українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
ВИЗНАЧЕННЯвгору
Коронарна хвороба (КХ) — це утворення атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях, що може спричиняти їх стеноз або оклюзію. Хронічний коронарний синдром (ХКС) діагностується, якщо симптоми стенокардії не погіршувались протягом останніх 2 місяців.
Стенокардія — це синдром, що характеризується виникненням болю в грудній клітці (або його еквівалента), спричиненого ішемією міокарда, зазвичай індукованої фізичним навантаженням або стресом (але також може виникнути спонтанно) і не пов’язаного з некрозом. Симптоми стенокардії є проявом недостатнього постачання кисню відносно потреби міокарда.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору
Захворюваність становить 2–4/1000, а поширеність захворювання — 20–40/1000. Зазвичай він з’являється у віці після 40 років у чоловіків та 50 років у жінок. Частота зустрічальності стенокардії в популяційних дослідженнях зростає в обох статей з віком (це 5–7 % і 10–12 % жінок, а також 4–7 % і 12–14 % чоловіків у віці 45–64 та 65–84 років відповідно).
КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору
Перший епізод стенокардії часто виникає під час фізичних навантажень, що є інтенсивнішими ніж стандартні для пацієнта. Пацієнти зазвичай звертаються до лікаря, коли симптоми зберігаються від декількох тижнів до декількох місяців.
Найпоширенішим симптомом стенокардії є біль у грудній клітці з такими ознаками:
1) має тиснучий, стискаючий характер (майже ніколи не буває гострим або колючим)
2) як правило, розташований ретростернально, може іррадіювати в шию, нижню щелепу, надчеревну область або плечі (зазвичай ліворуч); він також може розташовуватися в епігастрії
3) викликається фізичним навантаженням і припиняється в стані спокою. Поріг (рівень) навантаження, при якому у даного пацієнта виникає біль, може змінюватися. Іноді біль зникає під час навантаження, а повторне навантаження після того, як біль припинився, може тривати довше — цей ефект зберігається до 60 хв після припинення навантаження і є наслідком явища «ішемічного прекондиціонування». Вираженість болю часто більша вранці, вона також залежить від погодних умов — їй сприяє холодне повітря та вітряна погода. Емоційний стрес — це другий, окрім навантаження, значущий тригер болю.
4) зазвичай триває кілька хвилин і не змінюється залежно від положення тіла або фази дихального циклу
5) зникає після прийому п/ш нітрогліцерину, як правило, протягом 1–3 хв (якщо біль припиняється через 5–10 хв після прийому нітрогліцерину, він, швидше за все, не пов'язаний з ішемією міокарда). Зменшення болю після прийому нітрогліцерину не є специфічним для стенокардії — реакція на нітрогліцерин також виникає, коли біль пов’язаний із захворюванням стравоходу.
Типовий біль при стенокардії частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. У жінок біль частіше асоціюється з неприємними емоціями і триває довше кількох хвилин.
Біль також може бути викликаний у положенні лежачи (angina decubitus) і виникати вночі. Цей тип болю виникає здебільшого у літніх людей з обмеженою фізичною активністю. Ситна їжа також може сприяти появі стенокардії.
Особливості болю в грудній клітці, не характерні для стенокардії:
1) гострий, колючий біль, пов'язаний із дихальним циклом
2) біль, розташований над верхівкою серця, відчувається на невеликій ділянці (розміром з кінчик пальця)
3) біль, спричинений зміною положення тіла або натисканням
4) постійний біль, що триває багато годин
4) біль, що має дуже коротку тривалість (декілька секунд)
Так звані «еквіваленти» або «маски» стенокардії (інші, ніж біль, симптоми ішемії міокарда):
1) задишка при навантаженні — недооцінений симптом стабільної КХ; частіше зустрічається у пацієнтів похилого віку та хворих на цукровий діабет.
2) втома
3) біль у животі, нудота.
Класифікація ступеня вираженості стенокардії за Canadian Cardiovascular Society (CCS) (табл. I.F.3-1) дозволяє моніторувати перебіг захворювання, а на її основі приймається рішення щодо способу лікування.
У пацієнтів зі стенокардією 50–80 % епізодів ішемії міокарда, підтверджених діагностичними тестами, протікають безсимптомно (німа ішемія).
Стенокардія не має специфічних об'єктивних симптомів. З іншого боку, фізикальний огляд може виявити супутні захворювання, передусім симптоми атеросклерозу інших артерій (напр., шум над сонною або стегновою артеріями, кісточково-плечовий індекс <0,9 або >1,15), що збільшує ймовірність КХ. Транзиторні симптоми під час епізоду ішемії міокарда можуть включати: III або IV серцевий тон, або симптоми недостатності мітрального клапана.
ПРИРОДНИЙ перебігвгору
ХКС часто характеризується тривалими періодами стабільного клінічного перебігу, але може дестабілізуватися в будь-який час у результаті розвитку гострого коронарного синдрому, спричиненого розривом або ерозією атеросклеротичної бляшки. Без належного лікування хвороба прогресує, і ризик серцево-судинних ускладнень зростає.
Активність захворювання часто вдавано знижується, оскільки пацієнти, щоб уникнути появи ангінозного болю, обмежують свою фізичну активність.
У дослідженні Framingham, яке проводилось ще до широкого застосування в лікуванні ацетилсаліцилової кислоти (АСК), β-блокаторів та інтенсивної модифікації факторів ризику, частота нефатального інфаркту міокарда та смерті від серцево-судинних причин протягом 2-х років становила відповідно 14,3 % і 5,5 % у чоловіків та 6,2 % та 3,8 % у жінок. Дані щодо ризику смерті та коронарних подій у пацієнтів, які отримували лікування згідно з чинними клінічними настановами — див. Прогноз.
ДІАГНОСТИКАвгору
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження:
Вони виявляють фактори серцево-судинного ризику, передусім гіперліпідемію та порушення вуглеводного обміну (розд. I.D.2). Вони також допомагають виявити розлади, що сприяють виникненню стенокардії, такі як анемія або гіпертиреоз. Підвищена концентрація натрійуретичного пептиду є несприятливим прогностичним показником.
