українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
лат. cessatio circulationis
англ. cardiac arrest
|
1740 — перші офіційні рекомендації проведення штучної вентиляції методом рот-в-рот в осіб, що втопились (Паризька Академія Наук) 1891 — перший документально підтверджений факт натискання грудної клітки (зовнішній масаж серця) у особи із зупинкою серцевої діяльності (Маас [Maas]) 1960 — впровадження поняття „серцево-легенева реанімація” та запровадження навчання практикуючих лікарів (Американська Асоціація Серця [American Heart Association]) |
Визначеннявгору
Раптова зупинка кровообігу (РЗК) — припинення або значне погіршення механічної роботи серця, що характеризується відсутністю реакції хворого на подразники, відсутністю пульсу при пальпації великих артерій та апное або агональним диханням.
Раптова серцева смерть (лат. mors subita cardiaca, англ. sudden cardiac death — SCD) — розд. I.G.2.10.
Серцево-легенева реанімація (СЛР; cardiopulmonary resuscitation — CPR) — сукупність дій (натискання грудної клітки та штучна вентиляція) які мають на меті підтримання циркуляції крові та забезпечення її оксигенації у осіб в стані затримки кровообігу.
Спеціалізовані реанімаційні заходи (в Європі: advanced life support — ALS, в Північній Америці: advanced cardiac life support — ACLS) — спроби відновлення спонтанного кровообігу за допомогою СЛР, спеціалізованих методів відновлення прохідності дихальних шляхів, дефібриляції та внутрішньовенного введення лікарських засобів (раніше називали мануальною серцево-легеневою реанімацією).
Зовнішній дефібрилятор — пристрій для дефібриляції, шляхом проведення розряду електричного струму який потрапляє до серця через стінку грудної клітки.
Зовнішній автоматичний дефібрилятор (АЗД) (automated external defibrillator — AED) — зовнішній дефібрилятор, визначає порушення серцевого ритму які вимагають проведення дефібриляції та дає сигнал про необхідність її проведення; оператор після голосової вказівки здійснює електричний розряд.
Особа після успішної реанімації — це особа після зупинки серцево-судинної діяльності, яка знаходиться в свідомості із спонтанним кровообігом та диханням.
Особа після відновлення кровообігу — це особа після зупинки серцево-судинної діяльності, яка знаходиться без свідомості зі спонтанним кровообігом, та самостійним диханням або без нього.
класифікаціявгору
1. Класифікація РЗК за електрофізіологічним механізмом
1) фібриляція шлуночків (ventricular fibrillation — VF [рис. I.B.5-16D]) або шлуночкова тахікардія без пульсу (pulseless ventricular tachycardia — рVT [рис. I.B.5-16C]) — шлуночкові ритми, які не забезпечують гемодинамічно ефективної механічної активності, та є показом для проведення електричної дефібриляції
2) асистолія — відсутність електричної та механічної активності (а також тоді, коли частота ритму <10/хв)
3) електрична активність без пульсу (pulseless electrical activity — PEA) — відсутність гемодинамічно ефективної механічної активності серця, незважаючи на збережену організовану електричну активність
а) справжня ЕАБП (PEA) — при ехокардіографії не візуалізується жодна механічна активність (прогноз — як при асистолії)
б) псевдо ЕАБП (PEA) — гемодинамічно неефективна механічна активність, що візуалізується при ехокардіографії (прогноз більш сприятливий).
2. Класифікація РЗК за етіологією
1) первинна зупинка кровообігу — спричинена хворобою серця
2) вторинна зупинка кровообігу — спричинена позасерцевою причиною, напр. зупинкою дихання, політравмою, крововтратою.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору
У Європі позашпитальнана зупинка кровообігу трапляється у 67–170 осіб на 100 000 жителів щорічно, свідки події ініціюють СЛР у 13–83 % випадків, а бригади швидкої медичної допомоги починають або продовжують СЛР у 50–60 % випадків. Госпітальна частота зупинки кровообігу становить 1,5–2,8 на 1000 госпіталізацій.
етіологія та патогенезвгору
Найчастішою причиною зупинки кровообігу є гострий коронарний синдром, а найчастішим механізмом ймовірно є ФШ, однак у більшості випадків при першій оцінці запису ЕКГ переважають недефібриляційні ритми (асистолія, електрична активність [відмінна від ФШ та ШТ] без пульсу). Інші причини — розд. I.G.2.10.
Асистолія та ЕАБП є найчастішими механізмами вторинної зупинки кровообігу, хоча також зустрічаються при первинній, та завжди передбачають виключення зворотних причин (див. Спеціалізовані реанімаційні заходи). Найпоширенішими причинами зупинки серця в стаціонарі є гіпоксія, гострі коронарні синдроми, аритмії, гіповолемія, інфекції та серцева недостатність (рідше зустрічаються тампонада серця, електролітні порушення, тромбоемболія легеневої артерії, неврологічні розлади, отруєння і пневмоторакс).
алгоритм дійвгору
При зупинці кровообігу діагностичні та терапевтичні процедури проводяться одночасно.
Серцево-легенева реанімація
Наведений нижче алгоритм описує нетравматичну зупинку кровообігу в дорослої особи (рис. I.C.1-1, фільм I.C.1-1, фільм I.C.1-2), в ситуації коли допомогу надає медичний персонал.
1. Оцінка безпеки хворого та рятувальників
Ліквідувати потенційні загрози при їх виявленні, за потреби викликати відповідні служби (напр. поліцію, пожежників, аварійно-рятувальну службу).
2. Оцінка стану свідомості
Якщо хворий не реагує на голос (оклик) та потряхування, слід вважати, що він непритомний.
3. Виклик допомоги
Потрібно голосно покликати на допомогу, не залишаючи хворого, найкраще одразу під-час оцінки свідомості. Якщо це можливо, уже на цьому етапі потрібно попросити інших свідків події викликати допомогу.
4. Відновлення прохідності дихальних шляхів
В непритомного хворого (рис. I.C.1-2):
1) положення на спині
2) запрокидування голови назад — рятувальник розташовує свою руку на чолі потерпілого та обережно відхиляє його голову назад
3) підняття нижньої щелепи — рятувальник розміщує кінчики двох пальців на тілі нижньої щелепи та підтягує її так, щоб зійшлись верхні і нижні зуби.
Маневр висування щелепи вперед без запрокидування голови — показаний у потерпілих із підозрою на травму шийного відділу хребта, якщо, однак, таким способом не вдається відновити прохідність дихальних шляхів, потрібно застосувати відгинання голови.
Алгоритм дій при удавленні — рис. I.C.1-3. Згідно з рекомендаціями ILCOR (2020), у разі зупинки кровообігу, спричиненої стороннім тілом, його слід видалити з ротової порожнини, якщо його можна побачити, але не рекомендується видаляти вміст ротової порожнини пальцем «наосліп». Навчені рятувальники можуть використовувати щипці Магілла. Не рекомендується рутинно використовувати відсмоктувачі для видалення стороннього тіла.
5. Оцінка дихання та одночасна оцінка пульсу
Максимально протягом 10 с:
1) візуально — спостереження за рухами грудної клітки
2) за допомогою слуху (не у випадку діагностики або підозри на COVID-19 – див. нижче) — аускультація шумів, що супроводжують вдих та видих (рятувальник наближає своє вухо до вуст потерпілого)
3) за допомогою відчуття (не у випадку діагностики або підозри на COVID-19 – див. нижче) — рятувальник приближає свою щоку до вуст потерпілого та старається відчути рух повітря
4) одночасно той сам, або інший рятувальник перевіряє пульс на сонній артерії.
Відсутність рухів грудної клітки, дихальних шумів та відчуття руху повітря свідчить про апное, що може бути наслідком:
1) зупинки серцевої діяльності
2) повної непрохідності дихальних шляхів, пригнічення дихального центру або хвороб дихальної системи при ще збереженому спонтанному кровообігу.
