Тяжка гіпертригліцеридемія

визначеннявгору

Тяжку гіпертригліцеридемію діагностують при концентрації тригліцеридів (ТГ) >10 ммоль/л (885 мг/дл). Пов’язана з підвищеним ризиком гострого панкреатиту.

При тяжкій гіпертригліцеридемії хіломікрони виявляють в плазмі натще.

Форми:

1) мультифакторна (полігенна [д.  гіперліпопротеїнемія V типу]) хіломікронемія характеризується наявністю хіломікронів у плазмі натщесерце та підвищеною концентрацією ТГ фракцією ЛПДНЩ.

2) моногенна хіломікронемія (синдром сімейної хіломікронемії [д. гіперліпопротеїнемія І типу]) – концентрація ТГ фракції ЛПДНЩ не зростає.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Немає даних про поширеність мультифакторної хіломікронемії чи синдрому сімейної хіломікронемії у Польщі.,  Дані світової літератури свідчать, що моногенна хіломікронемія зустрічається дуже рідко (1/млн).

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Хіломікрони утворюються в епітелії тонкої кишки і транспортують ТГ і харчовий холестерин (розд. I.E.1). Хіломікрони не повинні спостерігатися в плазмі після 12 год голодування. Їх наявність обумовлена порушенням катаболізму.

Мультифакторна хіломікронемія є наслідком співіснування генетичної сприйнятливості та інших факторів, таких як захворювання (ожиріння, цукровий діабет, нелікований гіпотиреоз, ВІЛ-інфекція, ліподистрофія, нервова анорексія, синдром Іценка-Кушинга, саркоїдоз, системний червоний вовчак), вживання алкоголю або прийом певних ЛЗ (пероральних естрогенів, глюкокортикостероїдів, інгібіторів протеази, гідрохлоротіазиду, неселективних β-адреноблокаторів, ретиноєвої кислоти, тамоксифену, ралоксифену, циклоспорину, сиролімусу). Спостерігаються хіломікронемія натще та підвищений рівень ЛПДНЩ (гіперліпопротеїнемія V типу). Надпродукція ЛПДНЩ може спричинити насичення ЛПЛ і, як наслідок, погіршення катаболізму хіломікронів. Цей розлад зазвичай проявляється у зрілому віці. Хіломікрони не збільшують ризик атеросклерозу, проте це не означає, що пацієнт не може захворіти на серцево-судинне захворювання (ССЗ) – ЛПДНЩ, інші фактори ризику.

Синдром сімейної хіломікронемії, сильно генетично обумовлений, найчастіше спричинений мутацією гену (ЛПЛ або його кофактору, аполіпопротеїну CII) або наявністю інгібітора ЛПЛ (апоСIII). Виявлено мутації 6 генів, що призвели до порушення шляху видалення хіломікронів. Синдром сімейної хіломікронемії дуже рідкісний і маніфестує у дитинстві.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Наявність хіломікронів натще може клінічно проявлятися як:

1) нападоподібний біль у животі

2) гострий панкреатит.

При синдромі сімейної хіломікронемії спостерігаються: спленомегалія, ліпемія судин сітківки (кров у судинах білого кольору в зв’язку з наявністю хіломікронів), вузловаті ксантоми.

ДІАГНОСТИКАвгору

Тяжка гіпертригліцеридемія з присутністю хіломікронів натще зазвичай діагностується випадково, коли розвивається гострий панкреатит, під час планових лабораторних досліджень (сироватка молочного кольору натще) або у зв'язку з виявленням високого рівня ТГ у крові.

Ліпідний профіль виявляє високий рівень TГ, ≥10  ммоль/л (885 мг/дл). На цьому етапі плазмі натще з’являються хіломікрони. Концентрація ХС ЛПНЩ є низькою, тоді як концентрація ЗХ може бути високою, оскільки хіломікрони та ЛПДНЩ містять холестерин.

Принципове значення для діагностики має візуальне дослідження сироватки після відстоювання в холодильнику. Тест полягає у тому, що зібрану натще сироватку крові залишають у холодильнику (+4°C) на 10 год. За наявності хіломікронів на поверхні утворюється прошарок жиру різної товщини (залежно від концентрації хіломікронів). Під шаром хіломікронів сироватка може бути прозорою (синдром сімейної хіломікронемії) або каламутною через підвищену концентрацію ЛПДНЩ (мультифакторна хіломікронемія).

ЛІКУВАННЯ

Дієта має основне значення для лікування тяжкої гіпертригліцеридемії із затримкою хіломікронів. Щоб уникнути гострого панкреатиту, рівень ТГ слід знизити до <5,6 ммоль/л (<500 мг/дл). Для цього використовуються:

1) дієта з дуже низьким вмістом насичених і ненасичених жирів (<10 % потреби в калоріях) (хіломікрони утворюються з усіх видів харчових жирів)

2) дієта з обмеженим вмістом вуглеводів, зокрема моно- та дисахаридів, які є субстратом для синтезу ЛПДНЩ-ТГ

3) фібрати — зменшують синтез ЛПДНЩ і збільшують активність ЛПЛ, що сприяє видаленню хіломікронів (рис. I.E.1-1)

4) етиловий ефір EPA у дозі 2 г 2 × день, зазвичай у поєднанні з фібратом

5) статини (після зниження концентрації ТГ, якщо концентрація ХС ЛПНЩ перевищує цільове значення).

Пацієнти не повинні вживати алкоголь, який значно посилює гіпертригліцеридемію, особливо в поєднанні з їжею з високим вмістом жиру, і може спричинити гострий панкреатит.

Як джерело енергії може бути використана добавка середньоланцюгових TГ (MCT), які транспортуються з кишечника безпосередньо в печінку без утворення хіломікронів в кишковому епітелії.

Для лікування пацієнтів з синдромом сімейної хіломікронемії схвалено «Воланесорсен» воланесорсен – антисмисловий нуклеотид, який гальмує синтез apoCIII, в результаті концентрація ТГ зменшується на >70%.