У рамах початкової оцінки пацієнтів зі стабільною КХ рекомендуються такі дослідження:
1) ліпідний профіль (загальний холестерин, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ і тригліцериди) у плазмі крові натще;
2) глікемія натще і відсоток глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), якщо є показання — пероральний тест толерантності до глюкози
3) розгорнутий загальний аналіз крові;
4) концентрація креатиніну в сироватці крові, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ).
Залежно від клінічної ситуації рекомендується провести такі дослідження:
1) маркери некрозу міокарда (тобто серцеві тропоніни) — у разі клінічної підозри на гострий коронарний синдром
2) показники функції щитовидної залози — якщо це клінічно показано
3) параметри функції печінки — до та через 8–12 тиж. після початку терапії статинами
4) креатинфосфокіназа — перед початком прийому статину та у разі появи симптомів, які можуть свідчити про міопатію під час лікування статинами
5) BNP/NT-proBNP — при підозрі на серцеву недостатність.
2. ЕКГ у спокої
Усім пацієнтам із підозрою на стенокардію слід проводити 12-канальне ЕКГ. У більшості пацієнтів, які не перенесли інфаркт міокарда, ЕКГ у спокої не виявляє відхилень від норми, проте це не виключає ішемію міокарда. Виконана під час болю, у 50 % випадків виявляє ознаки ішемії міокарда, переважно депресію сегмента ST (розд. I.B.5.1). Наявність ознак перенесеного інфаркту міокарда має особливе значення для діагностики. Депресія сегмента ST під час безболісних періодів може свідчити про значний ступінь ішемії лівого шлуночка (напр., при стенозі стовбура лівої коронарної артерії). ЕКГ може виявити інші відхилення, зокрема гіпертрофію лівого шлуночка, аритмії (напр., фібриляцію передсердь) або порушення провідності (напр., блокаду гілки пучка Гіса). Виявлення вищезгаданих відхилень дає змогу проводити диференційну діагностику причин скарг, про які повідомляє пацієнт, а також допомагає у визначенні подальших діагностичних та терапевтичних процедур.
3. Електрокардіографічна проба з фізичним навантаженням
Вона більше не рекомендується як дослідження першого вибору для діагностики КХ. Її виконання можна розглянути, якщо неможливо виконати візуалізаційні тести, такі як ехокардіографічний стрес-тест або радіонуклідний стрес-тест з використанням однофотонної емісійної томографії (ОФЕКТ), або КТ-ангіографію коронарних артерій. Однак її роль все ще важлива для оцінки ризику серцево-судинних подій, толерантності до фізичного навантаження та вираженості симптомів стенокардії.
Критерії позитивного результату — розд. I.B.5.2. Чутливість для діагностики КХ становить 68 %, а специфічність — 77 %. Це дослідження не має діагностичного значення в пацієнтів, у яких стартові зміни на ЕКГ (блокада лівої ніжки пучка Гіса, синдром преекзитації, ритм кардіостимулятора) унеможливлюють інтерпретацію. Причини хибно позитивних результатів — розд. I.B.5.2.
4. Холтерівське моніторування ЕКГ
При стабільній КХ амбулаторне моніторування ЕКГ рідко надає важливу діагностичну інформацію, тому немає показань для його рутинного проведення. Однак це показано при аритміях та при підозрі на стенокардію Принцметала.
5. Ехокардіографія в стані спокою
У більшості пацієнтів, які не перенесли інфаркт міокарда, це дослідження не виявляє відхилень. Воно може виявити інші захворювання, що викликають ангінозний біль (напр., аортальний стеноз, гіпертрофічна кардіоміопатія), а у пацієнтів після інфаркту міокарда — стійкі порушення сегментарноїскоротливості лівого шлуночка або зниження фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ). Отже, згідно з клінічними настановами ESC (2019), проведення ехокардіографії у стані спокою рекомендується усім пацієнтам із ХКС.
6. Візуалізаційні стрес-тести (ехокардіографічний та сцинтиграфічний)
Рекомендується як дослідження першої лінії для діагностики стабільної КХ (особливо у пацієнтів із її високою клінічною ймовірністю) за умови наявності та належного досвіду конкретного центру. Крім того, візуалізаційні стрес-тести рекомендуються пацієнтам з новими або наростаючими симптомами після процедур реваскуляризації та для функціональної оцінки атеросклеротичних уражень, виявлених при КТ-ангіографії коронарних артерій, значущість яких невідома.
Вони виявляють сегментарні порушення скоротливості лівого шлуночка (ехокардіографічний тест) або дефекти перфузії (перфузійна сцинтиграфія), спричинені ішемією, індукованою фізичним навантаженням або фармакологічною стимуляцією (розд. I.B.4.5 та розд. I.B.4.6). Чутливість цих тестів при діагностиці КХ становить 80–90 %, а їх специфічність — ≈85 % та 70–75 % відповідно. Наявність ішемії ≥10 % лівого шлуночка за результатами перфузійної сцинтиграфії або порушень скоротливості у ≥3-х з 16-ти сегментів при стрес-ехокардіографії зараховує пацієнта у групу високого ризику (річна смертність від серцево-судинних причин >3 %) і є основою для відбору хворого до коронарографії з можливою реваскуляризацією.
7. Коронарографія
Основне дослідження для оцінки анатомії коронарних артерій, прогнозу та варіантів інвазивного лікування (розд. I.B.4.2.1).
Показання до коронарграфії — див. Діагностична тактика.
У пацієнтів з виявленими (на основі візуальної оцінки) під час ангіографії стенозами граничної значущості під час тієї ж катетеризації проводять інвазивні функціональні тести (оцінка фракційного резерву кровотоку [FFR] або миттєвого резерву кровотоку через стеноз у фазі діастоли [iwFR] — розд. I.B.4.7.2) для оцінки функціональної значущості цих стенозів. Показники FFR ≤0,80 і iwFR ≤0,89 вказують на значущість стенозу та потенційні переваги процедури реваскуляризації. Еквівалентом iFR з тією самою пороговою точкою та подібно як при iFR, без потреби введення аденозину, є діастолічний градієнт тиску на звуженні без застосування гіперемії (diastolic hyperemia-free ratio – DFR).