Агональне дихання (термінальне; поодинокі, звучні, повільні зітхання) слід оцінювати як симптом зупинки кровообігу. Звуки, якими супроводжується дихання, можуть вказувати на часткову непрохідність дихальних шляхів:
1) булькотіння — наявність рідкого або напіврідкого вмісту у дихальних шляхах (блювота, кров, секрет з дихальних шляхів)
2) хропіння — часткове перекриття горла западаючим язиком, піднебінням або стороннім тілом
3) свистяче дихання (стридор) — непрохідність на рівні голосової щілини).
В таких випадках потрібне відновлення прохідності дихальних шляхів.
Якщо хворий дихає самостійно і не був травмований, його потрібно повернути в безпечне положення.
Якщо наявність пульсу у хворого, який не дихає самостійно, точно підтверджена — потрібно проводити штучну вентиляцію з частотою 10 вдувань повітря в дихальні шляхи на хвилину без натискання на грудну клітку (див. нижче) і перевіряти наявність пульсу та ознак кровообігу кожні 2 хв.
Відсутність ознак кровообігу і пульсу на сонній артерії — означає зупинку серцевої діяльності та необхідність негайного проведення СЛР; під час спеціалізованих реанімаційних заходів оцінка ознак кровообігу і пульсу проводиться кожні 2 хв. При проведенні реанімації випадковими рятівниками в позалікарняних умовах, пульс перевіряється тільки тоді, коли у потерпілого з'являються ознаки життя, напр. правильне дихання або рухи. Якщо особа котра оцінює пульс не впевнена у тому, що він визначається, потрібно розпочати СЛР.
6. Виклик допомоги — залучення інших кваліфікованих рятувальників
Якщо рятувальник надає допомогу самостійно, після виявлення апное або патологічного дихання чи відсутності пульсу він повинен негайно викликати кваліфіковану допомогу. При наявності мобільного телефону, активувати режим гучномовця і негайно розпочати реанімаційні заходи, не перериваючи їх під час повідомлення про цей випадок, а за потреби залишатись на зв’язку з диспетчером швидкої допомоги; за відсутності мобільного телефону може на деякий час відійти від хворого (напр. до стаціонарного телефону). Поза межами лікарні допомогу викликаєте за номером швидкої допомоги 103. У лікарні повинен бути визначений, загальновідомий для усіх працівників номер виклику допомоги.
7. Непрямий масаж серця (натискання грудної клітки)
1) положення хворого прямо на спині, на плоскій, твердій поверхні (однак у лікарні не рекомендується перекладати пацієнта з ліжка на підлогу, натомість, слід вибрати режим «СЛР» [RKO] ліжка або матраца, якщо така можливість існує)
2) руки слід розмістити по середині грудної клітки (одне зап'ястя рятувальника потрібно покласти на друге, а сплетені пальці рук не повинні спиратись на ребра, верхні кінцівки рятувальника мають бути випрямлені в ліктях, а плечі знаходитись безпосередньо над грудною кліткою хворого)
а) глибина натискання 5–6 см
б) частота 100–120/хв (≈2 ×/с)
в) натискання слід повністю припиняти не забираючи при цьому руки з грудини
г) час стискання та припинення натискання має бути однаковим
ґ) у дорослих осіб реанімація починається з 30-ти натискань на грудину, після яких проводяться 2 вдування повітря в дихальні шляхи (див. нижче), після чого продовжуються натискання грудної клітки та штучне дихання у співвідношенні 30:2 (у незаінтубованих хворих).
8. Штучна вентиляція легень — штучне дихання
Штучне дихання (видихуваним рятівником повітрям) проводиться методом рот-в-рот (затискаючи ніс потерпілого). Вдих повинен тривати ≈1 с, а 2 штучних вдихи (вдихи та видихи) <5 с. Потрібно оцінювати піднімання грудної клітки (вдих), та дати достатньо часу, щоб вона повністю опустилася (видих). Якщо вдихи неефективні (грудна клітка не піднімається) потрібно заглянути в ротову порожнину та видалити можливі сторонні тіла, котрі можуть утруднювати вентиляцію, а також скорегувати положення голови та нижньої щелепи, після чого повторити спроби вентиляції. З кожним разом потрібно виконувати 2 спроби штучних вдихів, а далі не залежно від їх ефективності, відновити натискання грудної клітки
Інколи, рятувальники можуть обмежитись тільки натисканням грудної клітки та не проводити штучну вентиляцію легень. Такий алгоритм дій допустимий коли СЛР проводиться випадковими рятувальниками в позалікарняних умовах або непідготовленими особами відповідно до телефонних інструкцій диспетчерів швидкої допомоги.
9. Дефібриляція із застосуванням автоматичного зовнішнього дефібрилятора (АЗД)
Виконується негайно, як тільки АЗД стає доступним (фільм I.C.1-4):
1) вмикання АЗД
2) приклеювання електродів (один нижче правої ключиці вздовж грудини, другий нижче та зліва від лівого соска по середній пахвовій лінії); якщо кількість рятувальників більше одного, то базова СЛР продовжується без перерв, до моменту закінчення приклеювання електродів
3) потрібно діяти відповідно до інструкцій АЗД (слід відсунутись від потерпілого під час аналізу ритму серця та розряду, також треба зарядити дефібрилятор та провести розряд, якщо АЗД сигналізує про покази до дефібриляції)
4) після однієї дефібриляції потрібно негайно розпочати СЛР та проводити її безперервно впродовж 2 хв, допоки АЗД не розпочне проведення наступної оцінки серцевого ритму.
Застосування АЗД в лікарні може знижувати ймовірність ефективної реанімації, особливо при дефібриляційних ритмах. Ймовірно, що так відбувається через відтермінування початку СЛР (через витрачання часу на доставку АЗД на місце події), а також довших перерв для оцінки ритму. Тому застосування АЗД рекомендуються тільки у випадку, якщо існує високий ризик відтермінування дефібриляції, спричинений затримкою прибуття реанімаційної бригади (рекомендований час на проведення дефібриляції становить макс. 3 хв).
Спеціалізовані реанімаційні заходи (ALS)
Професійні рятувальники, які діють в команді, мають відповідне обладнання та діють згідно алгоритму ALS — рис. I.C.1-4.
1. Підтвердження зупинки кровообігу
2. Виклик на допомогу
3. Серцево-легенева реанімація
Потрібно виконувати натискання на грудну клітку та проводити вентиляцію за допомогою мішка з подачею кисню та резервуаром. Співвідношення натискання до штучних вдихів які проводяться із застосуванням лицевої маски становить 30:2, натомість після інтубації або забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою надгортанних пристроїв натискати на грудну клітку та вентилювати потрібно незалежно одне від одного (асинхронна реанімація). Бригади швидкої медичної допомоги також можуть проводити асинхронну реанімацію під час вентиляції мішком Амбу із лицевою маскою. Заміна рятувальника, що натискає грудну клітку повинна відбуватись кожні 2 хвилини. Перерва на виконання дефібриляції (див. нижче) та інтубації не повинна перевищувати 5 с, проте оптимальним алгоритмом дій є забезпечення прохідності дихальних шляхів без перерви в натисканні грудної клітки. Механічні пристрої для компресії грудної клітини повинні використовувати лише навчені команди рятувальників, тоді, коли ручна компресія є непрактичною або небезпечною для рятувальників, і в такий спосіб, щоб перерви між натисканням були якомога коротшими.
