українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
лат. interventio coronaria percutanea
англ. percutaneous coronary intervention (PCI)
|
1977 — перша процедура розширення коронарних артерій за допомогою балонного катетера (Grüntzig) 1979 — перша пластика коронарної артерії у гострому періоді інфаркту міокарда (Rentrop) 1986 — імплантація першого стента в коронарну артерію (Sigwart) 2000 — імплантація першого стента, що вивільнює лікарський засіб, для запобігання рестенозу (Sousa та Serruys) |
Черезшкірні коронарні втручання (ЧКВ) включають:
1) черезшкірну коронарну ангіопластику без або з імплантацією стента
2) ротаційну атеректомію (ротабляцію)
3) спрямовану атеректомію
4) брахітерапію.
Останні дві методики практично вилучені з клінічного використання.
Крім того, в деяких випадках додатково використовуються:
1) механічна тромбектомія за допомогою катетера
2) ріжучий балон
3) scoring balloon
4) балон з медикаментозним покриттям
5) внутрісудинна літотрипсія
6) лазерна абляційна ангіопластика (практично виключена з клінічного використання).
ОПИС ПРОЦЕДУРИвгору
Черезшкірна коронарна ангіопластика
ЧКВ полягає у розширенні стенозу коронарної артерії балоном, розміщеним на катетері, введеному черезшкірно в коронарну артерію для відновлення нормального кровопостачання серцевого м’яза.
Механізм розширення артерії до кінця не вивчений. Найбільш ймовірно розширення артерія обумовлене:
1) розтягненням середньої оболонки та колагенових волокон зовнішньої оболонки артерії
2) розчавлення бляшки, розриву внутрішньої та частково середньої оболонок, особливо на краю атеросклеротичної бляшки.
Пунктуючи периферичну артерію, найчастіше променеву (рекомендується як стандартний судинний доступ, якщо протоколи процедури не вимагають іншого), або стегнову артерію, катетер вводять в устя звуженої коронарної артерії (розд. I.B.8). Через просвіт катетера вводять коронарний провідник, просуваючи його за межі стенозу коронарної артерії під контролем флюороскопу. У місце стенозу по коронарному провіднику вводять катетер з балоном, розмір якого вибирають відповідно до діаметра сегмента артерії до і після стенозу (найчастіше 2,5–3,5 мм). Після скрупульозного розміщення балону в місці звуження артерії, його на кілька-кільканадцять секунд наповнюють рідиною (сумішшю контрастної речовини та 0,9 % розчину NaCl) під тиском від декількох до кільканадцятиатмосфер. Якщо початковий ефект незадовільний, обробку можна повторити, наповнивши балон під зростаючим тиском. Оптимальний ефект зазвичай досягається після імплантації стента в місці розширеного стенозу. Наступні етапи процедури — рис. I.F.6-1 та фільм I.F.6-1. Останнім часом все частіше застосовується техніка прямого стентування, тобто без попереднього розширення артерії. Ця методика зменшує витрати, скорочує тривалість процедури та зменшує вплив іонізуючого випромінювання на персонал та пацієнтів.
Подібним є принцип проведення ЧКВ у пацієнтів зі STEMI, причому коронарний провідник вводять дистальніше місця оклюзії артерії (відео I.F.6-2).
Відшарування фрагментів атеросклеротичної бляшки та пристінних тромбів під час розширення коронарної артерії може призвести до дистальної емболії включно з порушенням кровотоку та повним закриттям судини. Особливо високим є ризик периферичної емболії при розширенні стенозів у венозних аортокоронарних шунтах. Для запобігання периферичній емболії застосовуються системи дистального захисту для захоплення емболічного матеріалу, який видаляється після процедури (рис. I.F.6-2).
Стент — це циліндрична конструкція, виготовлена із тонкої сітки, імплантованої в просвіт судини для збільшення та збереження її прохідності (рис. I.F.6-3). Стенти виготовляються з різних матеріалів (нержавіюча сталь, сплав кобальт-хром або платина-хром, тантал, нітинол). На основі методу імплантації виділяють:
1) саморозширювальні стенти
2) стенти, які розширюються балоном.