8. РГ грудної клітки
Може виявити ознаки інших захворювань, що спричиняють ангінозний біль, або ознаки серцевої недостатності як ускладнення КХ.
9. КТ-ангіографія
КТ-ангіографію коронарних артерій слід розглядати у пацієнтів із симптомами та низькою ймовірністю розвитку КХ як альтернативу візуалізаційним стрес-тестам, і коли результат стрес-тесту є сумнівним або ж його неможливо провести.
Основна роль КТ-ангіографії полягає у виключенні КХ. Цей тест не рекомендується застосовувати при сильній кальцифікації коронарних артерій, нерегулярних серцевих скороченнях або значному ожирінні. КТ-ангіографія часто завищує, а іноді й занижує ступінь тяжкості уражень коронарних артерій, тому у випадку діагностування КХ на підставі КТ перед прийняттям рішення про реваскуляризацію слід провести коронарографію.
10. МРТ
МРТ у стані спокою може проводитись для оцінки структурних відхилень та функції серця у пацієнтів, для яких така оцінка не є технічно можливою за допомогою трансторакальної ехокардіографії. Серед візуалізаційних досліджень МРТ є найкращим методом оцінки життєздатності серцевого м’яза або обширності постінфарктного рубця. Це також хороший метод для оцінки перфузії міокарда. При оцінці коронарних артерій поступається багатозрізовій КТ.
Стрес-МРТ з добутаміном є корисним методом для пацієнтів, у яких акустичне вікно для ехокардіографії є неоптимальним.
11. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ)
Це дуже чутлива методика виявлення життєздатності міокарда. Також дозволяє оцінити перфузію серцевого м'яза. Однак для цих цілей вона використовується лише в наукових дослідженнях через високу вартість та пов'язану з цим низьку доступність.
12. Гібридні техніки
Гібридна візуалізація дозволяє одночасно оцінювати анатомічні зміни в коронарних артеріях та їх функціональне значення за допомогою 2-х методів: КТ та ОФЕКТ, КТ та ПЕТ або ПЕТ та МРТ. Вона має більшу діагностичну точність порівняно з окремо взятими методами.
Діагностична тактика
Основою для діагностики КХ є поглиблена оцінка характеру болю в грудній клітці, факторів ризику серцево-судинних захворювань, результатів допоміжних тестів (ЕКГ, ехокардіографія в стані спокою) та демографічних детермінантів КХ.
Типовий ангінозний біль відповідає всім наступним критеріям:
1) розташування за грудиною, характерна іррадіація
2) причина: фізичне навантаження
3) припинення в спокої або після сублінгвального прийому нітрату.
Атиповий ангінозний біль відповідає 2-м довільним критеріям, а неангінозний біль відповідає не більше ніж 1-му критерію.
Додатково, враховуючи вік та стать обстежуваної особи, можна визначити ймовірність наявності значущого стенозу коронарної артерії (табл. I.F.3-2).
Ймовірність наявності КХ збільшується за рахунок наявності додаткових факторів ризику, таких як: гіперліпідемія, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, тютюнокуріння, обтяжений сімейний анамнез щодо передчасної коронарної хвороби, наявність атеросклерозу церебральних або периферичних артерій, зміни на ЕКГ у спокої (патологічні зубці Q, аномалії зубця Т та сегмента ST), ехокардіографічна картина дисфункції лівого шлуночка (зниження рівня ФВЛШ та/або порушення сегментарної скоротливості).
Перевага надається поетапному підходу до процесу прийняття рішень у пацієнтів із підозрою на КХ:
1) оцінка ймовірності КХ перед проведенням тесту (PTP) на основі характеру симптомів та демографічних факторів (табл. I.F.3-2)
2) оцінка клінічної ймовірності КХ, включаючи PTP та додаткові (клінічні) фактори ризику (які модифікують PTP)
3) проведення неінвазивних тестів (перевагу надають візуалізаційним дослідженням) з метою діагностики та стратифікації ризику серцево-судинних подій; тип візуалізаційного дослідження вибирається на основі клінічної ймовірності
4) впровадження оптимальної консервативної терапії у пацієнтів із підтвердженою стенокардією та виявлення пацієнтів із високим ризиком серцево-судинних ускладнень, яким може бути корисна коронарографія та подальша реваскуляризація.
Якщо ймовірність КХ дуже низька, від подальших діагностичних тестів на стенокардію відмовляються та шукають інші причини симптомів, на які скаржаться пацієнти. За наявності високої ймовірності розвитку КХ у пацієнтів із вираженими симптомами та стійкістю до фармакологічного лікування або з високим ризиком серцево-судинних подій під час клінічної оцінки виконують (без передуючих візуалізаційних/стрес-тестів) коронарографію для потенційного проведення реваскуляризації.
Алгоритм діагностичної тактики — рис. I.F.3-1.
Коронарографія також показана пацієнтам:
1) зі слабко вираженими симптомами або їх відсутністю, що лікуються консервативно, в яких неінвазивна оцінка ризику вказує на високий ризик серцево-судинних подій (табл. I.F.3-3), а реваскуляризація розглядається для поліпшення прогнозу
2) із дисфункцією лівого шлуночка та підозрою на КХ
3) перед операцією на серцевому клапані за відповідності ≥1-му із наступних критеріїв: діагностовано серцево-судинне захворювання, підозра на КХ, систолічна дисфункція лівого шлуночка, чоловіки віком >40 років, жінки в постменопаузі, ≥1 фактор серцево-судинного ризику; якщо жоден із цих факторів не є присутній, можна розглянути проведення КТ-ангіографії
4) після реваскуляризації, якщо результат стрес-тесту вказує на ішемію, пов'язану з високим ризиком (>10 % міокарда)
5) після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ), пов’язаного з високим ризиком (наприклад, через стеноз стовбура лівої коронарної артерії), може розглядатися можливість пізнього (через 3–12 місяців) проведення контрольної коронарографії незалежно від клінічних симптомів. Рутинне проведення ранньої або пізньої контрольної коронарографії після ЧКВ не рекомендується.