4. Оцінка механізму затримки кровообігу (показів до дефібриляції)
Якщо на початку реанімації дефібрилятор відразу доступний та готовий до розряду, він має перевагу над СЛР. В іншому випадку потрібно проводити СЛР до моменту готовності дефібрилятора та проведення розряду (див. нижче). Потрібно під’єднати дефібрилятор та оцінити запис на кардіомоніторі, щодо наявності аритмії яка вимагає проведення дефібриляції (ФШ або пШТ). Після ввімкнення дефібрилятора потрібно перевірити, чи пристрій налаштований на відповідне відведення для моніторингу (lead select) — ложки дефібрилятора або самоклеючі великі електроди для дефібриляції (paddles) або класичні електроди (відведення [leads] I, II, III); в такому разі необхідно приклеїти 3 електроди на грудну клітку (червоний — на праве плече, жовтий — на ліве плече, зелений — ліва середня пахвова лінія на реберній дузі) та з’єднайте їх кабелями з дефібрилятором; на початку реанімаційних заходів оцінку ритму швидше можна провести двома першими методами. У випадку асистолії (майже пласка лінія EKГ) потрібно перевірити правильність під’єднання дефібрилятора (кардіомонітора), рівень підсилення сигналу (gain) та запис із іншого відведення (протокол підтвердження асистолії). У разі сумнівів щодо наявності асистолії чи низькоамплітудної ФШ, не слід проводити дефібриляцію, але продовжувати реанімацію. Під час СЛР повторюйте оцінку ритму серця кожні 2 хв.
5. Дефібриляція із застосуванням мануального дефібрилятора
Проводиться при ФШ або пШТ; якщо дефібрилятор доступний відразу та готовий для проведення розряду, а РЗК відбулась в присутності рятувальників або в лікарні, дефібриляція має переваги перед іншими діями (див. також розд. I.G.4.3). Проведення дефібриляції із застосуванням самоклеючих дефібриляційних електродів є безпечнішим і ефективнішим ніж за допомогою ложок.
Алгоритм дій:
1) нанести гель (або спеціальні підкладки) на шкіру грудної клітки в місці прикладання ложок (не стосується самоклеючих електродів для дефібриляції)
2) приклеїти спеціальні дефібриляційні електроди до грудної клітки хворого або прикласти ложки з силою натиску ≈10 кг - одну нижче правої ключиці вздовж грудини, другу нижче і зліва від лівого соска по середній аксилярній лінії (практично під пахвою; також можливе застосування інших розташувань — рис. I.C.1-5)
3) оцінити ритм на кардіомоніторі дефібрилятора (після приклеювання електродів або прикладання ложок) — для оцінки ритму потрібно короткочасно припинити реанімацію; показанням для проведення електричного розряду є ФШ або пШТ (при використанні ложок дефібрилятора після оцінки ритму ложки знімають з грудної клітки на час набору заряду дефібрилятора, щоб продовжити натискання грудини, а далі повторно прикласти ложки — див. нижче);
4) вибір енергії розряду в дорослих осіб:
а) двофазний дефібрилятор — в залежності від моделі, перший розряд, зазвичай, 150 Дж, наступні розряди із більшою енергією якщо пристрій дозволяє це зробити. Рятувальник повинен знати енергії дефібриляції які рекомендовані виробником для конкретної моделі дефібрилятора, а у випадку якщо вони йому не відомі — використати найбільший доступний заряд.
б) однофазний дефібрилятор — 360 Дж (перший та усі наступні розряди)
5) набір заряду (кнопка „набір заряд” [charge]) — поки дефібрилятор заряджається – продовжуйте натискання грудної клітки
6) голосно окликнути усіх учасників реанімаційних заходів відійти від хворого та переконатись, що ніхто не торкається хворого або предметів, з якими він має контакт; в цей момент потрібно припинити СЛР, і якщо використовуються ложки дефібрилятора — заново прикласти їх на ділянки, попередньо змазані гелем; (рис. I.C.1-5)
7) провести перший розряд (кнопка „розряд” [discharge] або „шок” [shock])
8) після розряду продовжити СЛР впродовж 2 хв, хіба що з'являться ознаки повернення кровообігу (рухи, кашель, дихання).
Допускається виконання 3-х спроб дефібриляції, проведених безпосередньо одна за одною, якщо зупинка кровообігу виникла в присутності свідків у пацієнта, якому проводиться ЕКГ моніторинг, а дефібрилятор доступний відразу (напр., катетеризаційна лабораторія, відділення інтенсивної терапії) або коли РЗК виникла під час ЕКГ-моніторингу з використанням дефібрилятора.
Особи з імплантованим кардіостимулятором або кардіовертером-дефібрилятором повинні носити на руці браслети з відповідною інформацією. У такому випадку електроди дефібрилятора треба розмістити ≥8 см від імплантованого пристрою або застосувати альтернативне передньо-заднє розміщення електродів дефібрилятора.
Під час дефібриляції рекомендується відсунути маску або кисневий катетер на ≥1 м від грудної клітки, але не від’єднувати самонадувний мішок або систему вентиляції від ендотрахеальної трубки або надгортанних пристроїв для відновлення дихальних шляхів (потік газів з перехідника самонадувного мішка не повинен спрямовуватись на грудну клітку).
6. Подальша тактика при дефібриляційних ритмах
1) оцінити ритм серця — якщо перший розряд був неефективним, провести наступну спробу дефібриляції (можна розглянути можливість збільшення енергії розряду, однак не рекомендується використовувати 2 електричні розряди поспіль); при неефективності, що 2 хв повторна оцінка ритму та проведення наступних розрядів у випадку дефібриляційних ритмів, а в перервах між розрядами потрібно продовжувати СЛР, катетеризувати периферичну вену або отримати внутрішньокістковий доступ, забезпечити прохідність дихальних шляхів та вводити відповідні ЛЗ (рис. I.C.1-4)
2) після перших 3-х неефективних електричних розрядів та негайного продовження СЛР потрібно в/в ввести адреналін 1 мг (див. нижче) та аміодарон 300 мг або лідокаїн 100 мг (замість аміодарону — див. нижче), перед запланованою 4 спробою дефібриляції (під час введення ЛЗ не припиняйте СЛР)
3) якщо реанімація надалі є неефективною — треба продовжувати СЛР, проводити оцінку ритму серця та якщо утримуються дефібриляційні ритми — проводити наступні розряди, окрім цього вводити адреналін 1 мг кожні 3–5 хв (після кожної другої дефібриляції), можна обміркувати додаткове в/в введення 150 мг аміодарону або 50 мг лідокаїну після п’ятої неефективної дефібриляції та шукати зворотні причини РЗК (див. нижче). Також, можна змінити положення ложок дефібрилятора (передньо-заднє розміщення або у протилежних середніх пахвових лініях — рис. I.C.1-5). Під час СЛР потрібно до мінімуму (<5 с) скорочувати перерви призначені для проведення дефібриляцій.
4) винятком є ситуація: коли виконуються 3 спроби дефібриляції підряд (див. вище), адреналін тоді вводиться після 5-ї неефективної дефібриляції, натомість аміодарон — безпосередньо після 3-ї неефективної дефібриляції.
7. Алгоритм дій при недефібриляційних ритмах
1) оцінити ритм серця — якщо першим діагностованим ритмом при ЕКГ з 3-відведень є асистолія → необхідно її підтвердити (див. вище — Оцінка механізму зупинки кровообігу)
2) протягом 2-хвилинних циклів проведення СЛР потрібно катетеризувати периферичну вену або отримати внутрішньокістковий доступ, ввести адреналін і забезпечити прохідність дихальних шляхів (рис. I.C.1-4; див. нижче)
3) адреналін вводиться в/в болюсно або внутрішньокістково (див. нижче) в дозі 1 мг кожні 3–5 хв (після кожної другої оцінки ритму), перша доза вводиться якнайшвидше
4) потрібно шукати зворотні причина РЗК.
8. Забезпечення прохідності дихальних шляхів
Вибір техніки забезпечення прохідності дихальних шляхів залежить від кваліфікації реаніматологів. Слід застосувати техніку, щодо якої є найбільший досвід. Не доведено, переваги жодного з методів забезпечення прохідності дихальних шляхів у зниженні смертності після РЗК. Основна мета – забезпечити ефективну вентиляцію легень. Класичним методом інструментального забезпечення прохідності дихальних шляхів під час СЛР є інтубація трахеї:
1) процедуру виконує навчений (досвідчений у застосуванні цього методу) рятувальник під безпосереднім візуальним контролем із застосуванням ларингоскопу; якщо в ротовій порожнині знаходиться рідкий чи напіврідкий вміст то перед введенням інтубаційної трубки, його потрібно видалити за допомогою аспіраційного катетера з’єднаного із відсмоктувачем
2) після інтубації — потрібно перевірити, чи трубка знаходиться в трахеї, методом аускультації в 5 точках: над епігастрієм (виключення інтубації стравоходу) та з обох сторін під ключицями, а також в VII або VIII міжребер'ї по середній паховій лінії (виключення інтубації правого головного бронху), а також методом капнографії (або капнометрії), якщо доступно (також див. нижче і розд. II.B.3.3); після відновлення спонтанного кровообігу — РГ.
