Катетеризація серця

англ. cardiac catheterization 

Катетеризація серця включає:

1) катетеризацію лівих відділів серця (КЛВС; англ. left heart catheterization — LHC) із введенням контрастної речовини в шлуночок (лівостороння вентрикулографія) та/або вимірюваннями параметрів гемодинаміки

2) катетеризацію правих відділів серця (КПВС; англ. right heart catheterization — RHC) з вимірюванням параметрів гемодинаміки — тиску, судинного опору, серцевого викиду (як правило, за допомогою катетера Свана-Ґанца) та з оксиметрією крові, взятої з порожнин серця.

ОПИС ДОСЛІДЖЕННЯвгору

Катетеризація лівих відділів серця

В останніх роках КЛВС, як інвазивний метод і пов'язаний з введенням контрастної речовини, втратив своє значення. Основним методом оцінки функції лівого шлуночка та кількісного визначення параметрів гемодинаміки при вадах серця є ехокардіографія.

Серед артеріальних доступів під час КЛВС найчастіше використовують радіальний, рідше — феморальний. Після отримання судинного доступу за допомогою методики Селдінгера (пункція судини із застосуванням провідникового катетера та введенням інтродюсера) катетер (найчастіше типу pig-tail) вводять в аорту та лівий шлуночок. Контрастну речовину (зазвичай 30–50 мл) вводять автоматичним шприцом. Отримують зображення т. зв. вентрикулографії для оцінки фракції викиду лівого шлуночка та оцінки порушень скоротливості. Крім того, КЛВС дає змогу записувати криві артеріального тиску в аорті та лівому шлуночку. На графічному зображенні кривої тиску в лівому шлуночку розрізняють фазу швидкого наповнення (на початку фази ізоволюметричного скорочення фіксують значення кінцево-діастолічного тиску), фазу повільного наповнення (з характерним плато) та фазу доповнення після систоли передсердь.

Площу поверхні клапана можна розрахувати непрямо за рівнянням Горліна:

площа клапана = трансклапанний потік (мл/хв)/середній градієнт (мм рт. ст.1/2 × K)

K — емпірична константа (37,7 для мітрального клапана i 44,3 для аортального клапана)

Катетеризація правих відділів серця

КПВС — інвазивний тест, який дозволяє вимірювати тиск у порожнистих венах, правому передсерді, правому шлуночку та легеневій артерії і тиск заклинювання легеневої артерії (ТЗЛА [PAWP]), що дозволяє оцінити тиск у лівому передсерді. Крім того, оцінюють легеневий та системний кровоплин, артеріальну та венозну оксигенацію, легеневий (PVR) та системний (SVR) судинний опір. КПВС, на відміну від КЛВС, залишається еталонним методом оцінки легеневої гемодинаміки та тестом, необхідним для діагностики легеневої гіпертензії шляхом підтвердження середнього тиску в легеневій артерії (mPAP) ≥25 мм рт. ст. при прямому гемодинамічному вимірюванні. КПВС є основою для диференційної діагностики легеневої гіпертензії та оцінки ступеня тяжкості захворювання, прогнозу і підбору терапії. Він також використовується для моніторингу стану пацієнтів із серцевою недостатністю, в тому числі в палаті інтенсивного спостереження (інвазивний моніторинг серцевого викиду за допомогою катетера Свана-Ґанца - розд. I.B.8.2).

КПВС повинен виконувати в гемодинамічній лабораторії лікар, який пройшов відповідну підготовку. Найчастіше використовують доступ через внутрішню яремну вену, підключичну вену, стегнову вену або медіальну підшкірну вену руки за допомогою інтродюсера, як правило розміром 7F. Перед забезпеченням судинного доступу можна розглянути виконання ультразвукового сканування для підтвердження локалізації вени, оцінки її прохідності та наповнення.

Найбільш поширений і рекомендований катетер — катетер Свана-Ґанца, який містить дистальний (жовтий) канал, проксимальний (синій) канал, а іноді й додатковий канал для введення ліків; він оснащений термістором і закінчується балончиком (наповнення його повітрям дозволяє катетеру рухатися відповідно до кровоплину).Катетер вводять під рентгеноскопічним контролем залежно від місця пункції через верхню або нижню порожнисту вену в праве передсердя (вимірювання тиску в правому передсерді) і далі через тристулковий клапан у правий шлуночок (вимірювання систолічного, діастолічного та кінцево-діастолічного тиску). Потім катетер переміщують через легеневий клапан в легеневу артерію (вимірювання систолічного, діастолічного та середнього тиску в легеневій артерії), поки балон не вклиниться в її гілки, де вимірюється тиск заклинювання. Він приблизно відповідає величині тиску в лівому передсерді.