Коронарографію проводять за умови відсутності протипоказань до виконання хворому реваскуляризаційної процедури (напр. виражена когнітивна дисфункція, термінальна фаза онкологічного захворювання).
Стратифікація ризику
Довгостроковий прогноз при стабільній КХ залежить від клінічної картини, віку та статі пацієнта, функції лівого шлуночка, результатів стрес-тестів та ступеня поширення атеросклеротичних уражень коронарних артерій. В результаті стратифікації (табл. I.F.3-3) виокремлюють пацієнтів із високим ризиком (ризик смерті протягом року >3 %), яким корисна коронарна реваскуляризація з точки зору не тільки зменшення стенокардії, але й поліпшення прогнозу. Таким пацієнтам навіть при слабко виражених симптомах стенокардії показана коронарографія.
Диференційна діагностика
Інші причини болю в грудній клітці:
1) інші серцево-судинні захворювання
а) розшарування аорти
б) перикардит
2) хвороби легень
а) тромбоемболія легеневої артерії
б) пневмоторакс
в) плеврит
3) захворювання органів травної системи
а) захворювання стравоходу — запалення, спазм, гастроезофагеальний рефлюкс, розрив стравоходу (синдром Бурхаве)
б) захворювання жовчовивідних шляхів — жовчна коліка, холецистит або холангіт
в) пептична виразка
г) панкреатит
4) захворювання грудної стінки
а) костохондрит
б) перелом ребра
в) грудино-ключичний артрит (синдром Тітце)
г) оперізуючий лишай (до появи висипу)
5) психічні захворювання
а) тривожні розлади, панічні атаки
б) афективні захворювання (напр., депресія)
в) соматизація
г) маячні розлади.
Інші причини змін сегмента ST та зубця Т на ЕКГ — розд. I.B.5.1 та табл. I.B.5-7.
Лікуваннявгору
Цілі лікування пацієнтів зі стабільною КХ:
1) поліпшення прогнозу за рахунок попередження серцево-судинних подій
2) зменшення клінічних симптомів за рахунок зменшення ішемії міокарда та запобігання її рецидивам.
Лікування для запобігання серцево-судинним подіям включає:
1) зміни стилю життя
2) контроль чинників ризику атеросклерозу (розд. I.D.2), особливо:
а) тютюнокуріння
б) ожиріння
в) дисліпідемії
г) предіабету або цукрового діабету
ґ) артеріальної гіпертензії.
Модифікація факторів ризику атеросклерозу може мати сприятливий вплив не тільки на прогноз, а й на виникнення ангінозного болю.
3) лікування захворювань, що посилюють стенокардію, таких як анемія, гіпертиреоз, аритмії зі швидким ритмом шлуночків
4) фармакологічне лікування
а) ацетилсаліцилова кислота (АСК) або клопідогрель, якщо є непереносимість АСК
б) розглянути можливість додавання до АСК другого антитромботичного ЛЗ (напр., ривароксабану 2,5 мг 2 × на день або тікагрелору 60 мг 2 × на день) у пацієнтів із підвищеним ризиком ішемічних ускладнень,напр., пацієнти, які перенесли інфаркт міокарда > 12 місяців тому) (до 12 місяців після інфаркту обов'язкова подвійна антитромбоцитарна терапія [DAPT]) або з полісудинною КХ та з низьким ризиком геморагічних ускладнень
в) статин; при необхідності (див. нижче) додатково езетиміб та, можливо, інгібітор PCSK9
г) можна зважити інгібітор ангіотензинперетворюючого фермента (іАПФ), або блокатор рецептора ангіотензину (БРА)
д) β-блокатор у пацієнтів із дисфункцією лівого шлуночка або після інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI).
Антиангінальна терапія включає:
1) як ЛЗ першої лінії — нітрат короткої дії у поєднанні з β-блокатором та/або блокатором кальцієвих каналів
2) ЛЗ другої лінії — переважно нітрат пролонгованої дії; у разі неефективності або непереносимості можна застосовувати івабрадин, нікорандил, ранолазин або триметазидин
3) операція з реваскуляризації — ЧКВ або аортокоронарне шунтування (АКШ) у пацієнтів зі стійкою стенокардією, незважаючи на використання оптимальної консервативної терапії та/або для поліпшення прогнозу.
Консервативне лікування для поліпшення прогнозу
1. Антитромбоцитарні ЛЗ
Усі пацієнти з КХ повинні пожиттєво приймати АСК у дозі 75 мг/добу.
Основним механізмом антитромбоцитарної дії АСК є пригнічення продукції тромбоксану А2 (потужного стимулятора тромбоцитів та вазоконстриктора) у тромбоцитах через незворотне пригнічення активності циклооксигенази 1 (ЦОГ 1). Цей механізм також відповідає за побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), слизова оболонка якого позбавлена у даному випадку цитопротекторного впливу простагландинів, що виробляються ЦОГ. Частота побічних ефектів з боку ШКТ зростає при збільшенні доз АСК.
У разі непереносимості АСК або протипоказань (наприклад, аспіринова астма) слід застосовувати антитромбоцитарний ЛЗ із групи похідних тієнопіридину — клопідогрель 75 мг 1 × на день. Цей ЛЗ пригнічує функцію тромбоцитів, блокуючи рецептор АДФ (сильного стимулятора тромбоцитів, що спричиняє їх адгезію та агрегацію) на їх поверхні.
У пацієнтів, у яких АСК спричиняє побічні ефекти з боку ШКТ, можна додатково застосувати інгібітор протонної помпи (ІПП) у звичайній дозі, що пригнічує секрецію соляної кислоти в шлунку. Застосування ІПП рекомендується пацієнтам, які отримують АСК і мають високий ризик шлунково-кишкових кровотеч.