У даний час стенти імплантують під час 70–100 % ЧКВ, і їх використання призвело до більш ефективного лікування процедурних ускладнень та зменшення частоти рестенозу.
Стенти з медикаментозним покриттям (син. елютинг-стенти, стенти з покриттям, що вивільняє лікарські засоби, англ. drug-eluting stents — DES) — це стенти, поверхня яких покрита шаром полімеру або іншої речовини, що поліпшує їх біологічні властивості, забезпечуючи насичення ЛЗ, що виділяється після імплантації стента. Виготовляють стенти, покриті різними речовинами, зокрема гепарином, дексаметазоном, актиноміцином D, 17-β-естрадіолом, метотрексатом, циклоспорином, статином, карведилолом, абциксимабом, трапідилом. ЛЗ призначений для запобігання проліферації неоінтіми та інших процесів, що викликають рестеноз. У клінічній практиці використовують стенти, покриті сиролімусом, паклітакселом, еверолімусом, біолімусом, зотаролімусом та новолімусом. Показано, що імплантація DES зменшує частоту рестенозу. DES нового покоління ефективніші та безпечніші, ніж DES попереднього покоління і непокриті металеві стенти (BMS). DES нового покоління (які вивільняють еверолімус, сиролімус або зотаролімус) не збільшують ризик дуже пізнього тромбозу. Через високу клінічну ефективність та безпеку зараз рекомендується використовувати DES нового покоління під час кожного ЧКВ, незалежно від клінічної картини, типу коронарного ураження, запланованої несерцевої операції, очікуваної тривалості застосування подвійної антитромбоцитарної терапії або одночасного застосування антикоагулянта.
У клінічних настановах ESC та EACTS (2018) перераховано нижченаведені стенти, які мають сертифікат CE та ефективність, задокументовану в клінічних випробуваннях:
1) стенти з міцним полімерним покриттям — вивільняють:
а) еверолімус — Promus element, Xience
б) зотаролімус — Resolute
c) ridaforolimus — EluNIR (BioNIR)
2) стенти з біодеградуючим полімерним покриттям — вивільняють:
а) біолімус A9 — Biomatrix, Nobori
б) сиролімус — Orsiro, Ultimaster, Yukon Choice PC
в) еверолімус — Synergy
3) без полімеру — вивільняють:
а) біолімус A9 — BioFreedom
б) сиролімус — Yukon Choice PF.
Біорезорбційні скаффолди (bioresorbable scaffolds — BRS) були введені у клінічну практику (перші клінічні випробування наприкінці XX століття) з надією зменшити частоту довгострокових ускладнень, обумовлених наявністю стента в судині. Залежно від технології, вони розсмоктуються протягом 1-го року (металево-магнієві каркаси) або біодеградують протягом 3–4 років (полімерні скаффолди). Однак клінічні випробування не підтвердили переваги їх використання. При тривалому спостереженні у пацієнтів з імплантованим BRS з полімерним скаффолдом Absorb (Abbott Vascular), частіше виникала необхідність повторної реваскуляризації та частіше спостерігався тромбоз стента (включаючи дуже пізній тромбоз, тобто >12 міс. після імплантації BRS), порівнюючи з DES нового покоління, які у даний час використовуються. Скаффолд Absorb був виведений з експлуатації у 2017 р. Подальші дослідження щодо магнієвих скаффолдів тривають. У даний час з'являється все більше BRS на різних етапах технологічного розвитку, що може сприяти подальшому поліпшенню клінічних результатів. Найважливіші відмінності між цими скаффолдами стосуються: типу матеріалу (полі-L-молочна кислота, тирозин-полікарбонат, магнієвий сплав, ангідридний полімер), часу розкладання, товщини балок, антипроліферативного ЛЗ (сиролімус, новолімус).
Застосування BRS не рекомендується поза добре спланованими рандомізованими дослідженнями.
Відповідно до клінічних настанов ESC, через підвищений ризик тромбозу у пацієнтів із імплантованим BRS слід розглянути доцільність подвійної антитромбоцитарної терапії протягом ≥12 міс.; на думку деяких експертів, можна розглянути можливість її застосування протягом ≥3-х років.