Тест доповнює вимірювання хвилинного об’єму крові (серцевого викиду — СВ), найчастіше методом термодилюції — розд. I.B.8.2.

При вадах зі скидом крові для оцінки СВ слід застосувати метод Фіка (Fick) для окремого обчислення значень легеневого та системного кровоплину на основі газометричного тесту за формулою:

хвилинний об’єм крові = споживання кисню [мл/хв] / (вміст кисню в артеріальній крові — вміст кисню у венозній крові) /10 [мл/л]

вміст кисню в артеріальній крові = 1,36 × Hb × SaO2

вміст кисню у венозній крові = 1,36 × Hb × SvO2

Hb — концентрація гемоглобіну [г/дл], SaO2 — насичення киснем гемоглобіну крові в аорті/периферичній артерії [%], SvO2 — насичення киснем гемоглобіну змішаної венозної крові [%]

Гострий вазореактивний тест

Гострий вазореактивний тест (гострий гемодинамічний тест) легеневих артерій полягає в оцінці здатності до вазодилятації артеріального легеневого русла. Застосування цього тесту при легеневій гіпертензії — розд. І.N. Дозування речовин, що використовуються в цьому тесті — табл. I.N-3.

КПВС і гострий вазореактивний тест також використовують при відборі пацієнта на трансплантацію серця (розд. I.Ł.4) для оцінки оборотності легеневої гіпертензії.

Підготовка пацієнта

1. Перед дослідженням потрібно:

1) здійснити об'єктивне та суб'єктивне обстеження, а також отримати свідому письмову згоду пацієнта на дослідження

2) виконати лабораторні дослідження — загальний аналіз крові з кількістю тромбоцитів, АЧТЧ, МНВ, група крові, рівень електролітів і креатиніну

3) поголити та продезінфікувати шкіру в місці судинного доступу.

2. Пацієнт перед процедурою повинен залишатися натщесерце ≥4–6 год. Традиційно КПВС проводять під місцевою анестезією, як правило, 2%-ним розчином лідокаїну. Іноді може знадобитися введення седативних препаратів або навіть загальний наркоз.

3. Зазвичай процедура КПВС не вимагає в/в введення гепарину, його використання може розглядатися в певних випадках (збільшення тривалості процедури, зсідання крові під час процедури); рекомендують вживати гепаринізовані катетери та промивати їх 0,9% розчином NaCl з додаванням гепарину.

4. Після процедури інтродюсер видаляють. Пацієнт повинен протягом 2–3 годин перебувати у положенні напівлежачи, з невеликим стисканням місця судинного доступу.

ПОКАЗАННЯвгору

Типові діагностичні показання для катетеризації серця — табл. I.B.8-1.

Показання до КПВС відрізняються, залежно від етіології легеневої гіпертензії — табл I.B.8-2.

ПРОТИПОКАЗАННЯвгору

Протипоказання до КПВС:

1) тяжкий геморагічний діатез

2) прийом пацієнтом антикоагулянтів, у випадку АВК — МНВ >2 (відносне протипоказання)

3) декомпенсовані електролітні порушення — гіпо- або гіперкаліємія

4) тяжкі шлуночкові та надшлуночкові аритмії

5) атріовентрикулярна блокада високого ступеня або повна блокада, що зумовлює нестабільність гемодинаміки.

Слід бути обережними у пацієнтів із блокадою лівої ніжки пучка Гіса, через можливе виникнення повної блокади.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Ускладнення:

1) пов'язані з місцем судинної пункції — частіше трапляються при канюлюванні артерій (особливо стегнових) під час КЛВС (пункційна гематома — до 1:10 процедур)

2) пов'язані з введенням катетера в лівий шлуночок — шлуночкові аритмії або порушення провідності (до 1:100), інфаркт міокарда або інсульт (1:1000), смерть (1:1000)

3) пов'язані з великою кількістю введеної контрастної речовини (у випадку вентрикулографії) — контрастна нефропатія (1:10), див. розділ V.C.