Прасугрель і тікагрелор є антитромбоцитарними ЛЗ, які завдяки блокаді рецептора P2Y12 на поверхні тромбоцитів пригнічують активність тромбоцитів сильніше, ніж клопідогрель. Їх застосування у поєднанні з АСК може бути розглянуто в окремих хворих на ХКС із високим ризиком ішемічних подій та низьким ризиком кровотечі.
DAPT з АСК та клопідогрелем застосовується у пацієнтів із хронічною КХ, які перенесли ЧКВ з імплантацією стента, що вивільнює лікарський засіб, або балонного катетера з лікарським покриттям (DEB). Тривалість спільного застосування цих ЛЗ становить 6 місяців (як для DES, так і для DEB), але може бути скорочена до 3-х місяців і навіть до 1-го місяця, якщо існує високий або дуже високий ризик кровотечі. Високий ризик кровотечі визначається як ≥25 балів за шкалою PRECISE-DAPT (табл. I.F.4-8; калькулятор доступний на www.precisedaptscore.com). В особливих ситуаціях (після ЧКВ високого ризику) допускається використання тікагрелору або прасугрелю в поєднанні з АСК в рамах DAPT.
Принципи антитромбоцитарної терапії у пацієнтів, які отримують тривалу антикоагулянтну терапію — табл. I.R.4-10.
2. Статини та інші гіполіпідемічні лікарські засоби
Кожен пацієнт із КХ, повинен тривало приймати статини. Слід прагнути до зниження рівня холестерину ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) і > 50 % від вихідного рівня (згідно з ESC 2019). Якщо статини погано переносяться або неефективні, альтернативою є езетиміб з можливим додаванням інгібітора PCSK9.
Принципи гіполіпідемічного лікування — розд. I.E.
3. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) або блокатори рецептора ангіотензину (БРА)
Застосування іАПФ (або БРА) у типових дозах (табл. I.F.3-4) особливо рекомендується при стабільній КХ, що співіснує з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією лівого шлуночка. У решти хворих зі стенокардитичними проявами та підтвердженою КХ можна розглянути доцільність застосування іАПФ (або БРА).
4. β-блокатори:
Застосовуються для поліпшення прогнозу у пацієнтів після інфаркту міокарда або з серцевою недостатністю — розд. I.F.4 та розд. I.Ł. У решти пацієнтів зі стабільною КХ вони зменшують вираженість симптомів — див. нижче.
5. Зміна стилю життя
Рекомендується збільшувати фізичну активність (не перевищуючи поріг стенокардії), що зменшує симптоми стенокардії, покращує толерантність до фізичних навантажень та допомагає боротися з факторами ризику. Бажано обмежити фізичні навантаження при низькій температурі та після вживання їжі. Пацієнтам зі стабільною КХ рекомендується бути фізично активними протягом 30–60 хвилин на день, оптимально 7 днів на тиждень (принаймні 5 днів). Пацієнтів слід заохочувати здійснювати впродовж 30–60 хвилин помірні аеробні вправи (ходьба), так і збільшувати щоденну активність (напр., перерви для прогулянок у робочий час, садівництво, домашня робота).
6. Щорічна вакцинація проти грипу
Лікарські засоби для зменшення вираженості симптомів та/або ішемії
Алгоритм фармакологічного лікування, що зменшує вираженість симптомів — рис. I.F.3-2.
1. β-блокатори
β-блокатори — це ЛЗ першої лінії у пацієнтів зі стабільною КХ. Вони покращують толерантність до фізичних навантажень, знижують вираженість та частоту коронарного болю та зменшують вживання нітратів в режимі "за потребою". Вони переносяться краще, ніж нітрати та блокатори кальцієвих каналів.
Всі β-блокатори здаються однаково ефективними при лікуванні стенокардії. Вибираючи β-блокатор, варто враховувати місце, де він зазнає метаболічних змін, і шлях елімінації; напр., бісопролол та небіволол частково виводяться нирками, а метопролол та карведилол метаболізуються в печінці.
Клінічні настанови ESC рекомендують прагнути до максимальної дози ЛЗ (типове дозування — табл. I.F.3-5) із цільовою частотою серцевих скорочень у спокої 55–60/хв.
Абсолютні протипоказання до застосування β-блокаторів:
1) симптоматична брадикардія (ризик погіршення)
2) симптоматична гіпотензія (ризик загострення)
3) АВ-блокада II або III ст.(ризик загострення)
4) дисфункція синусового вузла
5) тяжка декомпенсована серцева недостатність (ризик погіршення серцевої недостатності)
6) астма (ризик спричинити або погіршити бронхоспазм внаслідок блокади β2-рецепторів).
Не є протипоказанням до використання β-блокаторів: хронічне обструктивне захворювання легень (якщо немає значного бронхоспазму), цукровий діабет (пам’ятайте, що неселективні β-блокатори можуть пригнічувати деякі попереджувальні симптоми гіпоглікемії — тремор і тахікардію), депресія або захворювання периферичних артерій (перевагу надають кардіоселективним β-блокаторам).
Побічні ефекти:
1) брадикардія, АВ-блокада — внаслідок уповільненої провідності та збільшення тривалості рефрактерного періоду АВ-вузла
2) спазм периферичних артерій та порушення периферичної перфузії тканин у разі тяжкого захворювання периферичних артерій — через блокування β2-рецепторів (відповідальних за розширення) та незбалансовану стимуляцію α-рецепторів (відповідальних за спазм) в судинній стінці
3) втома, головний біль, порушення сну, безсоння і яскраві сни, депресія — через вплив на центральну нервову систему, особливо пропранололу
4) у деяких пацієнтів β-блокатори можуть індукувати або посилювати імпотенцію та спричиняти втрату лібідо.
2. Блокатори кальцієвих каналів
Блокатори кальцієвих каналів розширюють епікардіальні артерії та резистивні артеріоли, збільшуючи тим самим коронарний кровотік. У той же час вони зменшують потребу міокарда в кисні, головним чином за рахунок зменшення опору в великому колі кровообігу та зниження артеріального тиску. Згідно з клінічними настановами ESC, вони є поряд з β-блокаторами препаратами першої лінії у пацієнтів зі стабільною КХ. Дилтіазем та верапаміл зменшують частоту серцевих скорочень та зменшують скоротливість міокарда, тоді як такий ефект відсутній у випадку похідних дигідропіридину тривалої дії (напр., амлодипіну).