Застосування балонів з ліпофільним медикаментозним покриттям (drug-eluting balloon — DEB) рекомендовано в клінічних настановах ESC та EACTS (2018) для лікування рестенозу стента (BMS або DES). Подібна рекомендація стосується використання DES. Обидві технології мають подібну ефективність. Не рекомендується застосовувати DEB при нових ураженнях, які раніше не лікувались інвазивно. Найкраще перевірена в клінічних випробуваннях речовина, яку вивільняє DEB — це паклітаксел. Пролонгована інфляція (тривалістю до 1 хв) балонного катетера призводить до місцевого контакту ЛЗ з артеріальною стінкою, що дозволяє досягти відповідної концентрації та рівномірного розподілу антимітотичної речовини відповідно градієнту концентрацій.
Методи підготовки атеросклеротичних змін до імплантації стента
Похилий вік та супутні захворювання (напр., цукровий діабет і хронічне захворювання нирок) сприяють виникненню кальцифікатів коронарних артерій. Вважається, що помірна або важка кальцифікація коронарних артерій зустрічається у 30% пацієнтів з хронічним коронарним синдромом. Кальцифікація коронарних артерій є викликом, оскільки, серед іншого, знижує ефективність ЧКВ (субоптимальне роправлення стента) і підвищує ризик періпроцедурних ускладнень (ризик маргінальної дисекції артеріальної стінки після імплантації стента). Крім того, помірні та великі кальцинати мають прогностичне значення – збільшують ризик несприятливих серцево-судинних подій, включаючи рестеноз стента, тромбоз стента, інфаркт міокарда та смерть.
Було опрацьовано кілька методик, які використовують різні механізми для модифікації кальцинованих атеросклеротичних бляшок. Ці методи можна застосовувати окремо або в комбінації для безпечного та ефективного стентування дуже кальцифікованих звужень коронарних артерій.
Застосування ротаційної атеректомії (rotational atherectomy), спрямованої коронарної атеректомії (directional coronary atherectomy — DCA) або балонної ангіопластики (scoring balloon angioplasty) може бути розглянуто у випадках з наявністю твердих, сильно кальцинованих уражень, для підготовки стенозу до імплантації стента.
Ротаційна атеректомія (ротабляція) — це метод, що полягає у використанні високошвидкісного бору з приводом від повітряної турбіни та алмазним напиленням, завдяки якому бор просвердлює кальциноване звуження в коронарній артерії (рис. I.F.6-4).
У клінічних настановах ESC та EACTS (2018) зазначено, що методи, які служать для підготовки ураження коронарної артерії для імплантації стента, не мають чітко задокументованої клінічної цінності.
Вже кілька років використовується нова технологія модифікації кальцинованих атеросклеротичних бляшок перед імплантацією стента – внутрісудинна літотрипсія (intravascular lithotrypsy – IVL). Вона працює аналогічно екстракорпоральній літотрипсії, яка роками використовується для лікування сечокам'яної хвороби. Довжина ультразвукової хвилі підібрана таким чином, щоб оминути м’які тканини, але розбити кальцифікати в атеросклеротичних бляшках, що забезпечує адекватне розправлення стента та його хорошу адгезію до стінки артерії. Система IVL складається з генератора і балонного катетера, на якому знаходяться 2 комплекти мініатюрних випромінювачів звукових хвиль. Випромінювачі випромінюють 10 імпульсів звукової хвилі за цикл із частотою 1 імпульс за секунду (макс. 8 циклів на 1 катетер). Тривалість окремих ударних хвиль дуже коротка (~5 мкс) і створює тиск ~50 атм (рис. I.F.6-5).
Показання до застосування цих методів — див. нижче.
Брахітерапія
Брахітерапія передбачає опромінення артерії з боку її просвіту з метою зменшення ризику рестенозу. Використовується β або γ-випромінювання у вигляді постійного джерела, а час простою джерела в судині контролюється комп’ютером для нанесення точно визначеної дози (найчастіше 20 Гр) на внутрішню стінку судини. Широке використання DES практично виключило брахітерапію з клінічного застосування.