Якщо особа з досвідом інтубації відсутня(настанови ERC визначають досвід в інтубації як відсоток ефективності при першій або другій спробі ≥95%), застосовують надгортанні пристрої для відновлення прохідності дихальних шляхів (напр. ларингеальну маску або ларингеальну трубку) чи проводять вентиляцію самонадувним мішком із лицевою маскою, в можливому поєднанні з рото-горловою (або носо-горловою) трубкою. Рекомендації ERC визначають, що при позашпитальній РЗК у дітей швидше слід вентилювати через самонадувний мішок з маскою (найкраще, щоб один рятувальник ущільнював маску, а інший проводив вентиляцію), а не проводити ендотрахеальну інтубацію або використовувати надгортанні пристрої для відновлення прохідності дихальних шляхів (виняток: планується тривале транспортування та наявна особа має досвід спеціалізованого відновлення прохідності дихальних шляхів у дітей).
Ефективні компресії грудної клітки, вентиляція та швидка дефібриляція (див. вище) мають пріоритет над введенням ЛЗ і забезпеченням прохідності дихальних шляхів.
Прохідність дихальних шляхів слід забезпечувати без переривання СЛР, а якщо це необхідно при проведенні інтубації — можна припинити СЛР тільки на час введення трубки поміж голосовими струнами (оптимально не довше 5 с).
9. Штучна вентиляція легень
Мішком Амбу (із клапаном), найкраще з під’єднаними резервуаром та джерелом кисню, яке забезпечує достатньо високий потік кисню (>10–15 л/хв), щоб досягти якомога вищої концентрації кисню у дихальній суміші (наближеної до 100 %):
1) перед інтубацією — через лицеву маску
2) після інтубації — через ендотрахеальну трубку (або післля введення надгортанного пристрою – через цей пристрій), з частотою 10/хв
3) об'єм та час вдиху — 6–7 мл/кг (400–600 мл) впродовж 1 с. Вентиляція повинна спричинити візуальну екскурсію грудної клітки.
Капнографія (розд. II.B.3.3) полегшує проведення СЛР. Дозволяє підтверджувати правильне розташування інтубаційної трубки, контролювати якість та частоту вентиляції легень (попереджувати гіпервентиляцію), якість натискання грудної клітки, на ранньому етапі виявляти відновлення спонтанного кровообігу, а також оцінювати прогноз при проведенні реанімаційних заходів.
При дотриманні правильної частоти та якості вентиляції легень парціальний тиск вуглекислого газу в повітрі в кінці видиху (ETCO2) прямо пропорційно корелює з якістю компресії грудної клітки, а раптове підвищення значення ETCO2 часто на кілька хвилин випереджає відновлення кровообігу.
11. Пошук та ліквідація зворотних причин зупинки кровообігу
Особливо при асистолії чи ЕАБП, але також у випадках ФШ чи пШТ стійких до електричних розрядів — анамнез від свідків події, швидке та цілеспрямоване об’єктивне обстеження та допоміжні дослідження під час СЛР:
1) гіпоксія — проблеми з забезпеченням прохідності дихальних шляхів та вентиляцією; підтвердження гіпоксемії при газометричному дослідженні
2) гіповолемія — кровотеча, критичне зневоднення;
3) напружений пневмоторакс — травма або захворювання легень в анамнезі, характерні об’єктивні симптоми; негайна декомпресія — розд. II.J.7
4) тампонада серця — травма або захворювання серця (перикарда) в анамнезі, підтвердження за допомогою ехокардіографії; негайна декомпресія — розд. I.K.3
5) тромбоемболія легеневої артерії — розд. I.R.2
6) гострі коронарні синдроми — розд. I.F.4 і розд. I.F.5
7) ацидоз — можливі причини: довготривала зупинка кровообігу, гіпоксія, отруєння, ниркова недостатність; верифікація при газометричному дослідженні
8) тяжкі електролітні порушення (гіпер- або гіпокаліємія, гіпо- або гіпермагніємія, гіпо- або гіперкальціємія); верифікація визначенням електролітів сироватки
9) гіпотермія і гіпертермія
10) передозування ЛЗ або отруєння
11) гіпоглікемія — цукровий діабет в анамнезі, підтвердження визначенням глікемії
12) травма (особливо масивна, політравма, з ознаками крововтрати).
Для діагностики зворотної причини зупинки кровообігу в умовах стаціонару можна використати ультрасонограф (напр. протокол FEEL — focused echocardiographic evaluation in life support), виконуючи дослідження під час перерв, необхідних для оцінки серцевого ритму.
12. Введення ЛЗ
1) адреналін
Показання: асистолія, ЕАБП — ввести так швидко, наскільки це можливо; ФШ або пШТ після 3-х неефективних розрядів дефібрилятора.
Дозування: в/в 300 мг, розведених 5% глюкозою до 20 мл (у дітей 5 мг/кг); якщо ФШ або ШТ зберігаються — можна додатково ввести 150 мг (у дітей 2,5 мг/кг після 5-тої дефібриляції), а потім розглянути можливість постійної в/в інфузії 900 мг/добу.
Показання: ФШ або ШТ, стійкі до перших 3-х дефібриляцій.
Дозування: в/в 300 мг у 20 мл 5 % глюкози (у дітей 5 мг/кг); якщо ФШ або ШТ зберігаються — можна додатково ввести 150 мг (у дітей 2,5 мг/кг після 5-тої дефібриляції), а потім розглянути можливість постійної в/в інфузії 900 мг/добу.
3) лідокаїн
Показання: ФШ або ШТ, стійкі до перших 3-х дефібриляцій, при відсутності аміодарону або якщо затверджено локальні протоколи, щодо використання лідокаїну замість аміодарону (ефективність цих препаратів схожа).
Дозування: 100 мг у вигляді в/в ін’єкції; якщо ФШ або ШТ продовжуються — можна додатково ввести 50 мг після 5-тої спроби дефібриляції (навантажувальна доза у дітей 1 мг/кг [макс. 100 мг], а потім постійна інфузія 20–50 мкг/кг/хв).
Показання: гіперкаліємія, передозування трициклічними антидепресантами, протиепілептичними ЛЗ та нейролептиками (шлуночкові аритмії з широким комплексом QRS). Тяжкий метаболічний ацидоз (попередній ацидоз, ацидоз який зберігається під час реанімації, тривала зупинка кровообігу) вже не є показанням для рутинного застосування.
Дозування: 50 ммоль (50 мл 8,4 % розчину) у вигляді в/в ін’єкції, за потреби повторюється під контролем pH крові (газометричне дослідження крові); рекомендована перша доза в США — 1 ммоль/кг маси тіла.
Увага: потрібно забезпечити ефективну вентиляцію легень з метою виведення CO2, що утворюється після введення гідрокарбонату натрію.
Показання: ФШ або ШТ, стійкі до ≥3-х дефібриляцій при підозрі на гіпомагніємію (не застосовувати рутинно при стійких ФШ чи ШТ), поліморфна ШТ типу пірует (torsade de pointes).
Дозування: в/в 1–2 г (4–8 ммоль, тобто 5–10 мл 20 % розчину) у вигляді ін’єкції впродовж 1–2 хв, при необхідності дозу можна повторити через 10–15 хв.
Показання (виключно!): гіперкаліємія, гіпокальціємія, передозування блокаторів кальцієвих каналів, гіпермагніємія.
Дозування: в/в 10 мл 10 % розчину CaCl2 у вигляді ін’єкції; при потребі дозу можна повторити.