Блокатори кальцієвих каналів застосовують:
1) замість β-блокаторів (для цього в основному застосовуються блокатори кальцієвих каналів, що уповільнюють серцевий ритм — дилтіазем та верапаміл; у пацієнтів із уповільненим серцебиттям або з іншими протипоказаннями до застосування дилтіазему та верапамілу слід розглядати призначення похідних дигідропіридину)
а) як альтернативні ЛЗ першої лінії та
б) у пацієнтів із протипоказаннями до застосування β-блокаторів або
в) у пацієнтів, які погано переносять β-блокатори
2) у комбінації з β-блокатором, коли лікування лише β-блокатором виявилось неефективним (верапаміл та дилтіазем не слід поєднувати з β-блокаторами через ризик посилення негативних хроно- та інотропних ефектів).
Похідні дигідропіридину короткої дії (ніфедипін у формі з негайним вивільненням) не слід застосовувати через ризик несприятливих серцевих подій внаслідок рефлекторної (у відповідь на периферичну вазодилатацію та різке падіння артеріального тиску) гіперсимпатикотонії та прискорення серцевого ритму.
Типове дозування — табл. I.F.3-6.
Протипоказання до застосування блокаторів кальцієвих каналів:
1) серцева недостатність (не стосується амлодипіну)
2) брадикардія та порушення АВ-провідності (стосується верапамілу та дилтіазему).
Побічні ефекти верапамілу та дилтіазему:
1) закреп
2) брадикардія, АВ-блокада
3) гіпотензія.
Побічні ефекти похідних дигідропіридину тривалої дії:
1) почервоніння обличчя
2) головний біль
3) набряки стоп і гомілок.
3. Нітрати
Завдяки своєму гемодинамічному ефекту нітрати зменшують переднавантаження (за рахунок розширення венозних судин [основна дія]) та постнавантаження (за рахунок зниження тонусу артеріальних стінок). Вони також зменшують споживання кисню серцевим м’язом (цей ефект обмежений рефлекторним прискоренням частоти серцевих скорочень) та розширенням коронарних артерій, головним чином епікардіальних. Однак вони не викликають «обкрадання», на відміну від ЛЗ, що діють на менші коронарні судини. Відповідно до клінічних настанов ESC (2019), нітрати тривалої дії є найкращими препаратами другої лінії для лікування стенокардії.
Нітрогліцерин у формі сублінгвальних таблеток або аерозолю застосовується для припинення коронарного болю, а також профілактично перед запланованим фізичним навантаженням (примітка: якщо пацієнт прийняв 1 дозу нітрогліцерину, проте біль у грудній клітці не зникає протягом 5 хв, зателефонуйте в службу швидкої допомоги).
З метою профілактики рецидивів стенокардії та підвищення переносимості фізичних навантажень застосовують препарати нітратів тривалої дії — ізосорбіду динітрат та мононітрат або нітрогліцерин. При дозуванні 2 × на день пам’ятайте, що слід забезпечити ≈10-годинний інтервал між прийомами, щоб уникнути втрати ефективності через розвиток толерантності до нітратів.
Типове дозування — табл. I.F.3-7.
Застосування нітратів відносно протипоказано пацієнтам із:
1) обструктивною гіпертрофічною кардіоміопатією (може збільшити обструкцію вихідного тракту лівого шлуночка та ступінь мітральної регургітації, що може призвести до синкопе)
2) сильним звуження аортального клапана (може спричинити синкопе).
Прийом нітрату протягом 24 годин (48 год для тадалафілу) після прийому інгібітора фосфодіестерази, що використовується для лікування еректильної дисфункції (силденафіл, тадалафіл або варденафіл), пов’язаний з високим ризиком артеріальної гіпотензії та навіть смерті. У чоловіків із доброякісною гіперплазією передміхурової залози нітрати можна застосовувати разом із тамсулозином (селективний α-блокатор).
Побічні ефекти:
1) головний біль
2) почервоніння обличчя
3) запаморочення
4) синкопе
5) ортостатична гіпотензія
6) рефлекторна тахікардія
7) метгемоглобінемія.
4. Інші ЛЗ
Івабрадин має негативний хронотропний ефект через селективне та специфічне пригнічення потоку If у пейсмейкерних клітинах серця. Він діє вибірково на синусовий вузол. На відміну від інших ЛЗ, що уповільнюють серцевий ритм, він не впливає на скоротливість міокарда (він не має негативного інотропного ефекту) та артеріальний тиск.
Дозування: спочатку 5 мг 2 × на день, потім 7,5 мг 2 × на день. Його слід призначити, якщо частота серцевих скорочень у спокої >70/хв. У клінічних настановах ESC рекомендується при лікуванні симптомів стенокардії у разі протипоказань до застосування, непереносимості або неефективності β-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів та нітратів. Також застосування івабрадину може розглядатися у пацієнтів із синусовим ритмом та низьким артеріальним тиском.
Протипоказання: фібриляція передсердь, частота серцевого ритму у стані спокою до лікування <60/хв, дисфункція провідної системи (дисфункція синусового вузла, синоатріальна блокада, АВ-блокада II та III ст.), кардіогенний шок, тяжка гіпотензія (<90/50 мм рт. ст.), тяжка печінкова недостатність, вагітність, грудне вигодовування.
Побічні реакції: порушення зору, брадикардія, AВ-блокада I ст., надшлуночкові екстрасистоли, головний біль (головним чином на 1-му місяці лікування), запаморочення, яке ймовірно пов’язане з брадикардією.
Молсидомін — прямий донор оксиду азоту (вазодилататора); має слабкий антиангінальний ефект. Препарат тривалої дії у дозі 16 мг 1 × на день є настільки ж ефективним, як і препарат негайного вивільнення у дозі 8 мг 2 × на день.