Підготовка пацієнта
Основні вимоги до черезшкірного введення катетера — розд. I.B.8. Фармакологічна підготовка до процедури включає використання антитромбоцитарних та антикоагулянтних ЛЗ.
1. Антитромбоцитарні ЛЗ
1) планове ЧКВ — початкове лікування
а) пацієнтам з відомою коронарною анатомією, у яких вирішено виконати ЧКВ, рекомендується вводити перед процедурою навантажувальну дозу 600 мг клопідогрелю або застосовувати клопідогрель у дозі 75 мг/добу протягом >5 днів до втручання
б) у пацієнтів, у яких з великою часткою ймовірності буде проводитись ЧКВ, можна розглянути можливість застосування клопідогрелю на більш ранньому етапі (коли ще немає інформації щодо анатомії коронарних артерій)
в) у пацієнтів, які отримують клопідогрел у дозі 75 мг, може розглядатися введення навантажувальної дози 600 мг, якщо підтверджено показання до ЧКВ
г) періпроцедурні дії
- пацієнтам, які не отримували АСК до втручання, рекомендується вводити навантажувальну дозу АСК (150–300 мг п/о або 75–250 мг в/в)
- застосування клопідогрелю в навантажувальній дозі 600 мг рекомендується у разі імплантації стента в плановому порядку; застосування тікагрелору або прасугрелю може розглядатися (принаймні на початковому етапі) за особливих обставин (див. Тактика дій після ЧКВ)
- використання інгібіторів IIb/IIIa слід розглядати лише як частину терапії порятунку
д) тривалість подвійної антитромбоцитарної терапії після процедури — розд. I.F.3.1
2) підбір та дозування ЛЗ при гострих коронарних синдромах (ГКС) — розд. I.F.4, табл. I.F.4-5 та табл. I.F.5-4.
2. Антикоагулянти
1) під час планового ЧКВ нефракціонований гепарин у дозі 70–100 МО/кг є основним антикоагулянтом, а еноксапарин (0,5 мг/кг в/в) в якості альтернативного ЛЗ; у випадку гепарин-індукованої тромбоцитопенії (розд. I.R.4.1) слід застосовувати бівалірудин (струминно 0,75 мг/кг з подальшою інфузією 1,75 мг/кг/год протягом 4 год)
2) при ГКС без елевації сегмента ST вибір антикоагулянта та його дозування залежать від ризику ішемії міокарда (рис. I.F.4-2 та табл. I.F.4-7) і ризику кровотечі (табл. I.F.4-3 i табл. I.F.4-4) — розд. I.F.4
3) вид та дозування ЛЗ у хворих на STEMI — розд. I.F.5 та табл. I.F.4-5.
Застосування антикоагулянтів слід припинити після проведення ЧКВ, за винятком таких ситуацій: аневризма лівого шлуночка з тромбом, фібриляція передсердь, пролонгована іммобілізація, механічні клапани серця, затримка видалення інтродюсера.
ПОКАЗАННЯвгору
ЧКВ показане пацієнтам із відповідністю визначеним критеріям:
1) з хронічним коронарним синдромом (ХКС; розд. I.F.3)
2) з ГКС без елевації сегмента ST (розд. I.F.4)
3) з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (розд. I.F.5).
При інфаркті міокарда з елевацією сегмента STЧКВ, крім первинної ангіопластики, проводять також у разі невдалого фібринолітичного лікування(т. зв. ЧКВ порятунку) та протягом 2–24 год після ефективного фібринолітичного лікування. У пацієнтів із полісудинною коронарною хворобою слід розглянути можливість рутинної реваскуляризації інших, окрім інфаркт-залежної, артерій перед випискою з лікарні. У пацієнта з кардіогенним шоком не рекомендується рутинна повна реваскуляризація під час первинного ЧКВ. У кожному випадку рекомендується імплантувати стент у розширюване місце. Перевага надається DES нового покоління.
В окремих пацієнтів (напр., при незабезпеченому шунтом стенозі стовбура лівої коронарної артерії) слід розглянути внутрішньосудинне УЗД (IVUSя) або оптичну когерентну томографію (ОКТ) для оптимізації імплантації стента.
