Інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД)

Інвазивне електрофізіологічне дослідження серця найчастіше є частиною інвазивної процедури, що має на меті усунення методом абляції аритмогенного вогнища. ЕФД дуже рідко виконують як самостійну процедуру.

Опис дослідженнявгору

ЕФД полягає в інвазивній оцінці електричних властивостей серця: автоматизму, збудливості, здатності проведення і періодів рефракції. Повне ЕФД включає реєстрацію внутрішньо-серцевих електричних сигналів під час спонтанного ритму і під час діагностичної стимуляції або після введення фармакологічного засобу. Внутрішньо-серцеві сигнали аналізують разом з обраними відведеннями ЕКГ. На відміну від ЕКГ, при якій форма зубців має вирішальне значення, при ЕФД насамперед оцінюють час локальної активації для аналізу порядку збудження обраних ділянок серця та час проведення електричного імпульсу між ними. Внутрішньо-серцеві електричні сигнали зчитують та записують за допомогою пристрою, схожого на електрокардіограф. Перебіг електричної стимуляції спостерігають на моніторі в умовах, що відповідають швидкості запису ≥100 мм/с (100–400 мм/с), що дозволяє вимірювати час активації з точністю до мілісекунд. Електрограми записують з внутрішньої порожнини серця або з коронарного синуса (як виняток, також з перикардіальної сумки) через катетери з електродами. Товщина катетерів становить ≈2 мм (5–7 F), а електроди, як правило, є кільцями шириною 2 мм, розміщеними через кожні 1–10 мм (рис. I.B.6-1).

Катетери вводять у серце через стегнову (головний доступ), підключичну або головну вени. При терапевтичних процедурах також використовують доступ через внутрішню яремну вену, а в ліві відділи серця потрапляють через стегнову артерію або внутрішньовенним шляхом після пункції міжпередсердної перегородки (рис. I.B.6-2).

Якщо дослідження є незалежною діагностичною процедурою, застосовують 1 або 2 катетери, тоді як для лікувальних процедур, складовою яких є ЕФД, одночасно застосовують 2–5 катетерів, залежно від типу процедури та методу, використаного оператором.

Внутрішньосерцеві електроди проводять електричний сигнал до реєстратора. На його екрані створюються відведення, названі внутрішньосерцевими каналами, які реєструють різницю потенціалів між електродними кільцями. Оскільки відстань між ними становить 1–2 мм, внутрішньосерцеві канали виявляють локальну активацію міокарда на ділянці завдовжки 3–4 мм.

Під час дослідження пацієнт лежить на процедурному столі, сполученому з рентгенівською трубкою. Катетери вводять у судини під місцевою анестезією, але деякі лабораторії рутинно використовують легку седацію. Якщо мета дослідження — індукувати аритмію, тоді може знадобитися електрична кардіоверсія, яка потребує короткочасного загального наркозу.

Вимірювання часу проведення

Під час синусового ритму оцінюють інтервали, видимі на електрограмі пучка Гіса (ЕПГ, рис. I.B.6-3A). Крім потенціалу пучка Гіса (H), також візуалізують передсердний потенціал (A) і шлуночковий потенціал (V). Виходячи з цього, вимірюють час проведення через AВ-вузол (інтервал AH) та час проведення через провідну систему нижче вузла (інтервал HV). На підставі наявності або відсутності Н-потенціалу перед шлуночковим комплексом, оцінюють локалізацію AВ-блокади (при проксимальній блокаді Н-потенціали передують V-потенціалам, при дистальній блокаді — вони супроводжують А-потенціали).

Програмована стимуляція камер серця

1. Інкрементна стимуляція передсердь (IAP)

Використовують для оцінки функціонального стану провідної системи серця. Стимуляцію виконують з області синусового вузла, починаючи з трохи швидшого ритму, ніж синусовий ритм. Потім ритм стимуляції поступово прискорюється до значення, при якому виникає AВ-блокада або досягається частота 200/хв (значення, прийняте довільно).