Нікорандил — це судинорозширювальний ЛЗ, який діє шляхом відкриття калієвих каналів у гладких м’язах судин.
Ранолазин та триметазидин — це ЛЗ, що пригнічують β-окислення жирних кислот у гіпоксично пошкоджених кардіоміоцитах. Ранолазин не слід застосовувати у випадках цирозу печінки; побічні ефекти цього ЛЗ включають закреп, нудоту, запаморочення та подовження інтервалу QT. Триметазидин протипоказаний людям із хворобою Паркінсона, тремором та руховими розладами, а також при наявності алергічної реакції або тяжкої дисфункції нирок. Застосування цих препаратів також може розглядатися у пацієнтів із низьким артеріальним тиском і повільним серцебиттям.
Алопуринол — інгібітор ксантиноксидази, що використовується для зниження рівня сечової кислоти у плазмі крові у пацієнтів із подагрою — у дозі 600 мг він має антиангінальний ефект, подовжуючи час до депресії сегмента ST та появи стенокардії у пацієнтів зі стабільною КХ.
Інвазивне лікування
Показаннями до коронарної реваскуляризації при хронічній КХ (рис. I.F.3-3) є:
1) виражені симптоми стенокардії, незважаючи на фармакологічне лікування
2) високий ризик серцево-судинних подій на основі неінвазивних тестів (наприклад, значна [>10 % область лівого шлуночка] зона ішемії при ОФЕКТ)
3) хвороба з ураженням багатьох судин, стеноз стовбура лівої коронарної артерії або проксимального відділу передньої міжшлуночкової гілки
4) ФВЛШ ≤35 %
5) функціональна значущість стенозу в коронарній артерії (FFR ≤0,80 або ivFR ≤0,89).
Якщо коронарографія показує зміни в одній або двох коронарних артеріях, але без ураження стовбура лівої коронарної артерії або початкового сегмента передньої міжшлуночкової гілки, ЧКВ може бути виконана під час тієї ж процедури. В інших випадках (трьохсудинне ураження, стеноз стовбура лівої коронарної артерії, початкового сегмента передньої міжшлуночкової гілки) метод подальшої реваскуляризації (поетапне ЧКВ або АКШ) вирішується групою, що складається з неінвазивного кардіолога, кардіохірурга та інвазивного кардіолога (т. зв. «Heart Team»). У такій ситуації процедуру реваскуляризації необхідно відкласти до отримання заключення «Heart Team».
АКШ проводиться для поліпшення прогнозу, тоді як ЧКВ може бути спрямована як на поліпшення прогнозу, так і на зменшення вираженості симптомів стенокардії (табл. I.F.3-8). Фактори, що визначають вибір методу реваскуляризації — табл. I.F.3-9.
Моніторинг пацієнтів після реваскуляризації як із загостренням симптомів стенокардії, так і безсимптомних пацієнтів — розд. I.F.6.1 та розд. I.F.6.2.
Якщо значущий стеноз виявляється в артеріях, на яких вже проводилось ЧКВ (рестеноз в стенті), показане проведення чергового ЧКВ з імплантацією DES або з використанням DEB. Повторне ЧКВ з приводу рестенозу може бути розширене застосуванням внутрішньосудинної візуалізації (внутрішньосудинне УЗД [IVUS], оптична когерентна томографія [OCT]) для виявлення місцевих аномалій (напр., пов’язаних із невідповідним розташуванням стента в коронарній артерії), що можуть посилити рестеноз. АКШ слід розглядати при рецидивуючому рестенозі та рестенозі в різних місцях стента.
У разі стенозу шунта у пацієнта після АКШ перевагу надають ЧКВ нативної артерії. Якщо потрібна пластика венозного шунта, показані системи дистального захисту для запобігання емболії.
Антитромботична терапія у пацієнтів, які перенесли ЧКВ і тривалість застосування 2-х антитромбоцитарних ЛЗ — див. вище (Антитромбоцитарні ЛЗ) та розд. I.F.6.. У випадку АКШ відсутні покази для старту DAPT.
МОНІТОРИНГвгору
Пацієнти зі стабільною КХ потребують ретельного контролю факторів ризику, що підлягають модифікації, в першу чергу артеріальної гіпертензії, гіперліпідемії, цукрового діабету або предіабету та тютюнокуріння (розд. I.D.2). У ситуації, коли клінічний стан залишається незмінним, можна розглянути можливість рутинного періодичного проведення ЕКГ у спокої. Частота подальших контрольних оглядів залежить від вираженості факторів ризику та самої стенокардії: у перший рік лікування вони, як правило, повинні відбуватися кожні 3–4 міс., а потім кожні 6–12 міс., якщо стан пацієнта стабільний. Може знадобитися більш часта оцінка хворого у період визначення ефективного антиангінального лікування, націленого зокрема на фактори ризику (напр., антигіпертензивного).
Спостереження за пацієнтами після процедур реваскуляризації — розд. I.F.6.
Особливі ситуаціївгору
Коронарна хвороба у жінок
У жінок порівняно з чоловіками:
1) стенокардія дебютує на 5–10 років пізніше, ніж у чоловіків, і є найпоширенішим першим симптомом КХ (у чоловіків це інфаркт міокарда)
2) у разі значущого стенозу коронарних артерій ангінозний біль частіше викликається емоціями, а не фізичним навантаженням
3) частіше спостерігається ангінозний біль у спокої
4) нижча чутливість та специфічність депресії сегмента ST під час виконання електрокардіографічного тесту з навантаженням
5) результати процедур реваскуляризації, особливо АКШ, гірші (що частково пов’язано з частішою наявністю таких факторів ризику, як ожиріння та цукровий діабет)
6) типовий ангінозний біль може виникати без стенозу коронарних артерій або при стенозі <50 %.
Не рекомендується застосовувати менопаузальну гормональну терапію як для первинної, так і для вторинної профілактики КХ.
