Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST

англ. non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS)

нестабільна стенокардія

лат. angina pectoris instabilis

англ. unstable angina (UA)

інфаркт міокарда без елевації сегмента ST

лат. infarctus myocardii sine elevatione ST

ang. non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)

Історичний огляд

1989 – розробка методу визначення серцевого тропоніну Т (Katus) 1989 – запровадження класифікації нестабільної стенокардії на основі клінічних критеріїв (Braunwald)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Гострий коронарний синдром без елевації ST (NSTE-ACS) — це клінічний синдром, спричинений новим або наростаючим обмеженням кровотоку через коронарну артерію (нестабільна стенокардія — UA), що у деяких пацієнтів призводить до некрозу міокарда (інфаркт міокарда без елевації сегмента ST — NSTEMI), який проявляється збільшенням концентрації маркерів некрозу (серцевих тропонінів) у крові без нової елевації сегмента ST на ЕКГ.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Частота зустрічальності гострих коронарних синдромів (ГКС) у Польщі оцінюється у >100 000 випадків на рік. Захворюваність на ГКС у Польщі у 2018 р. становила 2997/мільйон жителів, у тому числі на NSTEMI — 1224 та на UA —1022. В Польщі у 2019 р. NSTEMI діагностовано в ~51 600 осіб.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Хворі з NSTE/ACS становлять неоднорідну групу, що зумовлено комплексним патомеханізмом захворювання, що включає тромбоз на раніше існуючій та перфоруючій атеросклеротичній бляшці, прогресуюче звуження артерії та артеріоспазм, які спричиняють недостатнє щодо потреби постачання міокарда киснем — розд. I.F.2.2.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

80 % пацієнтів із NSTE-ACS мають в анамнезі серцево-судинні захворювання та фактори ризику атеросклерозу.

Cуб’єктивні симптоми: біль у грудній клітці, характеристика якого вказує на стенокардію або її еквіваленти (розд. I.F.3.1). На відміну від стабільної коронарної хвороби, біль не зникає впродовж 5 хв після припинення дії тригерів або сублінгвального застосування нітрату, а триває довше і може виникати також у стані спокою.

У пацієнтів із цукровим діабетом, нирковою недостатністю, похилого віку, з деменцією та частіше у жінок можуть спостерігатися нетипові або слабко виражені симптоми.

Класифікація больового синдрому при NSTE/ACS:

1) стенокардія спокою — коронарний біль, який виникає в стані спокою і триває >20 хв;

2) стенокардія, яка виникла вперше — коронарний біль, який з'явився вперше впродовж останніх 3 міс., вираженість симптомів відповідає ІІ-ІІІ класу за CCS

3) прогресуюча стенокардія — коронарний біль, який досі турбував хворого, виникає щоразу частіше і при меншому фізичному навантаженні, триває довше, посилюється принаймі на один клас за CCS, і відповідає, щонайменше, ІІІ класу за CCS.

Об’єктивні симптоми: у деяких пацієнтів не виявляють відхилень, а у інших можуть розвиватися симптоми, пов’язані з серцевою недостатністю, механічними ускладненнями або аритміями, які супроводжують ішемію або некроз міокарда.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

У пацієнтів із NSTEMI спостерігається збільшення концентрації маркерів некрозу міокарда в крові — розд. I.F.5. Воно може також виникати у пацієнтів з UA, але не перевищує порогового значення для діагнозу гострого періоду інфаркту міокарда.

2. EKG у спокої

1) депресія (рідше транзиторна елевація) сегмента ST у ≥2-х суміжних відведеннях (рис. I.F.4-1); термін "суміжні відведення" означає групи відведень: над передньою стінкою — V1-V6; над нижньою стінкою — II, III та aVF; над бічною стінкою і верхівкою — I і aVL; над вільною стінкою правого шлуночка — Vr3 та Vr4. Нова горизонтальна або косонизхідна депресія сегмента ST на ≥0,05 мВ вважається діагностичною. Депресія ST виявляється у ≈50 % пацієнтів; це чутливий показник, проте за винятком ситуацій, коли становить ≥0,3 мВ, його специфічність низька. Кількість відведень із депресією ST та розмір депресії є показниками ступеня поширення ішемії та корелюють із прогнозом. Зниження на >0,1 мВ асоціюється з 11 % ризиком смерті або інфаркту міокарда впродовж року.

2) негативний зубець Т (глибиною ≥0,1 мВ; вищий ризик, якщо ≥0,2 мВ) або позитивізація попередньо негативних зубців Т; поява плоского зубця Т є мало специфічною ознакою.

