутнім типовим ангінозним болем. Натомість у чоловіків віком ≥35-ти р. з нетиповим ангінозним болем та у чоловіків у віці >55-ти р. з нехарактерним болем в грудній клітці, а також у жінок віком >45-ти р. з нетиповим ангінозним болем, встановлення діагнозу коронарної хвороби, яке базується на виявленні депресії сегментів ST, є обґрунтованим тільки після підтвердження цього діагнозу позитивним результатом візуалізаційного дослідження, проведеного в рамах послідовної діагностики (перфузійна сцинтиграфія серця, стрес-ехокардіографія).

Безбольова, тривала елевація сегментів ST, що з’являється під час сну, з супутньою синусовою брадикардією і збільшенням амплітуди зубців Т, зазвичай є ознакою гіперваготонії.

Елевація сегментів ST в поєднанні з супутнім ангінозним болем або шлуночковою аритмією, що триває від кількох до кільканадцяти хвилин і не пов’язане з брадикардією, є характерним проявом стенокардії Принцметала

Варіабельність серцевого ритму

Оцінка добової варіабельності тривалості суміжних інтервалів RR синусового ритму належить до базових елементів автоматичного аналізу результатів холтерівського моніторування. В клінічній практиці застосовуються 2 методи дослідження варіабельності серцевого ритму: часовий та частотний аналіз. Параметрами часового аналізу, що розраховуються найчастіше, є:

1) SDNN — стандартне відхилення тривалості всіх зареєстрованих інтервалів RR синусового ритму

2) rMSSD — квадратний корінь середнього значення суми квадратів різниці величин між суміжними інтервалами RR синусового ритму

3) pNN50 — відсоток суміжних інтервалів RR, міжінтервальні різниці між якими є >50 мс, розрахований із врахуванням всіх оцінюваних інтервалів RR

Рідко проводиться частотний аналіз, що виконується методом ауторегресії або швидкого перетворення Фур’є, дозволяє отримати спектр варіабельності інтервалів RR, що охоплює 4 компоненти (рис. I.B.5-30 i рис. I.B.5-31):

1) ULF — ультранизькі частоти (<0,0033 Гц)

2) VLF — дуже низькі частоти (0,0033–0,04 Гц)

3) LF — низькі частоти (0,04–0,15 Гц)

4) HF — високі частоти (0,15–0,4 або 0,5 Гц).

Зменшена варіабельність серцевого ритму є показником поганого прогнозу, але в клінічній практиці корисність цього методу дослідження є обмеженою з приводу її низької чутливості та невисокого предиктивного значення. Суттєвим обмеженням також є відсутність загальноприйнятих граничних точок, нижче яких конкретні параметри варіабельності серцевого ритму можна було б інтерпретувати як показник поганого прогнозу. Тому вважається, що показання до аналізу варіабельності серцевого ритму, які, зрештою, є дискусійними, стосуються тільки хворих після інфаркту міокарда з дисфункцією лівого шлуночка, а також хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією або серцевою недостатністю.