Коронарна хвороба у хворих на цукровий діабет
Хворі на цукровий діабет складають 20–30 % людей зі стабільною КХ. В осіб із цукровим діабетом порівняно з особами без цукрового діабету:
1) КХ часто буває безсимптомною
2) біль у грудній клітці спостерігається рідше (<50 % пацієнтів з об'єктивно підтвердженою ішемією міокарда), а задишка є єдиним симптомом ішемії у ≈10 %
3) ймовірність КХ за відсутності суб'єктивних симптомів становить >50 % у віці 35–65 років та >70 % у віці >65 років
4) роль електрокардіографічного тесту з навантаженням в діагностиці КХ обмежена
5) прогноз після процедур реваскуляризації гірший
6) хвороба стовбура лівої коронарної артерії та полісудинна хворобаспостерігаються частіше .
Надається перевага проведенню АКШ у хворих із трьохсудинним ураженням та цукровим діабетом, незалежно від оцінки за шкалою SYNTAX.
У пацієнтів, які приймають метформін, доцільно перевірити функцію нирок після коронарографії та припинити прийом ЛЗ у разі значущого зниження ШКФ.
У пацієнтів із цукровим діабетом та ХКС показаний агоніст рецептора ГПП-1 (ліраглутид, семаглутид) або інгібітор SGLT2 (дапагліфлозин, емпагліфлозин, канагліфлозин) через користь для серцево-судинної системи (див. розд. IV.L).
Коронарна хвороба у хворих із хронічною хворобою нирок
Кожен, хто має середньо-тяжку або тяжку хронічну хворобу нирок, повинен пройти оцінку щодо ризику контрастної нефропатії перед проведенням коронарографії (див. розд. V.C). У таких випадках рекомендується гідратувати пацієнта 0,9% розчином NaCl у перипроцедурний період (в/в інфузія 1 мл/кг/год протягом 12 год до коронарографії та до 24 год після дослідження, а у випадку ФВЛШ ≤35 % або серцевої недостатності III або IV ФК за NYHA — 0,5 мл/кг/год), використання низько- або ізоосмолярних контрастних речовин та введення їх у найменшому можливому об’ємі (відношення загального об’єму агента в мл до ШКФ <3,7).
Дозування ЛЗ, які екскретуються нирками (напр., бісопрололу, небівололу), слід регулювати відповідно до значення ШКФ.
Коронарна хвороба у людей похилого віку
Діагностику КХ утруднює частіша поява атипових симптомів та протипоказань до проведення стрес-тестів через супутні захворювання. Рекомендовані методи лікування, як консервативні, так і інвазивні, застосовуються у таких пацієнтів рідше. ЧКВ проводиться у них частіше, незважаючи на показання до АКШ. Слід звернути увагу на поліпрагмазію, синдром старечої астенії та наявність когнітивних розладів, а терапію слід пристосувати до загального стану пацієнта.
Хронічна оклюзія коронарної артерії
Спостерігається у 15–30 % скерованих на коронарографію пацієнтів, і пов’язана з гіршим прогнозом. Реваскуляризацію слід розглядати, якщо присутня стенокардія або якщо під час візуалізаційних стрес-тестів виявлена значна зона ішемії.
Рефрактерна стенокардія
Цей синдром визначається як хронічний стан, що виникає внаслідок підтвердженої, оборотної ішемії міокарда, яку неможливо контролювати за допомогою комбінованої консервативної терапії та реваскуляризаційної процедури (ЧКВ, АКШ), якщо її можна виконати.
Необхідний ретельний контроль факторів ризику та повне медикаментозне лікування. Серед немедикаментозних методів здійснюються спроби використовувати: посилену зовнішню контрпульсацію (EECP) із використанням зовнішніх пневматичних манжет, пристроїв, що звужують коронарний синус або стимуляції спинного мозку. Лазерна трансміокардіальна реваскуляризація не рекомендується.
ПРОГНОЗвгору
Річна летальність у гетерогенній популяції пацієнтів зі стабільною стенокардією становить 1,2–3,8 %, ризик смерті внаслідок серцевих причин — 0,6–1,4 % та ризик нефатального інфаркту міокарда — 0,6–2,7 % .
Прогноз погіршують:
1) похилий вік — частота летальних випадків у групі консервативно лікованих пацієнтів похилого віку (в сер. 80 років) становить 8 % на рік (включаючи 80 % випадків смерті внаслідок серцевих причин)
2) значніша вираженість стенокардії (за шкалою CCS)
3) погіршення фізичної витривалості
4) відхилення на ЕКГ у спокої
5) наявність «німої» ішемії міокарда
6) систолічна дисфункція лівого шлуночка
7) значна зона ішемії, яка візуалізується за допомогою неінвазивних стрес-тестів (табл. I.F.3-3)
8) прогресування змін на коронарографічній картині
9) цукровий діабет
10) порушення функції нирок
11) гіпертрофія лівого шлуночка
12) частота серцевих скорочень у спокої >70/хв.
Вплив на життєву активністьвгору
Форсовані фізичні навантаження можуть спричинити інфаркт міокарда або раптову серцеву смерть. У людей віком старше 30 років атеросклероз коронарних артерій є основною причиною смерті, пов’язаної із заняттями спортом. Реваскуляризація часто дозволяє пацієнтові повернутися до попереднього рівня фізичної та професійної активності, тим самим покращуючи якість життя.
Згідно з рекомендаціями ESC (2020), рішення про заняття спортом пацієнтів з ХКС залежить від результатів тесту з максимальним навантаженням та ехокардіографії. Інтенсивне заняття спортом можливе за таких умов:
1) відсутні симптоми стенокардії та ішемії міокарда при візуалізаційних тестах або ішемії, індукованої тестом з фізичним навантаженням, чи небезпечної шлуночкової аритмії (нестабільна шлуночкова тахікардія, поліморфна або численна шлуночкова екстрасистолія) у спокої або спричиненої стресом
2) ФВЛШ > 50% і час після коронарної реваскуляризації з приводу ГКС > 12 міс. (> 3–6 міс. після реваскуляризації, не пов’язаної з ГКС).
Пацієнти, які отримують DAPT (особливо в комбінації з пероральними антикоагулянтами) повинні уникати дисциплін, пов’язаних з високим ризиком травми.