У 30–50 % пацієнтів мають нормальну ЕКГ-картину у спокої.

3. РГ грудної клітки

Може виявити ознаки інших захворювань, які спричиняють ангінозний біль, або пов’язаної з ішемією чи раніше існуючої серцевої недостатності.

4. Ехокардіографія в стані спокою

Може виявити порушення скоротливості, індуковані ішемією (коли вона охоплює >20 % товщини міокарда), а також інші захворювання, що спричиняють ангінозний біль (напр., аортальний стеноз, гіпертрофічну кардіоміопатію, розшарування аорти, тромбоемболію легеневої артерії). Ехокардіографічне обстеження рекомендоване всім пацієнтам з підозрою або діагностованим NSTE-ACS.

5. Коронарографія

Зазвичай виявляє зміни в коронарних артеріях, відповідальні за NSTE-ACS (рис. I.F.4-1), і дозволяє визначити необхідність та варіанти інвазивного лікування (розд. I.B.4.2.1). Значні зміни в коронарних артеріях діагностують у 80% госпіталізованих з NSTE-ACS, a 40–80% з них має полісудинне захворювання. Найчастіше за NSTE-ACS (40% випадків) відповідають зміни у передній міжшлуночковій гілці лівої коронарної артерії, зміни у стовбурі лівої коронарної артерії – за ≤10% випадків, а недостатність шунтів – за 5% випадків.

У частини пацієнтів із симптомами NSTE-ACS (частіше у жінок) під час коронарографії не виявлено значущого стенозу. Непрохідність судини зустрічається у ≈20 % пацієнтів.

6. Ангіо-КТ коронарних артерій

Рекомендована як альтернатива коронарографії з метою заперечення ГКС, якщо ймовірність коронарного захворювання низька або середня, а результати визначення cTn і/або ЕКГ в нормі або непереконливі.

Діагностичні критерії

Діагноз ставлять на підставі (рис. I.F.4-2):

1) суб'єктивних симптомів, як правило болю в грудній клітці (ймовірність значущого стенозу коронарної артерії — табл. I.F.3-2)

2) ЕКГ у спокої

3) визначення cTn в крові.

Визначення інфаркту — розд. I.F.5.

Кожному пацієнту з клінічною підозрою на NSTE-ACS слід якомога швидше виконати ЕКГ у стані спокою (протягом 10 хвилин від першого контакту пацієнта з медичним персоналом). Якщо в класичних 12-ти відведеннях не виявлено жодних змін, а підозра на ішемію міокарда є суттєвою, тоді слід розглянути можливість реєстрації ЕКГ з додаткових відведень (напр., V7-V9, Vr4, Vr3). Записи, зроблені під час больових симптомів, мають особливе значення, і їх слід порівнювати із записами, зробленими під час безсимптомних періодів або після того, як біль вщух (рис. I.F.4-1).

ЕКГ необхідно повторити:

1) через 6–9 та 24 год після появи симптомів

2) щоразу, коли симптоми повторюються

3) перед випискою хворого зі стаціонару.

З метою діагностики некрозу міокарда слід визначити конценнтрацію cTn T або I. Рекомендовано застосовувати високочутливі тести, які дозволяють швидше (впродовж 1 год) і точніше, ніж стандартні тести виявити некроз міокарда, оскільки мають в 10–100 разів нижчу межу виявлення виділеного cTn в крові. З метою швидшого підтвердження або виключення NSTEMI у настановах ESC (2020) рекомендовано використовувати протоколи на основі базових вимірювань і вимірювань  через 1 або 2 год (рис. I.F.4-3). В якості альтернативи можна розглянути протокол 0-3 год (рис. I.F.4-4). Вимірювання концентрації cTn у наступні дні може бути корисним для оцінки ступеня некрозу міокарда або повторного інфаркту.

Диференційна діагностика

1) інші причини болю в грудній клітці — розд. I.F.3.1

2) інші причини змін сегмента ST та зубця Т на ЕКГ — розд. I.B.5 та табл. I.B.5-7

3) інші причини підвищеної концентрації cTn у крові — розд. I.B.3.5.

Лікуваннявгору

Цілі лікування пацієнтів із NSTE-ACS:

1) протидія ішемії міокарда

2) антитромботична дія

3) стабілізація атеросклеротичної бляшки

4) вторинна профілактика.

Способи досягнення цих цілей — табл. I.F.4-1.