Показання: неефективне лікування РЗК з сильною підозрою на тромбоемболію легеневої артерії, або діагнозом тромбоемболії легеневої артерії — розд. I.R.2.
Дозування: альтеплаза в/в 50 мг у вигляді одноразової ін’єкції; cлід продумати про доцільність подовження СЛР протягом 60–90 хв після введення ЛЗ. Якщо реанімація неефективна, можна ввести 50 мг через 30 хв після ін'єкції першої дози.
8) інші препарати
а) глюкоза 20–40% в/в — при гіпоглікемії
б) глюкагон в/в — при гіпоглікемії (1 мг) та після передозування β-блокаторів або блокаторів кальцієвих каналів (5–10 мг);
в) глюкокортикоїди та антигістаміннi ЛЗ в/в — при анафілаксії
г) інфузійні розчини в/в — при гіповолемії та анафілаксії
ґ) еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма i тромбоцитарний концентрат при кровотечах у співвідношенні 1:1:1. (одночасно треба вжити заходів, що мають на меті негайну зупинку кровотечі)
д) налоксон 0,4–2,0 мг в/в (при необхідності повторювати кожні 2-3 хв до максимальної сумарної дози 10 мг) — при отруєнні опіоїдами (рекомендації ILCOR 2020 допускають застовувати навіть рятувальникам без медичної освіти та використовувати внутрішньовенне, внутрішньом’язове, підшкірне, внутрішньокісткове та інтраназальне введення)
е) 20 % ліпідна емульсія (ін’єкція 1,5 мл/кг впродовж 1 хв, в подальшому в/в інфузія 0,25 мл/кг/хв; до 60 хв, якщо гемодинаміка є нестабільною, можна макс. двічі повторити ін'єкцію 1,5 мл/кг, максимальна сумарна доза 12 мл/кг) — при отруєнні місцевими анестетиками (напр. лідокаїном, бупівакаїном), ліпофільними β-блокаторами і блокаторами кальцієвих каналів (розд. XIII)
є) специфічні антидоти при отруєнні ціанідами (розд. XIII)
ж) 10 Од інсуліну в розчині 25 г глюкози (62 мл 40% або 125 мл 20% чи 250 мл 10% розчину) в/в швидко, в подальшому у випадку глікемії <7,0 ммоль/л інфузія 250 мл 10% розчину глюкози впродовж 5 год – застосовувати при гіперглікемії
з) атропін 3 мг в/в (одноразова ін’єкція або 1 мг кожні 3 хв до сумарної дози 3 мг) — не застосовується рутинно при асистолії або при ЕАБП з частотою комплексів QRS <60/хв (можна розглянути застосування при підозрі, що причиною РЗК є стимуляція блукаючого нерва); протипоказаний при ФШ та пШТ.
При труднощах із встановленням внутрішньовенного доступу лікарські засоби потрібно вводити, використовуючи внутрішньокістковий доступ; Введення ЛЗ в трахею не рекомендоване.
Проведені протягом останніх років дослідження продемонстрували, що використання ЛЗ (в порівнянні з плацебо) при реанімаційних заходах підвищує ймовірність відновлення спонтанного кровообігу та ймовірно, не збільшує виживання до виписки з лікарні.
Не є рутинною процедурою при зупинці кровообігу. Її потрібно застосовати у випадку діагностування на ЕКГ асистолії з зубцями Р, а також в осіб з імплантованим кардіостимулятором при підозрі, що причиною зупинки кровообігу стала його поломка; також можна розглянути застосування при рецидивуючій поліморфній ШТ, яку спричинила (або якій передувала) брадикардія чи зупинка синусового вузла (асистолія).
1) зовнішня (черезшкірна) електростимуляція — техніка проведення:
а) поголити волосся на грудній клітці, якщо на це є час
б) приклеїти електроди — передньо-заднє положення (рис. I.C.1-5), якщо електроди не дозволяють одночасно проводити дефібриляцію, або так, як при дефібриляції, якщо їх можна для цього використати;
в) початкова частота стимуляції: 80/хв
г) струм стимуляції — при асистолії треба почати із максимального та знижувати, щоб визначити порогове значення стимуляції опираючись на наявність пульсу, далі продовжувати стимуляцію струмом на 10 % більшим від рівня, визначеного як порогове значення; при брадикардії слід почати від найнижчого рівня та збільшувати, до визначення порогового значення стимуляції
ґ) у притомних хворих із брадикардією необхідно застосувати анальгетичні ЛЗ (опіоїди) або седативні ЛЗ (бензодіазепіни)
2) тимчасова ендокавітальна електростимуляція (ендокавітальна, трансвенозна — електроди впроваджується в правий шлуночок; див. розд. I.G.4.4) — лікування першого вибору для купірування симптоматичної, стійкої брадикардії.
14. Екстракорпоральна серцево-легенева реанімація
Якщо стандартні реанімаційні заходи виявились неефективними, а при цьому існує можливість лікування зворотної причини зупинки кровообігу (такої як інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, гіпотермія, отруєння), за доступності можна розглянути можливість проведення екстракорпоральної реанімації як процедури, що рятує життя. Це означає застосування методу екстракорпорального кровообігу (екстракорпоральна підтримка життя [extracorporeal life support — ECLS]) — найчастіше екстракорпорального газообміну (мембранна оксигенація — ЕКМО [ECMO]) при вено-артеріальному кровообігу (ВА-ЕКМО [VA-ECMO]) – розд. I.Ł.3.2. Для початку екстракорпоральної реанімації найчастіше використовують такі критерії (відповідно до рекомендацій ERC):
1) зупинка серця сталася в присутності свідків, які розпочали реанімацію, у відносно молодої людини (вік <65–70 років) без тяжких супутніх захворювань, що перешкоджають поверненню до самостійної діяльності.
2) встановлена або підозрюється причина затримки кровообігу, яку можливо лікувати
3) минуло <60 хв від затримки кровообігу
Алгоритм дій після відновлення спонтанного кровообігу
1. Переведення в безпечне (стабільне) положення непритомного хворого, який дихає самостійно за умови, що немає підозри на травму, особливо хребта (рис. I.C.1-6, фільм I.C.1-5)
Рятувальник повинен:
1) якщо пацієнт має окуляри, їх потрібно зняти;
2) стати навколішки біля хворого та випрямити його ноги
3) однією рукою зафіксувати ближче до себе плече хворого під прямим кутом відносно його тулуба, та зігнути верхню кінцівку у лікті, спрямовуючи руку в гору
4) друге плече хворого перекласти через його грудну клітку і притиснути тильну сторону долоні хворого до його щоки, яка розташована ближче до рятувальника
5) тримаючи долоню хворого притиснутою до щоки, потягнути за нижню кінцівку і повернути хворого на свій бік
6) відхилити голову хворого назад та переконатись, що дихальні шляхи прохідні, а якщо потрібно зберігати розігнуте положення голови — покласти руку хворого під його щоку
7) регулярно перевіряти дихання та перевертати хворого на другий бік кожні 30 хв.
2. Швидке транспортування у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) — якщо хворий перебуває не у лікарні, викличте швидку, у лікарні — реанімаційну бригаду; найкраще з під’єднаним дефібрилятором та продовжуючи кисневу терапію, а в разі потреби, із забезпеченням прохідності дихальних шляхів (у непритомних) та штучною вентиляцією.