Ускладнення RHC/КПВС трапляються рідше і можуть бути пов'язані з:

1) центральним венозним доступом — гематома в місці пункції (до 5:100), випадковий прокол артерії (до 4:100), пневмоторакс (до 2:100)

2) введенням катетера в праві відділисерця — аритмії (2:10), порушення провідності (5:100).

Найнебезпечнішим (як правило, смертельним), але рідкісним (3:1000) ускладненням КПВС є розрив легеневої артерії.

РЕЗУЛЬТАТИвгору

Вентрикулографія

Надає інформацію про анатомію серця і великих судин, а також про функцію лівого шлуночка та сегментарні порушення його скоротливості (рис. I.В.8-1). Крім того метод дозволяє розрахувати кінцево-діастолічний та кінцево-систолічний об'єм лівого шлуночка (норми: 72 ± 15 мл/м2 та 20 ± 8 мл/м2) та фракцію викиду лівого шлуночка (норма: >50 %). Обмеження методу полягає в оцінці скоротливості лише в одній площині, як правило, в 30° правобічній проекції.

Вентрикулографію традиційно використовують для оцінки трансклапанної регургітації на основі візуальної оцінки їх інтенсивності, вона також дозволяє оцінити аномальні сполучення між камерами серця, тромби та гіпертрофічну кардіоміопатію із обструкцією вихідного тракту.

Вимірювання гемодинамічних параметрів

Діапазони нормальних значень найважливіших гемодинамічних параметрів у дорослих — табл. I.В.8-3.

Зміни кривої тиску в аорті відбуваються, зокрема, при аортальному стенозі (повільне наростання кривої з характерними зазубринами), а також при аортальній недостатності (велика різниця між систолічним і діастолічним тиском). Типовим для стенозу або коарктації аорти є систолічний градієнт тиску, який свідчить про значущість вади. Зміни кривої тиску в порожнині лівого шлуночка — рис. I.В.8-2.

Виявлення при катетеризації правих відділів mPAP ≥25 мм рт.ст. і водночас ТЗЛА <15 мм рт. ст. дає підстави діагностувати прекапілярну легеневу гіпертензію. Якщо підвищені значення mPAP супроводжуються ТЗЛА >15 мм рт.ст., то діагностують посткапілярну легеневу гіпертензію. ТЗЛА відповідає, за відсутності мітральної вади або тяжкого захворювання легенів, тиску в лівому передсерді та кінцево-діастолічному тиску в лівому шлуночку (тиску наповнення). Опір в артеріолах легень зростає при вроджених вадах з ліво-правим скидом крові, при первинній легеневій гіпертензії (рис. I.В.8-3), а також при легеневій гіпертензії в ході захворювань легенів або тромбоемболії легеневої артерії.

Судинний опір виражають в одиницях Вуда (од. Вуда; мм рт. ст./л × хв) або в абсолютних одиницях (absolute resistance unit [ARU] = 1 дин × с × см-5). Одна од. Вуда дорівнює 80 АRU. На даний час рекомендують виражати судинний опір в од. Вуда, а в дітей — індексом судинного опору (PVRI).

Різницю між mPAP та ТЗЛА, яку називають транс-легеневим градієнтом (TPG), використовують як показник обструкції русла легеневої артерії. Діастолічний транслегеневий градієнт (DPG) визначають як різницю між діастолічним тиском легеневої артерії та ТЗЛА. У пацієнтів із легеневою гіпертензією, пов'язаною з серцевою недостатністю зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, та з TРG >12 мм рт.ст., DPG ≥7 мм рт.ст. свідчить про гірший прогноз.

Диференціальна діагностика гемодинамічних порушень залежно від результатів вимірювань катетером Cвана-Ґанца — табл. I.B.8-4.

Газометрія крові

У нормальних умовах насичення крові киснем становить:

1) у нижній порожнистій вені — 80 %

2) у верхній порожнистій вені — 70 %

3) у правому передсерді, шлуночку та легеневому стовбурі — 75 %

4) у лівих відділах серця — 95 %.

Про значний скид свідчить різниця рівня насичення киснем, що складає:

1) ≥10 % між правим передсердям і верхньою порожнистою веною (міжпередсердний скид)

2) ≥5 % між правим шлуночком і правим передсердям (міжшлуночковий скид)

3) ≥2,5 % між легеневим стовбуром і правим шлуночком (скид на рівні великих артерій).