Пацієнти з NSTE-ACS повинні лікуватися в відділеннях інтенсивної терапії кардіологічного профілю, що дозволяють:

1) постійний моніторинг ЕКГ протягом перших 24–48 годин після надходження в лікарню — з метою виявлення аритмій та рецидивів зміщення сегмента ST, що вказує на ішемію серця (включаючи клінічно німу)

2) часта оцінка стану пацієнта — свідомості, артеріального тиску, водно-електролітного балансу, функціонального статусу серця та дихальної системи (напр., за допомогою пульсоксиметра).

Моніторинг серцевого ритму впродовж > 24 годин (рекомендовано пацієнтам із підвищеним ризиком появи/продовження аритмій, тобто, при наявності ≥ 1 з наступних критеріїв: гемодинамічна нестабільність, тяжкі аритмії, фракція викиду лівого шлуночка [LVEF] <40%, неефективна реперфузійна терапія , додатковий [за винятком відповідального за інфаркт] критичний стеноз магістральних коронарних артерій, ускладнення, пов'язані з черезшкірною реваскуляризацією або кількість балів за шкалою GRACE> 140).

Пацієнта з високим ризиком можна перевести з відділення інтенсивної терапії за відсутності симптомів ішемії міокарда, значущих аритмій або гемодинамічної нестабільності протягом ≥24 год.

Вибір тактики дій залежить від перебігу захворювання та ризику смерті або інфаркту міокарда (рис. I.F.4-5. Критерії ризику відповідно до клінічних настанов ESC (2020) — pис. I.F.4-5. Також були розроблені бальні шкали, серед яких рекомендована шкала GRACE (табл. I.F.4-2).

Існує дві стратегії ведення пацієнтів із NSTE-ACS:

1) інвазивна стратегія, при якій пацієнтам, які не мають протипоказань до інвазивної процедури, коронарографію проводять протягом 24–72 год з моменту надходження у лікарню та, залежно від її результату — процедуру реваскуляризації (ЧКВ або АКШ). ЧКВ ураження, відповідального за ішемію, слід проводити відразу після коронарографії, а АКШ найкраще впродовж кількох днів після стабілізації стану пацієнта. Невідкладне кардіохірургічне лікування показане пацієнтам в стані шоку, з механічними ускладненнями інфаркту міокарда. У пацієнтів з NSTE-ACS слід розглянути повну реваскуляризацію, яка також охоплює інші артерії, крім судини, що відповідає за інфаркт. У пацієнтів без кардіогенного шоку повна реваскуляризація може бути розглянута під час першого ЧКВ. Рішення про негайне ЧКВ, в межах відповідальної за NSTE-ACS зміни, не потребує консультації кардіогрупи При виборі методу реваскуляризації у пацієнтів із полісудинною хворобою слід враховувати– відповідно до протоколу місцевої "Heart Team" — стан пацієнта, супутні захворювання та тяжкість захворювання (з урахуванням розподілу і ангіографічних характеристик уражень та оцінки SYNTAX) відповідно до принципів щодо хронічних коронарних синдромів (розд. I.F.3.1). Пацієнтам, яким проводиться ЧКВ, рекомендується імплантація стента, що вивільнює ЛЗ (DES), нового покоління, та використання радіального або кубітального доступу.

Інвазивна стратегія повинна включати (рис. I.F.4-5):

а) пацієнтів із дуже високим ризиком смерті та/або інфаркту міокарда (≥1-го критерію дуже високого ризику — рис. I.F.4-5; коронарографію слід проводити протягом 2 год після надходження в лікарню — т. зв.  «Гострі коронарні синдроми: без елевації сегмента ST:термінова інвазивна стратегія» термінова інвазивна стратегія); ці пацієнти, незважаючи на те, що не відповідають критеріям STEMI, вважаються кандидатами до якнайшвидшого виконання первинного ЧКВ

б) пацієнтів із ≥1-м критерієм високого ризику (рис. I.F.4-5; коронарографію слід проводити протягом 24 год після надходження в лікарню — т. зв. рання інвазивна стратегія)

2) селективна інвазивна стратегія, при якійкоронарографія та процедура реваскуляризації виконуються пізніше, залежно від показань (слідуючи показанням до коронарографії при  хронічних коронарних синдромах [розд. I.F.3.1]). Ця стратегія повинна залучати пацієнтів із низьким ризиком, у яких немає відповідності жодному з критеріїв ризику (дуже високого, ані високого— рис. I.F.4-5), не рецидивують прояви ішемії міокарда (рецидиви болю в грудній клітці), відсутні симптоми серцевої недостатності та порушення на ЕКГ, а рівень cTn є нормальним. У цих пацієнтів рекомендується документувати ішемію міокарда під час неінвазивного (бажано візуалізаційного) дослідження, перш ніж приймати рішення про проведення інвазивної оцінки.