3. Госпіталізація у ВІТ (або у рівноцінне відділення на необхідний проміжок часу, як правило ≥24 год)
1) постійний ЕКГ-моніторинг; пульсоксиметріяі капнографія; інвазивний моніторинг артеріального тиску; контроль діурезу
2) лікування постреанімаційних порушень серцевого ритму, шоку, серцевої та дихальної недостатності; підтримка середнього артеріального тиску ≥65 мм рт.ст. (систолічний тиск ≥100 мм рт.ст.) і діурезу >0,5 мл/кг/год, прагнути до нормальної концентрації лактату в сироватці крові, корекція гіповолемії за допомогою в/в інфузії кристалоїдів, за потреби застосувати норадреналін для контролю гіпотензії
3) подальша діагностика з метою встановлення причини РЗК та етіотропне лікування:
а) повторне, швидке, але більш детальне суб'єктивне і об'єктивне обстеження (якщо сам хворий не може надати інформацію, отримайте її від рятівників, свідків зупинки кровообігу, родини і співмешканців хворого та з доступної медичної документації)
б) EKГ у 12-ти відведеннях та інші дослідження щодо наявності гострого коронарного синдрому (серцеві тропоніни, у разі необхідності КФК-МВ, ехокардіографія) та відповідне лікування при встановленні діагнозу (включно із проведенням черезшкірного коронарного втручання); коронарографію слід виконати у випадку симптомів, що вказують на гострий коронарний синдром (особливо елевація сегмента ST), а розглянути виконання, якщо немає симптомів, що вказують на поза серцеву причину (напр., респіраторна, травматична, неврологічна) РЗК
в) РГ грудної клітки при ліжку хворого — виявлення ознак пневмотораксу, ателектазу, пневмонії, серцевої недостатності, перевірка положення інтубаційної трубки, шлункового зонду, катетерів у центральних венах; КТ грудної клітки, особливо у випадку підозри на емболію легеневої артерії (або розрив аневризми чи розшарування аорти), також можна розглянути у випадку невстановленої іншої причини РЗК
г) у осіб без свідомості або з іншими неврологічними симптомами - КТ голови (з огляду на внутрішньочерепний крововилив, ішемічний інсульт, набряк головного мозку), у випадку набряку головного мозку розглядається протинабрякова терапія 20% розчином манітолу (напр. 125 мл кожні 4 год в/в) і фуросемідом; контроль над судомами – рекомендації ERC та ESICM пропонують призначити леветирацетам або вальпроат додатково до седативних (пропофол, бензодіазепіни) та виконати електроенцефалограму; рутинне профілактичне застосування протисудомних препаратів не рекомендується
д) газометрія артеріальної крові і корекція кислотно-лужних порушень та лікування дихальної недостатності; оксигенотерапія застосовується, якщо вона необхідна для збереження насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (SaO2) у межах 94–98 % (гіпероксія [PaO2 >200–300 мм рт. ст.] може бути шкідливою) і прагнути досягти нормокапнії (якщо необхідна штучна вентиляція легень, то дихальний об’єм повинен становити 6–8 мл/кг належної маси тіла).
е) визначення електролітів та корекція електролітних порушень – серед іншого утримувати каліємію 4,0 – 4,5 ммоль/л; визначення глікемії та якщо вона становить ≥10 ммоль/л (180 мг/дл) — постійна в/в інфузія інсуліну, щоб досягти значення 7,8-10 ммоль/л (140-180 мг/дл), одночасно уникати гіпоглікемії ≤4,0 мморль/л (70 мг/дл)
є) виявлення симптомів активної кровотечі (особливо із ШКТ — проведення профілактики), загальний аналіз периферичної крові щодо наявності анемії та, при потребі, трансфузія ЕМ
ж) визначення параметрів функції нирок та печінки
з) базові дослідження системи згортанні крові, у разі потреби дослідження щодо наявності тромбоемболії легеневої артерії та її лікування (розд. I.R.2); за відсутності протипоказів – фармакопрофілактика венозної тромбоемболії
и) токсикологічні дослідження при підозрі на отруєння та відповідне лікування
і) бронхоскопія з метою санації бронхів при підозрі або підтвердженій аспірації — профілактика розвитку аспіраційної пневмонії
й) у рекомендаціях ILCOR, ERC та ESICM вказано, що антибіотики або нервово-м’язові блокатори не повинні використовуватися рутинно, а препарати короткої дії рекомендуються, якщо необхідна аналгоседація
4) з метою покращення неврологічного прогнозу у непритомних хворих із спонтанним кровообігом після РЗК в рекомендаціях ERC )і ESICM (оновлених щодо цього у 2022 р.) рекомендованийпостійний моніторинг глибокої температури тіла і активне запобігання її підвищенню >37,7°C впродовж ≥72год після затримки кровообігу. У пацієнтів з температурою тіла >37,7°C – це означає її зниження методом пасивного охолодження (розкрити пацієнта) та застосування антипіретиків, а при неефективності такої тактики – використання спеціальних засобів (м. ін. охолоджуючі ковдри або введений у порожнисту вену катетер з встановленою цільовою температурою 37,5°C. Наявні дані не дозволяють сформулювати рекомендації щодо зниження температури тіла до 32–36 °C або щодо ранньої гіпотермії після затримки кровообігу. Не рекомендується активне зігрівання пацієнтів з легкою гіпотермією після відновлення спонтанного кровообігу з метою досягнення нормотермії ані швидка в/в інфузія великих об’ємів холодної рідини перед госпіталізацією з метою охолодження пацієнтів одразу після відновлення спонтанного кровообігу.
5) слід розглянути можливість скерування дорослих пацієнтів із нетравматичною РЗК до спеціалізованих центрів (з лабораторією інвазивної кардіології та можливістю надання комплексної допомоги, включаючи терапевтичну гіпотермію, серцево-легеневу підтримку, включену в протоколи, та оцінку прогнозу), перед випискою зі стаціонару, оцінити необхідність продовження реабілітації та за наявності показів скерувати пацієнта, а також впродовж 3 міс. після виписки запланувати оцінку когнітивних та емоційних розладів та хронічної втоми, а також підтримку пацієнта та його родини.
ускладнення серцево-легеневої реанімаціївгору
1. Ускладнення штучної вентиляції
переповнення шлунку повітрям, регургітація та аспіраційна пневмонія, гіперінфляція легень, пневмоторакс
2. Ускладнення інтубації
інтубація стравоходу, пошкодження дихальних шляхів, кровотеча, гіпоксія спричинена занадто довготривалою спробою інтубації
3. Ускладнення непрямого масажу серця
переломи ребер та грудини, пневмоторакс, гематоми, ушкодження великих судин всередині грудної клітки
4. Ускладнення дефібриляції
опіки шкіри, пошкодження міокарда
5. Ускладнення екстравазального введення ЛЗ
некроз шкіри
особливі ситуаціївгору
1. Реанімація, що проводиться двома особами без медичної освіти
1) відновлення прохідності дихальних шляхів запрокидування голови назад та піднімання нижньої щелепи, не залежно від причини затримки кровообігу
2) підтвердження зупинки кровообігу на основі відсутності дихання
3) проведення реанімації у всіх вікових категоріях згідно з рекомендаціями для дорослих осіб
4) можливість обмежити реанімаційні заходи до компресії грудної клітки (якщо особа без медичної освіти не бажає або не може робити штучне дихання)
5) проведення реанімаційних заходів згідно з телефонними розпорядженнями диспетчера швидкої медичної допомоги (диспетчери інструктують лише на тему компресії грудної клітки).
2. Реанімація дітей, що проводиться медичним персоналом
1) показом для початку реанімаційних заходів є відсутність пульсу на великих артеріях або частота пульсу <60/хв із ознаками порушення перфузії
2) оцінка пульсу в дітей віком <1 р. проводиться на плечовій артерії
3) перед початком натискання грудної клітки виконуються 5 спроб штучної вентиляції
4) вентиляція рот-в-рот/ніс у дітей віком ≤1 р.
5) натискання грудної клітки
а) вік ≤1 р. двома великими пальцями — охоплюючи руками тіло дитини; вік >1р. — однією рукою
б) глибина натискання — ⅓ передньо-заднього розміру грудної клітки
6) дефібриляція — енергія 4 Дж/кг, після 5 розрядів розгляньте можливість поступового збільшення енергії дефібриляції до 8 Дж/кг (макс. 360 Дж).