У випадку спонтанної дисекції коронарної артерії рішення щодо консервативного лікування або ЧКВ/АКШ повинно прийматися індивідуально для кожного пацієнта та ґрунтуватися на клінічних та ангіографічних критеріях (див. також розд. I.F.4). Вибір методу реваскуляризації для анатомії коронарних артерій, пов'язаної з високим ризиком, базується на досвіді локального центру.
Показання до ЧКВ у пацієнтів, яким заплановано черезшкірні клапанні процедури
ЧКВ слід розглянути у пацієнтів, яким запланована транскатетерна імплантація аортального клапана (TAVI) або транскатетерна операція на мітральному клапані, якщо у них звуження коронарної артерії в проксимальному сегменті >70%.
Показання до ріжуючої атеректомії або ротабляції
У клінічних настановах ESC та EACTS (2018) немає однозначних показань до DCA.
У разі рестенозу у стенті, можна розглянути доцільність використання ріжучого балона або scoring balloon для запобігання пошкодження суміжних сегментів судини.
До ротабляції проходять відбір:
1) фіброзні та сильно кальциновані ураження, через які неможливо проштовхнути балон або які не можна оптимально розширити перед запланованим встановленням стента
2) звуження, спричинені рестенозом в імплантованому стенті (суперечливе показання, процедура, яку проводять досвідчені фахівці).
Показання до внутрісудинної літотрипсії
IVL застосовують з метою модифікації помірно або значно кальцифікованих атеросклеротичних бляшок у пацієнтів із хронічним коронарним синдромом, як окремий метод або в поєднанні з іншими методами (такими як ротабляція, ріжучий балонний катетер, колючий балонний катетер) перед імплантацією стента. IVL також успішно застосовано для лікування рестенозу в стенті з кальцифікатами.
Використання IVL у щойно імплантованому, недостатньо розправленому стенті, може вплинути на цілісність полімеру стента та порушити вивільнення ЛЗ. Потрібно більше даних щодо безпеки та ефективності IVL при лікуванні недостатньо розправленого стента.
Протипоказанням до застосування IVL є неспроможність провести балон IVL через кальцифіковане звуження. В даний час IVL не використовують при гострих коронарних синдромах (вони були критерієм виключення з клінічних досліджень) через відсутність даних про тромб під впливом ударної хвилі (ризик фрагментації тромбу і дистальної емболії).
РЕЗУЛЬТАТИвгору
Ефективність ЧКВ визначається ангіографічними, процедурними та клінічними критеріями.
Успішним ЧКВ вважається процедура, після якої:
1) резидуальний стеноз складає <20 %
2) потік через артерію нормальний (TIMI 3)
3) під час ЧКВ або під час госпіталізації не виникли ускладнення
4) зменшились клінічні симптоми та симптоми ішемії міокарда, оцінені за допомогою перфузійної сцинтиграфії або стрес-ехокардіографії, і цей ефект зберігається протягом ≥6 міс.
За підрахунками, добрий ангіографічний результат ЧКВ відразу після втручання досягається у 92–98 % випадків. Результати ЧКВ залежать від досвіду лікаря, який проводить процедуру. Слід зважити доцільність того, щоб ЧКВ в рамах лікування ГКС проводили фахівці, що пройшли відповідне навчання і виконують ≥75 процедур щороку в центрах, що виконують ≥400 ЧКВ/рік і забезпечують можливість лікування ГКС 24 год/добу, 7 днів на тиждень, а при лікуванні ХКС — фахівці, що пройшли відповідне навчання і проводять щорічно ≥75 процедур у центрах, що виконують ≥200 ЧКВ/рік.
МОНІТОРИНГвгору
Пацієнтам після реваскуляризації міокарда рекомендується розпочати та/або посилити заходи вторинної профілактики, включаючи відповідну фармакотерапію та зміну способу життя.
Повторна оцінка (напр. через 3 місяці, а пізніше ≥1 ×/рік) рекомендується з метою моніторингу симптомів та дотримання хворим правил вторинної профілактики, а також щоб інтенсифікувати фармакологічне лікування та зміни способу життя, якщо це є обґрунтованим.
Пацієнти, які пройшли реваскуляризацію з приводу гострого періоду інфаркту міокарда, повинні брати участь у програмі серцевої реабілітації для поліпшення результатів лікування.