У гемодинамічно стабільних пацієнтів без підйому сегмента ST на ЕКГ, успішно реанімованих після позашпитальної зупинки кровообігу, слід розглянути відтерміновану ангіографію замість ургентної. 10–30% пацієнтів з NSTE-ACS отримують консервативне лікування і це означає, що їм не проводилась коронарографія або їм не можна провести реваскуляризацію через важкість ішемічної хвороби серця. Невиконання ЧКВ є незалежним фактором ризику серцево-судинної смерті. Тому, відмова від реваскуляризації повинна стосуватися лише ретельно відібраних пацієнтів.

Пацієнти з гіпоксемією (SaO2 ≤90%) повинні отримувати кисень.

У хворих на NSTE-ACS не слід застосовувати фібринолітичну терапію.

У всіх пацієнтів слід оцінювати ризик кровотечі і намагатися запобігти цьому ускладненню. Пацієнти з високим ризиком кровотечі повинні проходити процедури з найнижчим ризиком кровотечі (коронарографія та ЧКВ з радіального доступу) і призначати антитромбоцитарні ЛЗ та антикоагулянти з найбільш сприятливим профілем ризику та у відповідних дозах, а також інгібітори протонної помпи, якщо є підвищений ризик шлунково-кишкової кровотечі (зокрема виразка ШКТ або кровотеча з ШКТ в анамнезі, прийом антикоагулянтів, тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів або глюкокортикостероїдів, або відповідність ≥2-м критеріям: вік ≥65 років, диспепсія, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, інфікування Helicobacter pylori, хронічне споживання алкоголю). Рекомендується використовувати шкалу CRUSADE для оцінки ризику кровотечі у гострому періоді NSTE-ACS (табл. I.F.4-4).

Протиішемічні ЛЗ

Антиішемічні препарати зменшують споживання кисню серцевим м’язом (вони уповільнюють частоту серцевих скорочень або зменшують скоротливість чи знижують артеріальний тиск) або викликають розширення коронарної артерії.

1. Нітрати

Спочатку застосовується нітрат короткої дії (напр., нітрогліцерин у формі таблеток сублінгвально або аерозолю), а після надходження в лікарню — нітрогліцерин у внутрішньовенній інфузії 5–200 мкг/хв за відсутності протипоказань. Дозу збільшують поступово (кожні 3–5 хв) до купірування коронарного болю або появи побічних ефектів (головний біль або гіпотензія). Інфузія не повинна тривати безперервно більше 24–48 год, щоб уникнути розвитку толерантності до нітратів. Якщо існує потреба в більш тривалій інфузії, її слід переривати на ≈10 год протягом доби. Як тільки стенокардія контролюється, можна змінити внутрішньовенний шлях введення на пероральний із забезпеченням періоду без нітратів (зазвичай 8–12 год, напр., нічна перерва).

Механізми дії, дозування, протипоказання та побічні ефекти — розд. I.F.3.1.

2. β-блокатори

Кожен пацієнт з NSTE-ACS повинен отримувати β-блокатор, якщо немає протипоказань. Ці ЛЗ не тільки нівелюють ішемію міокарда, але й знижують ризик інфаркту міокарда або смерті. Спочатку можна призначити β-блокатор в/в (напр., метопролол 2,5–5 мг протягом 2 хв), особливо у пацієнтів із високим ризиком, але без серцевої недостатності, а потім замінити його пероральним препаратом у дозі, що забезпечує частоту серцевих скорочень 50–60/хв. Немає доказів того, щоб будь-який з β-блокаторів перевищував інші за ефективністю при NSTE-ACS.

Механізм дії, дозування пероральних препаратів, протипоказання і небажані ефекти →розд. I.F.3.1.

3. Блокатори кальцієвих каналів

Застосування блокаторів кальцієвих каналів рекомендується пацієнтам зі стійкою або часто рецидивуючою ішемією міокарда, яким не можна призначити β-блокатори (через протипоказання або непереносимість). Вводять дилтіазем або верапаміл за умови відсутності тяжкої дисфункції лівого шлуночка або інших протипоказань.

Якщо лікування нітратом та β-блокатором у повних дозах, що добре переносяться, не усуває ішемію, тоді можна додатково застосувати блокатор кальцієвих каналів тривалої дії з групи похідних дигідропіридину (не поєднувати дилтіазем або верапаміл із β-блокатором).