3. Травма
1) одночасно з початком реанімації потрібно шукати причини затримки кровообігу (за допомогою УЗД, особливо при пошкодженнях внутрішніх органів)
2) як причину зупинки кровообігу в першу чергу потрібно підозрювати, а при підтвердженні і лікувати непрохідність дихальних шляхів, напружений пневмоторакс, тампонаду перикарду та гіповолемічний шок, оскільки наявність цих станів знижує ефективність проведення реанімаційних дій (ускладнює вентиляцію легень і/або перфузію серця)
3) забезпечення прохідності дихальних шляхів — найкраще інструментальне
4) декомпресія напруженого пневмотораксу шляхом торакопункції або дренування
5) зупинка зовнішніх кровотеч, при необхідності переливання крові та інфузійних розчинів, а також втручання які мають на меті зупинку внутрішньої кровотечі
6) декомпресія тампонади серця.
4. Вагітність
1) після 20 тиж. вагітності або коли матка пальпується вище пупка - зменшення стискання маткою нижньої порожнистої вени та аорти шляхом мануального переміщення матки в ліву сторону (метод вибору), або повертання (на 15–30°) на ліву сторону (припіднімаючи праву сідницю і поперек)
2) рання інтубація досвідченим персоналом (із натисканням на персневидний хрящ)
3) місце натискання на грудину – стандартно на грудині, якщо це можливо
4) якщо відновити спонтанний кровообіг не вдається (впродовж 4 хв), потрібно не залежно від тривалості реанімаційних заходів розважити гістеротомію або кесарів розтин (після 20 тиж. вагітності або, якщо матка пальпується вище пупка); підготовка до цієї процедури повинна відбутись одразу після підтвердження зупинки кровообігу, та бути завершеною протягом 5 хв.
5. Гіпотермія (внутрішня температура тіла <35°C)
1) не можна констатувати смерть, допоки хворий не буде зігрітий — протягом всього часу потрібно продовжувати СЛР (при тривалому транспортуванні або на важкопрохідній місцевості використовувати механічний компресор грудної клітки)
2) при важкій гіпотермії (<30°C) зігрівання найкраще проводити за допомогою екстракорпорального кровообігу; якщо недоступно — застосувати інфузію теплих розчинів, вентиляцію зігрітим киснем, зігрівання теплим повітрям зовні, промивання порожнин тіла теплими (нагрітими до температури 40°C) розчинами
3) якщо температура тіла <30°C, а після 3 перших електричних розрядів утримується ФШ або пШТ — повторні спроби дефібриляції тільки після зігрівання пацієнта ≥30°C
4) при температурі тіла <30°C ЛЗ не вводяться, при температурі в проміжку 30–35°C часові проміжки поміж повторними введеннями того самого ЛЗ потрібно збільшити вдвічі (напр. адреналін кожні 6–10 хв), >35°C застосовується стандартна терапія.
5) при температурі тіла <28°C СЛР може бути відкладена або проводитися з перервами, якщо безперервна СЛР неможлива.
6. Анафілактична реакція — розд. VIII.C
7. Отруєння — розд. XIII
Увага: у разі отруєння ціанистим воднем, сірководнем, корозійними і фосфорорганічними речовинами слід відмовитись від вентиляції рот-в-рот (небезпека для рятувальника).
8. Утоплення
1) особлива увага на безпеку рятувальників, а також травми шийного відділу хребта і відновлення прохідності дихальних шляхів (сторонні тіла)
2) якнайшвидше розпочати штучну вентиляцію (кваліфіковані рятувальники ще в воді); використання плаваючих рятувальних засобів, якщо доступно, при евакуації хворого з води
3) 5 рятувальних вдихів перед початком компресій грудної клітки.
9. Ураження електричним струмом
1) звернути увагу на безпеку рятувальників
2) рання інтубація (навіть після відновлення спонтанного кровообігу), після опіків шиї або ділянки рота.
10. Накритий лавиною
1) 5 екстренних вдихів перед початком компресії грудної клітки
2) слід розглянути можливість відмови від СЛР у осіб, яких визволили через ≥60 хвилин після того, як вони були накриті лавиною з обструкцією дихальних шляхів; у решти пацієнтів діяти як при гіпотермії (див. вище).
11. Інфекція SARS-CoV-2 (діагностована або обгрунтована підозра)
1) особливу увагу слід приділити профілактиці РЗК – моніторинг стану пацієнта та рішучі заходи при погіршенні, а також завчасне визначення цілей та обсягу лікування, у тому числі прийняття рішення, чи проводити СЛР при зупинці кровообігу
2) оцінка дихання під час зупинки кровообігу повинна обмежуватися спостереженням за рухами грудної клітки (рятувальник не повинен наближати вухо або щоку до рота пацієнта з метою почути і відчути подих)
3) не слід проводити вентиляцію методом «рот в рот» або «рот в маску» (винятком може бути позашпитальна реанімація дітей, немовлят і новонароджених)
4) дефібриляцію проводять перед компресією грудної клітки, якщо дефібрилятор безпосередньо доступний і є ФШ або пШТ (тоді рятувальники можуть розглянути її виконання перед накладанням засобів індивідуального захисту [ЗІЗ; див. нижче] або одягнути лише водонепроникну хірургічну маску, щиток для очей, водонепроникний халат і рукавички)
5) оскільки компресія грудної клітки та процедури, які стосуються дихальних шляхів пов’язані з утворенням аерозолю, що містить віруси, у палаті пацієнта має бути виключно необхідний медичний персонал, який заздалегідь одягнув всі відповідні ЗІЗ (респіратор FFP3 [краще] або FFP2, захисні окуляри чи гугл окуляри або щиток, захисний комбінезон або водонепроникний халат з довгим рукавом і шапку [каптур], бахіли, рукавиці (бажано потрійні або подвійні - одні одягають під манжети, другі поверх манжетів халату чи комбінезона]); у позашпитальних умовах особи без медичної освіти чи медичного обладнання проводять СЛР, обмежуючись компресією грудної клітки та дефібриляцією за допомогою AED, вони можуть прикрити рот і ніс пацієнта тканиною (нап., хустинкою), і одягнути ЗІЗ, за наявності
6) якщо до зупинки кровообігу застосовувалася киснева терапія через лицьову маску, то під час компресії грудної клітки (перед забезпеченням прохідності дихальних шляхів) цю маску залишають на обличчі пацієнта (її можна використовувати для пасивної преоксигенації перед інтубацією), а якщо пацієнт не отримував кисню, і киснева маска безпосередньо доступна, її одягають на ніс і рот пацієнта, щоб обмежити розсіювання аерозолю з вірусом; за відсутності кисневої маски можна використати хірургічну маску (її також одягають поверх кисневої маски)
7) можна розглянути можливість використання механічних пристроїв для компресії грудної клітки
8) інструментальне забезпечення прохідності дихальних шляхів (напр., ендотрахеальна трубка, маска або ларингеальна трубка) повинен проводити досвідчений медичний персонал; менш досвідчені особи можуть проводити вентиляцію через лицьову маску з самонадувним мішком після введення ротоглоткової трубки, тоді одна особа двома руками ущільнює маску, а інша - стискає мішок. Якщо вентиляція виконується за допомогою самонадувного мішка з лицьовою маскою або надгортанного пристрою для забезпечення прохідності дихальних шляхів, вентиляцію слід перервати на час компресії грудної клітки (зберігати співвідношення 30 компресій на 2 вдихи). Під час СЛГ рекомендована рання інтубація за допомогою ендотрахеальної трубки з манжетою. Під час інтубації компресія грудної клітки припиняється. Використання відеоларингоскопа під час інтубації особами, які мають досвід його використання, є для них більш безпечним (дозволяє віддалитися від рота пацієнта на більшу віддаль, ніж класичний ларингоскоп). Підтвердження положення ендотрахеальної трубки за допомогою аускультації грудної клітки ускладнюється ЗІЗ, тому використовують капнографію, візуальну оцінку симетрії рухів грудної клітки та візуалізаційні методи обстеження (УЗД, РГ). Щоб обмежити розпилення вірусного аерозолю, рекомендується: розмістити антимікробний (HEPA) фільтр на проксимальному кінці введеної інтубаційної трубки або надгортанного пристрою та між маскою з самонадувним мішком, а після інтубації - клемування трубки на час переключення з самонадувного мішка на респіратор (i vice versa) і на час заміни респіратора. Якщо під час інвазивної механічної вентиляції відбувається зупинка кровообігу, можна використати респіратор для вентиляції легень під час СЛР (встановивши частоту дихання 10/хв і FiO2 1,0). Якщо зупинка кровообігу наступила у пацієнта на штучній вентиляції легень у положенні на животі, можна розглянути можливість повернути пацієнта на спину або проводити реанімацію у вихідному положенні. В останньому випадку руки рятувальника, який стискає грудну клітку, повинні знаходитися на рівні VII–X грудного хребця, а електроди для дефібриляції наклеюють у передньо-задньому положенні.