У пацієнтів після раніше проведеної реваскуляризації, у яких виник рецидив клінічних симптомів, слід розглянути надання переваги виконанню візуалізаційного стрес-тесту на противагу електрокардіографічному тесту з навантаженням. Якщо результат стрес-тесту показує помірний або високий ризик (ішемія при низькому навантаженні під час стрес-тестування, рання ішемія під час фармакологічного стрес-тесту, систолічна дисфункція, спричинена навантаженням, або оборотний дефіцит перфузії ≥10 % м’яза лівого шлуночка), рекомендується проведення коронарографії.
У безсимптомних пацієнтів після попередньої реваскуляризації з високим ризиком ускладнень, тобто у тих, у кого є фактори ризику — ангіографічні (напр., полісудинна хвороба, хвороба стовбура лівої коронарної артерії, хронічна оклюзія коронарної артерії, ураження в місці розгалуження артерії) або клінічні (наприклад, серцева недостатність, ниркова недостатність, цукровий діабет, старший вік), можна розглянути проведення неінвазивного візуалізаційного стрес-тестування. Після ЧКВ, асоційованого з високим ризиком (напр., при лікуванні незахищеного шунтуванням стенозу стовбура лівої коронарної артерії) може бути розглянута пізня (після 3–12 міс.) контрольна коронарографія, незалежно від клінічних симптомів. Проведення рутинного неінвазивного візуалізаційного стрес-тестування у безсимптомних пацієнтів може розглядатися через рік після ЧКВ та через 5 років після АКШ.
Деякі експерти припускають, що у нижченаведених групах пацієнтів із ХКС після реваскуляризації слід розглянути можливість раннього (від 1 до 12 міс. після втручання) проведення візуалізаційного стрес-тесту:
1) хворі із підвищеним професійним ризиком (напр., пілоти, водії, дайвери) та спортсмени змагального виду спорту
2) пацієнти, які планують рекреаційну фізичну активність, яка вимагає значного споживання кисню
3) пацієнти, реанімовані після раптової зупинки кровообігу
4) пацієнти після неповної або субоптимальної реваскуляризації, навіть безсимптомні
5) пацієнти з ускладненим перебігом реваскуляризації (напр., обширна дисекція під час ЧКВ)
6) пацієнти з цукровим діабетом (особливо ті, хто потребує інсулінотерапії)
7) пацієнти з полісудинною хворобою та помірно-вираженим резидуальним стенозом або з німою ішемією.
Аналіз великого реєстру CLARIFY, що включає 32703 хворих із ХКС (включаючи 59,9 % хворих після інфаркту міокарда, 58,6 % хворих після ЧКВ, 23,6% хворих після АКШ), показав, що впродовж 5 років спостереження 15 % хворих потребували проведення коронарографії з огляду на наявність клінічних симптомів. У половини хворих у цій групі проведено ЧКВ, а 10 % пройшли відбір для АКШ.
Окрему групу, яка потребує спостереження після процедур реваскуляризації, становлять пацієнти, які бажають повернутися до занять або почати займатися спортом. Суб’єкти з високими факторами ризику несприятливих серцево-судинних подій, спричинених фізичним навантаженням (критичний коронарний стеноз, >70% великої епікардіальної артерії або >50% лівої головної коронарної артерії за результатами коронароангіографії та/або FFR <0,8 та/або iFR <0,9; початкова фракція викиду лівого шлуночка ≤50% та порушення скоротливості міокарда; індукована ішемія при тесті з максимальним навантаженням; нестійка шлуночкова тахікардія; поліморфні або множинні шлуночкові екстрасистоли у спокої та під час максимального навантаження; нещодавній ГКС з/без ЧКВ або АКШ [<12 місяців]) можуть поступово повертатися до спорту через 3–6 місяців після успішної реваскуляризації, за умови нормалізації результату тесту з максимальним навантаженням або результатів функціональних візуалізаційних обстежень. Рекомендується, щоб особи, у яких ішемія утримується, незважаючи на відповідне лікування (включаючи реваскуляризацію), не займалися професійним спортом (винятково допускаються види спорту низької інтенсивності, підібрані індивідуально). Такі особи можуть регулярно виконувати рекреаційні вправи низької та помірної інтенсивності за умови застосування відповідного, спрямованого на усунення факторів ризику та симптомів, лікування, та регулярного клінічного нагляду.