Не слід застосовувати ніфедипін або інші похідні дигідропіридину без β-блокатора.

Механізми дії, пероральне дозування, протипоказання та побічні ефекти — розд. I.F.3.1.

4. ІАПФ/БРА

Як антиішемічні ЛЗ їх слід застосувати протягом 24 год (якщо немає протипоказань) у пацієнтів зі стійким попри лікування підвищеним артеріальним тиском, та у пацієнтів із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛШ ≤40 %), цукровим діабетом або хронічною хворобою нирок. ІАПФ також показані всім іншим пацієнтам — з метою запобігання рецидивам ішемічних подій (дозування – розд. I.Ł.1). При непереносимості ІАПФ застосовують БРА.

5. Морфін

Якщо коронарний біль не зникає, незважаючи на використання нітрогліцерину, або виник набряк легенів, або пацієнт сильно збуджений — рекомендується в/в введення сульфату морфіну (3–5 мг) в розподілених дозах.

ЛЗ для стабілізації атеросклеротичної бляшки

Ця мета досягається за допомогою β-блокаторів, іАПФ/БРА та статинів. Раннє застосування сильно діючого статину у високій дозі рекомендується усім пацієнтам із NSTE-ACS, незалежно від рівня холестерину в плазмі крові.

Антитромботичне лікування

Антитромботичне лікування, тобто антитромбоцитарне і антикоагулянтне, необхідне пацієнтам з NSTE-ACS. Підбір препаратів та їх дози, застосування комбінованої терапії та тривалість її застосування визначаються у кожного пацієнта з урахуванням ризику розвитку ішемічних та геморагічних подій.

Дозування антитромботичних ЛЗ — табл. I.F.4-5.

1. Антикоагулянти

Пацієнти з NSTE-ACS повинні також отримувати антикоагулянт на додаток до антитромбоцитарних препаратів. Вибір конкретного антикоагулянта визначається початковою стратегією ведення. У разі ургентного інвазивного лікування слід вводити нефракціонований гепарин (НФГ) або можна подумати над застосуванням замість НФГ бівалірудину, який є препаратом вибору при тромбоцитопенії, спричиненій гепарином. У разі раннього інвазивного лікування або до часу прийняття рішення про стратегію лікування (інвазивне або консервативне), використовуйте:

1) фондапаринукс (2,5 мг п/ш 1 × на день), його застосуванню віддають перевагу завдяки найкращому співвідношенню ефективності та безпеки лікування, або (якщо фондапаринукс недоступний)

2) еноксапарин (1 мг/кг кожні 12 год п/ш; зниження дози рекомендується пацієнтам віком >75-ти років або з нирковою недостатністю), коли ризик кровотечі низький, або

3) НФГ у дозі, що забезпечує АЧТЧ 50–75 с.

Під час ЧКВ слід продовжувати терапію раніше використовуваним антикоагулянтом, не рекомендується заміна НФГ на низькомолекулярний гепарин (НМГ) і навпаки. При застосуванні фондапаринуксу необхідно ввести додаткову дозу НФГ (70–85 МО/кг або, у разі одночасного застосування блокатора GP IIb/IIIa, 50–60 МО/кг). Якщо пацієнт тривало отримує антикоагулянт (новий оральний антикоагулянт не антагоніст вітаміну K [НОАК] або антагоніст вітаміну K [АВК]), ЧКВ слід проводити без відміни даного антикоагулянта в періпроцедурному періоді. Пацієнти, які отримують АВК, не повинні отримувати НФГ, якщо МНВ становить >2,5, а пацієнти, які отримують НОАК, повинні, незалежно від часу прийому останньої дози ЛЗ, отримати в/в низьку дозу антикоагулянта (напр., еноксапарин 0,5 мг/кг або НФГ 60 МО/кг).

У пацієнтів без показань до тривалої антикоагуляції (напр., фібриляція передсердь або інші стани з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень) антикоагулянтну терапію слід, як правило, припинити після проведення ЧКВ, тоді як у пацієнтів, які отримують консервативне лікування, фондапаринукс або еноксапарин можна продовжувати до моменту виписки з лікарні.

2. Антитромбоцитарні ЛЗ

Кожен пацієнт із підозрою на ГКС повинен негайно отримати АСК, якщо немає протипоказань — перша доза 150–300 мг (бажано у формі таблетки без оболонки, розжувати), якщо пацієнт раніше не приймав АСК, то 75–100 мг/добу.