1. Інкрементна стимуляція шлуночків (incremental ventricular pacing — IVP)

Дає змогу оцінити, чи наявна ретроградна провідність. Місцем стимуляції зазвичай є верхівка правого шлуночка. Метод аналогічний до IAP. Якщо відбувається стимуляція передсердь, оцінюють місце та особливості ретроградної провідності (наприклад, провідність у бічній частині клапанного кільця є рівнозначна наявності додаткового шляху АВ- провідності).

3. Передчасна імпульсна стимуляція передсердь

Використовують для оцінки функції синусового вузла, оцінки рефрактерності АВ-вузла та міокарда передсердя, а найчастіше — для індукції аритмії під час процедур абляції в осіб із деякими різновидами тахікардії (рис. I.B.6-3B). Передчасний імпульс вводять під час синусового ритму або під час стимуляції з постійною частотою (6–8 імпульсів при ритмі, встановленому оператором, як правило, 100, 120, 150/хв). Для індукції аритмії вводять до 3-х додаткових імпульсів. Використання 4-х або більше імпульсів, щоправда, підвищує ефективність, але знижує специфічність тесту.

4. Передчасна імпульсна стимуляція шлуночків

Дає змогу оцінити рефрактерність шлуночка і визначити його надмірну збудливість (у чутливих осіб). Схильність до серйозних аритмій є одним із компонентів оцінки ризику раптової серцевої смерті.

Підготовка пацієнта

Пацієнт повинен бути натщесерце. Прийом антиаритмічних ліків слід припинити на ≥5-ти періодів напіввиведення (зазвичай 3–4 дні; аміодарон — на 4–6 тижнів).

ПОКАЗАННЯвгору

1) особи, які прошли відбір для лікування абляцією — ЕФД виконують двічі в рамках однієї процедури:

а) безпосередньо перед абляцією — для визначення або підтвердження механізму аритмії та її підґрунтя

б) після абляції — для оцінки ефективності процедури та тривалості ефекту

2) особи з синдромом WPW, рішення про виконання у яких абляції залежить від ступеня ризику раптової серцевої смерті

3) діагностика синкопальних станів (розділ I.W)

4) особи з діагностованою хворобою серця, у яких вибір способу лікування залежить від індукції аритмії (наприклад, у пацієнтів після інфаркту міокарда зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка [<40 %] індукція стійкої шлуночкової тахіаритмії свідчить про потребу імплантації кардіовертера-дефібрилятора)

ПРОТИПОКАЗАННЯвгору

1) відсутність згоди пацієнта на дослідження

2) бактеріємія

3) емболічні маси в тих камерах серця, куди слід вводити катетери

РЕЗУЛЬТАТИвгору

1. Час проведення

Нормальна (для дорослих) тривалість інтервалу АН складає 45–140 мс, а інтервалу HV — 35–55 мс. Показанням для імплантації кардіостимулятора може бути випадкова знахідка подовження HV до ≥100 мс (>70 мс, якщо це пацієнт із синкопальними станами нез'ясованого генезу та блокадою ніжки пучка Гіса).

2. IAP

У здорових дорослих осіб правильна реакція — це поступове подовження інтервалу АН до появи періодики Венкебаха включно, що виникає при частоті 120–170/хв; інтервал HV залишається незмінним.

3. IVP

Відсоток дорослих людей із ретроградною провідністю становить 40–90 %, залежно від досліджуваної популяції. Сам факт ретроградної провідності не оцінюється як правильний чи неправильний, якщо тільки локалізація ретроградної передсердної активації не свідчить про наявність додаткового шляху. Наявність і тривалість ретроградної провідності слід враховувати при програмуванні двокамерних кардіостимуляторів.

УСКЛАДНЕННЯвгору

У центрах із досвідом ризик виникнення усіх ускладнень ЕФД становить <1 %. Вони можуть стосуватися:

1) місця пункції судин — кровотеча, флебіт, гематома, свищ або псевдоаневризма, пневмоторакс при пункції підключичної вени

2) серця — перфорація стінки серця або коронарного синуса

3) інших органів — наприклад, інсульт внаслідок емболії.