9) слід ретельно шукати зворотні причини затримки кровообігу (напр., зворотня гіпоксемія) та усувати їх, перш ніж прийняти рішення про припинення СЛР, а також завчасно розпочати планування догляду після СЛР. Недостатньо даних для обгрунтованого використання ECMO.
10) обладнання, яке використовувалося під час СЛР, слід утилізувати або продезінфікувати відповідно до рекомендацій виробника і локальних настанов; використане обладнання для забезпечення прохідності дихальних шляхів і вентиляції не можна залишати на ліжку пацієнта, його слід покласти на піднос, а всі поверхні, які мали контакт з цим обладнанням, очистити та продезінфікувати; забруднений кінчик відсмоктувача типу Yankauer слід помістити всередину одноразової рукавички
11) ЗІЗ необхідно безпечно зняти, щоб уникнути забруднення, і утилізувати у відповідний контейнер згідно з локальними рекомендаціями; належна гігієна рук має важливе значення для запобігання поширенню інфекції (їх слід ретельно вимити водою з милом або засобом на основі спирту)
12) важливо обговорити хід СЛР після її завершення. Випадкові рятувальники, які проводили СЛР в позашпитальних умовах, повинні зателефонувати на гарячу лінію санепідемстанції, до НФЗ або найближчого обсерваційно-інфекційного відділення.
прогнозвгору
Вирішальним є час від втрати свідомості до початку СЛР, а у випадку ФШ або пШТ — так само час від втрати свідомості до проведення дефібриляції, що в останньому випадку є найсильнішим прогностичним фактором, і саме тому він повинен підлягати моніторингу в лікувальних закладах, так само як виживання після РЗК. При ФШ виживання знижується на 7–10% із кожною хвилиною відстрочення дефібриляції. Через 12 хв втрати свідомості виживання складає лише 2–5%. Прогноз при асистолії і ЕАБП є гіршим, ніж при ФШ чи пШТ.
У випадку госпітальної затримки кровообігу 15-34% пацієнтів живе 30 днів після реанімації або до виписки з лікарні. Особливо негативний прогноз при позалікарняній зупинці кровообігу- - до виписки з лікарні доживає ~8% (0–16%) пацієнтів. Якщо зупинка кровообігу відбулась внаслідок хвороб серця в механізмі ФШ або пШТ , цей відсоток може перевищувати 40%. Дії спрямовані на покращення якості окремих ланок ланцюга виживання (починаючи від раннього початку СЛР свідками події), а особливо забезпечення ранньої та швидкої дефібриляції, напр. із застосуванням АЗД, може призвести до подальшого його збільшення до 50–70%. Проте в даний час більшість людей, у яких кровообіг було відновлено поза шпиталем, помирають у лікарні внаслідок важкого ураження центральної нервової системи. ERC рекомендує викладати серцево-легеневу реанімацію в школах (програма «Діти рятують життя») і коледжах, щоб покращити прогноз позашпитальної зупинки кровообігу.
Прогноз у пацієнтів в комі оцінюють через ≥72 год від відновлення спонтанного кровообігу і не слід покладатися на окремі параметри. Якщо застосовувалися препарати для аналгоседації та міорелаксанти, їх слід відмінити та врахувати тривалість їх дії. Інші фактори, що впливають на свідомість (гіпотермія, гіпотонія, гіпоглікемія, сепсис, респіраторні та метаболічні розлади), також можуть заважати оцінці. Після їх виключення, про негативний прогноз через ≥72 год після відновлення спонтанного кровообігу у пацієнтів в комі без моторної реакції або з тонічним розгинанням чи аномальним тонічним згинанням (≤3 б. з параметрів моторної реакції за шкалою Глазго), свідчать ≥2 з наступних симптомів:
1) двобічна відсутність зіничних (слід скористатись пупілометром, якщо доступний) та рогівкових рефлексів через ≥72 год після РЗК
2) двобічна відсутність соматосенсорних коротколатентних викликаних потенціалів (N20 SSEP)
3) дуже несприятлива картина електроенцефалограми (пригнічення основної функції [амплітуда <10 мкВ] з періодичними розрядами або тиша-розряд [burst-suppression]) через > 24 год після РЗК
4) нейроцит-специфічна енолаза >60 мкг/л через 48 год та/або 72 год після РЗК
5) міоклонічний стан (тривалістю >30 хв) впродовж ≤72 год після РЗК
6) ознаки дифузного або важкого аноксичного (гіпоксичного) ураження мозку при візуалізаційних дослідженнях (КТ або МРТ).
Прогноз при асистолії та ЕАБП гірший ніж при ФШ та ШТ без пульсу. Відсоток виживання пацієнтів до виписки з лікарні при затримці кровообігу з асистолією складає 0–2%.
Особливо негативний прогноз при позалікарняній зупинці кровообігу. Більшість хворих, яким відновлено спонтанний кровообіг в позалікарняних умовах, помирають в лікарні через важке пошкодження центральної нервової системи, і тільки 5–25% хворих, у яких проводились реанімаційні заходи, доживають до виписки з лікарні. Якщо зупинка кровообігу відбулась внаслідок хвороби серця в механізмі ФШ або ШТ без пульсу, цей відсоток може перевищувати 40%. Дії спрямовані на покращення якості окремих ланок ланцюга виживання, а особливо забезпечення ранньої та швидкої дефібриляції, напр. із застосуванням АЗД, може призвести до подальшого його збільшення до 50–70%.
У пацієнтів які залишаються в комі без моторних реакцій через 72 год після відновлення спонтанного кровообігу обтяжуючими прогностичними факторами вважаються двостороння відсутність рогівкових та зіничних рефлексів, та стійкий міоклонус протягом 48 год. Якщо початкові результати визначення прогнозу не дозволяють зробити однозначні висновки, прогноз тоді повинен базуватися на цілісній та повторній оцінці багатьох параметрів.
профілактика зупинки серцевої діяльностівгору
1. Первинна зупинка кровообігу (раптова серцева смерть)
1) профілактика, рання діагностика та лікування ішемічної хвороби серця та інших серцевих захворювань, а також тромбоемболічних подій (легенева емболія)
2) рання діагностика та лікування порушень серцевого ритму та проведення, а також гострої серцевої недостатності
3) покази до імплантації кардіовертера-дефібрилятора — табл. I.G.2-7.
2. Вторинна зупинка кровообігу — профілактика, рання діагностика та лікування:
1) непрохідності дихальних шляхів, дихальної недостатності та її причин
2) електролітних та метаболічних порушень (ацидозу)
3) шоку
4) геморагічних подій (напр. кровотеч із шлунково-кишкового тракту).
3. Внутрішньолікарняна зупинка кровообігу — рання діагностика погіршення стану хворого та швидка відповідна реакція (у випадку динамічного погіршення стану — потрібно викликати реанімаційну бригаду ще до моменту зупинки кровообігу). Документально підтверджено користь від створення та функціонування в лікарнях груп швидкого реагування, які за замовчуванням викликаються при раптовому серйозному погіршенні стану (оцінюється на основі встановлених критеріїв) ще до того як відбудеться зупинка кровообігу. При оцінці ризику зупинки кровообігу допомагають шкали симптомів ранньої настороженості, які базуються головним чином на моніторингу фізіологічних параметрів (показників життєдіяльності) - шкала NEWS2 (табл. XII.H-3), шкала MEWS (https://www.mp. pl/kalkulatory/231378, mews-модифікованат шкала ранньої настороженості).