Окрім АСК також необхідно застосувати один із інгібіторів P2Y12 (похідне тієнопіридину [клопідогрель або прасугрель] або оборотний антагоніст рецепторів АДФ, який не є похідним тієнопіридину [тікагрелор]) також слід якомога швидше додати до лікування. Тікагрелор рекомендується усім пацієнтам із високим або середнім ризиком розвитку ішемічних подій, незалежно від початкової стратегії лікування. Тікагрелор можна призначати пацієнтам, які раніше отримували клопідогрель. Тікагрелор не слід призначати пацієнтам із активною кровотечею та з перенесеним внутрішньочерепним крововиливом в анамнезі. Прасугрель рекомендується пацієнтам, які раніше не приймали інгібітор P2Y12 (особливо хворим на цукровий діабет), з відомим статусом коронарних артерій та скерованих на ЧКВ, за винятком ситуацій, коли є високий ризик кровотечі або інші протипоказання (вік >75 років, маса тіла <60 кг, цереброваскулярна подія в анамнезі). Настанови ESC (2020) рекомендують не використовувати інгібітор P2Y12 перед коронарографією, якщо планується рання інвазивна стратегія, оскільки не можна виключити показання до ургентного кардіохірургічного лікування. Пацієнтам, яким рання інвазивна стратегія не застосована, можна розглянути можливість доєднати тикагрелор або клопідогрель до АСК. У пацієнтів, яким призначено ЧКВ (після коронарографії), слід надати перевагу прасугрелю над тикагрелором. Окрім раннього переходу з клопідогрелю на тікагрелор, у пацієнтів із ГКС не рекомендується змінювати антитромбоцитарні ЛЗ. Однак іноді необхідна заміна інгібіторів P2Y12. Принципи ведення в такій ситуації — табл. I.F.4-6.  У пацієнтів із підвищеним ризиком кровотечі можна розглянути можливість переходу з прасугрелю чи тикагрелору на клопідогрель лише на підставі клінічної оцінки або оцінки функції тромбоцитів чи генотипування CYP2C19.

Лікування інгібітором P2Y12 слід продовжувати протягом 12 міс., якщо немає протипоказань (напр., ризик надмірної кровотечі). У пацієнтів із низьким ризиком як кровотечі так ішемії міокарда, монотерапію тикагрелором можна розглянути після 3 місяців прийому цього препарату разом з АСК (оцінка ризику кровотечі – табл. I.F.4-3 і табл. I.F.4-4). Скорочення тривалості застосування АСК до 1 місяця та подальше лікування лише клопідогрелем можна розглядати у пацієнтів із дуже високим ризиком кровотечі (значна кровотеча протягом останнього місяця або необхідність хірургічного лікування). Також можна скоротити тривалість прийому клопідогрелю до 3 місяців і продовжувати застосовувати лише АСК у пацієнтів із високим ризиком кровотечі (≥25 балів за шкалою PRECISE-DAPT [табл. I.F.4-7] або високий ризик кровотечі визначено за ARC-HBR [табл. I.F.4-4]). У разі високого ризику ішемічних ускладнень можна розглянути можливість продовження подвійної антитромбоцитарної або антикоагулянтної терапії >12 міс. (табл. I.F.4-8). Можна зважити використання шкал ризику, розроблених для оцінки переваг та ризиків при різній тривалості подвійної терапії — табл. I.F.4-87. Принципи антитромбоцитарного лікування після стентування у пацієнтів, які тривало отримують оральні антикоагулянти — табл. І.F.4-9.

Якщо планується АКШ, слід призупинити застосування тікагрелору протягом ≥3 днів, клопідогрелю — ≥5 днів та прасугрелю протягом ≥7 днів до операції, за винятком ситуації, коли переваги термінової реваскуляризації перевищують ризик, пов'язаний з надмірною кровотечею. Слід зважити призначення тікагрелору або клопідогрелю після АКШ, як тільки це вважатиметься безпечним.

Блокатори рецепторів GP IIb/IIIa можна використовувати лише з метою порятунку за відсутності повернення кровотоку або тромботичних ускладнень у коронарній артерії, в якій проведено ЧКВ. Цю групу препаратів не рекомендується застосовувати пацієнтам з невідомою анатомією коронарних артерій. Пацієнтам, які до цього часу не отримували інгібітор P2Y12, можна розглянути призначення кангрелору (препарат, недоступний у Польщі).

Інвазивне лікування

У разі тяжкої ішемії міокарда, яка зберігається попри інтенсивне фармакологічне лікування, а також у пацієнтів із гемодинамічною нестабільністю внаслідок механічних ускладнень інфаркту міокарда рекомендується розглядати необхідність застосування внутрішньоаортальної контрпульсації в індивідуальному порядку або іншої форми підтримки кровообігу. Рутинне використання внутрішньоаортальної контрпульсації у пацієнтів із кардіогенним шоком не рекомендується (розд. I.Ł.3.1).

Вибір методу інвазивної реваскуляризації (ЧКВ або АКШ) залежить від результату коронарографії (напр., за шкалою SYNTAX) та систолічної функції лівого шлуночка, і проводиться відповідно до місцевого протоколу "Heart Team" (але рішення про ургентне ЧКВ в межах зміни, відповідальної за NSTE-ACS не вимагає консультації кардіогрупи). Ведення стабільних пацієнтів відбувається у відповідності до принципів тактики дійпри хронічних коронарних синдромах.

Тривале лікування

Лікування після виписки зі стаціонару хворого після епізоду NSTE-ACS має на меті зменшити ризик смерті або інфаркту міокарда та рецидиву ішемічних симптомів. З цією метою застосовують антитромбоцитарні ЛЗ (АСК, інгібітори P2Y12 [тікагрелор, прасугрел або клопідогрель]); табл. I.F.4-8), антикоагулянт (ривароксабан у дуже низькій дозі, т. зв. судинній; табл. I.F.4-8),, β-адреноблокатори, іАПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, антагоністи альдостерону та гіполіпідемічні ЛЗ (табл. I.F.4-10).

Необхідно також протидіяти таким факторам ризику, як тютюнокуріння, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, ожиріння, цукровий діабет або предіабет. Рекомендовано модифікувати спосіб життя та запровадити поведінку, спрямовану на збереження здоров’я, з використанням когнітивно-поведінкових та психологічних інтервенцій.

Для первинної профілактики раптової серцевої смерті у пацієнтів із тяжкою дисфункцією лівого шлуночка (ФВЛШ ≤35 %) та симптомами серцевої недостатності, незважаючи на оптимальну фармакотерапію, через 40 днів після гострого епізоду, для яких подальша реваскуляризація не планується, рекомендується імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) або ресинхронізуючого пристрою з функцією дефібриляції (СРТ-ІКД) залежно від ширини QRS, якщо очікувана виживаність у доброму функціональному статусі перевищує 1 рік. З іншого боку, у пацієнтів із запланованою реваскуляризацією ФВЛШ слід оцінити повторно до 6 місяців після процедури перед можливою імплантацією ІКД/СРТ-ІКД.

МОНІТОРИНГвгору

Див. розд. I.F.3.1. У разі раннього рецидиву стенокардії доцільно визначати маркери, перш за все cTn (високочутливий тест) і/або, можливо CK-MB, концентрація якої швидше нормалізується. Критерії діагностики повторного інфаркту міокарда — розд. I.F.5.

Особливі ситуаціївгору

Інфаркт міокарда без суттєвих звужень коронарних артерій

Інфаркт міокарда без суттєвих звужень коронарних артерій (MINOCA) діагностується у пацієнтів, які відповідають наступним критеріям:

1) діагностований інфаркт міокарда

2) відсутні суттєві стенози коронарних артерій при ангіографії, тобто звуження просвіту будь-якої великої епікардіальної артерії на ≥50% (увага: може знадобитись ще одна оцінка ангіограми для того, щоб заперечити захворювання коронарних артерій з їх суттєвими стенозами)

3) для даної клінічної картини не встановлено інший діагноз, напр. інші неішемічні причини пошкодження міокарда, такі як сепсис, тромбоемболія легеневої артерії, міокардит, кардіоміопатія takotsubo та інші кардіоміопатії.

Для всіх пацієнтів із попереднім діагнозом MINOCA рекомендовано дотримуватися діагностичного алгоритму (рис. I.F.4-6), щоб відрізнити справжній MINOCA від інших захворювань. Причинами MINOCA можуть бути: транзиторний тромбоз коронарної артерії внаслідок розриву або виразки атеросклеротичної бляшки, що незначно звужує просвіт артерії, коронарна емболія, розшарування стінки артерії, спазм коронарної артерії, патологія коронарної мікроциркуляції. MINOCA також може бути спричинена дисбалансом між надходженням кисню та потребою міокарда в кисні (інфаркт 2 типу). Міокардит, кардіоміопатії, в т.ч. кардіоміопатія takotsubo, були вилучені з переліку причин MINOCA.

Всім пацієнтам з MINOCA без очевидної причини рекомендовано МРТ серця. Незважаючи на оптимальну діагностичну тактику, у 8-25% причина MINOCA залишається нез'ясованою.

Пацієнтам із попереднім діагнозом MINOCA та встановленою причиною рекомендовано лікування відповідно до настанов щодо захворювання, яке є причиною MINOCA.

Пацієнтів із заключним діагнозом MINOCA невідомої етіології можна лікувати згідно з рекомендаціями щодо вторинної профілактики атеросклерозу.

Спонтанне розшарування коронарної артерії

Спонтанна дисекція коронарної артерії (SCAD) - це розшарування стінки коронарної артерії, яке не є наслідком атеросклерозу, травми чи ятрогенних факторів, а є вторинним до судинної кровотечі (vasa vasorum) або порушення інтими. Це призводить до утворення псевдопросвіту, звуження або оклюзії артерії та ішемії міокарда. SCAD є причиною 4% усіх ГКС, набагато частіше (22–35% ГКС) у жінок <60 р., при інфаркті міокарда у вагітних, у хворих з фіброзно-м'язовою дисплазією, депресією та нервово-психічними розладами в анамнезі. За даними коронароангіографії виділяють три типи SCAD: 1 тип - насичення стінки артерії контрастною речовиною; 2 тип – тривалий, дифузний і гладкостінний коронарний стеноз; 3 тип – вогнищевий або тубулярний стеноз, який імітує атеросклероз. Тип 1 або 2 SCAD без звуження просвіту артерії >50% може бути причиною MINOCA. Окрім коронарографії та ангіо-КТ, які можуть бути недостатньо чутливими для діагностики SCAD, важливе значення має інтракоронарне зображення – оптична когерентна томографія (ОСТ) і внутрішньосудинне ультразвукове дослідження (IVUS). При SCAD перевагу надають консервативному лікуванню, за винятком пацієнтів із дуже високим ризиком інфаркту міокарда та смерті. Індивідуальні рішення повинні ґрунтуватися на клінічних та ангіографічних критеріях.

ПРОГНОЗвгору

Пацієнти з NSTE-ACS становлять гетерогенну групу з дуже різним прогнозом. Прогноз кращий у пацієнтів з UA (30-денна летальність <2 %), ніж у пацієнтів із NSTEMI (30-денна летальність ≈5 %). Смертність у пацієнтів із NSTE-ACS впродовж 6 місяців становить 12 %. Довготривалі спостереження вказують на те, що смертність у пацієнтів із NSTE-ACS через 4 роки є у 2 рази вищою, ніж у пацієнтів зі STEMI.

Перед випискою хворого з лікарні слід оцінити довгостроковий ризик. З цією метою пацієнтам, які не пройшли коронарну реваскуляризацію, слід провести стрес-тест, від результату якого залежатиме подальша стратегія. Тест проводиться тоді, коли пацієнт не має коронарних симптомів і є гемодинамічно стабільним.

Вибір типу тесту (електрокардіографічний vs візуалізаційний, з фізичним навантаженням vs фармакологічний) залежить від (рис. I.F.3-1):

1) змін на ЕКГ у спокої

2) здатності пацієнта до виконання фізичного навантаження.

У пацієнтів, які не досягли задовільного поліпшення при консервативному лікуванні, коронарографію слід проводити без попередніх неінвазивних тестів.

Пацієнтам після реваскуляризації з полісудинною хворобою, у яких зберігається значущий стеноз коронарної артерії (50–80 %) слід провести візуалізаційний стрес-тест.

При виписці з лікарні рекомендовано застосувати комплексну шкалу оцінки ризику, GRACE (GRACE Risk Score) — табл. I.F.4-3.

ВПЛИВ НА ЖИттєву Активністьвгору

Після виписки з лікарні пацієнт повинен повернутися до своєї попередньої життєвої активності, включаючи заняття спортом. Ступінь тренувальних навантажень визначається на підставі результату тесту з максимальним навантаженням. Стабільний пацієнт може керувати автомобілем через тиждень після виписки з лікарні, а подорожувати літаком — через 2 тижні.

Пацієнт після NSTE-ACS повинен взяти участь у програмі кардіологічної реабілітації, яка базується на фізичному навантаженні і знижує ризик серцево-судинної смерті та повторної госпіталізації, а також зменшує тривогу. Пацієнт повинен мати можливість брати участь у Комплексній програмі догляду за пацієнтом після інфаркту міокарда (KOS-Інфаркт; див. розд. I.F.5).