УСКЛАДНЕННЯвгору
Ризик ускладнень під час ЧКВ залежить від:
1) форми ішемічної хвороби (ГКС або ХКС)
2) досвіду лікаря, що виконує процедуру, та обладнання приміщення
3) ступеня, кількості і поширення уражень в артеріях
4) супутніх захворювань (цукровий діабет, хвороби нирок, стан після інсульту, атеросклероз аорти та периферичних артерій)
5) функціонального статусу серцевої діяльності
6) віку пацієнта (ризик вищий у пацієнтів віком >75 р.).
Вибір між медикаментозним лікуванням, ЧКВ та АКШ повинен ґрунтуватися на аналізі співвідношення потенційної користі та ризику кожної з цих стратегій. Для оцінки ризику реваскуляризаційних процедур рекомендується використовувати відповідні шкали: для АКШ зокрема шкалу STS, EuroSCORE II, для ЧКВ зокрема SYNTAX, SYNTAX II.
Основні ускладнення втручання: смерть, інфаркт міокарда (див. нижче), необхідність термінової хірургічної реваскуляризації (у даний час <1 %), інсульт, геморагічні ускладнення в місці пункції та контрастна нефропатія. Дані про частоту ускладнень після ЧКВ дуже відрізняються. Підкреслюється важливість досвіду центру та лікаря, який виконує процедуру, особливо у випадку втручань, що проводяться при ГКС, особливо при STEMI.
1. Смерть
За даними DEScover (2005), летальність під час виконання ЧКВ становить 0,5 %; 52 % аналізованої популяції складали пацієнти з ГКС. Смерть внаслідок ЧКВ безпосередньо пов’язана з оклюзією коронарної артерії з подальшою недостатністю лівого шлуночка. Механічні ускладнення (перфорація серця, пошкодження аорти), аритмії та неврологічні розлади спричиняють її набагато рідше.
2. Інфаркт міокарда
За даними ACC та AHA, інфаркт міокарда трапляється у 1–3 % пацієнтів, яким проводиться ЧКВ. Найчастіше його діагностують протягом 24 год після закінчення втручання. Діагностичні критеріїінфаркту міокарда, пов’язаного з ЧКВ, згідно з найновішим IV визначенням (ESC, ACCF, AHA та WHF 2018) — розд. I.F.5 — цей тип інфаркту входить до груп 4a (ЧКВ-асоційований інфаркт), 4б (інфаркт, спричинений тромбозом стента/біорезорбційного скаффолда) та 4в (інфаркт, пов’язаний з рестенозом). Інфаркт міокарда, як правило, є результатом оклюзії бічних гілок і утворення тромбів. Його виникненню сприяє розширення змін у венозних шунтах або імплантація численних стентів.
Факторами, що сприяють виникненню гострої оклюзії артерії: довга, масивна, ексцентрична атеросклеротична бляшка, виражена кальцифікація, крутий вигин артерії в місці її розширювання, ураження, розташоване в ділянці устя артерії або її розгалуження, наявність тромбу. Широке використання стентів значно зменшило частоту цього ускладнення.
Визначення серцевого тропоніну в сироватці рекомендується у пацієнтів, у яких після ЧКВ з’являються симптоми, що свідчать про інфаркт міокарда, або у яких ангіографічно задокументовано оклюзію коронарної артерії або повільне чи відсутнє проходження контрастного агента через коронарну артерію.
Від 0,2 % до навіть 2 % пацієнтів після ЧКВ потрібна термінова операція аортокоронарного шунтування. У реєстрі DEScover АКШ проводили 0,07% пацієнтів, які перенесли ЧКВ.
3. Інші ускладнення, пов'язані з методикою ЧКВ
Перфорація стінки коронарної артерії частіше спостерігається у пацієнтів похилого віку та у жінок, при ангіопластиці сильно кальцинованих атеросклеротичних бляшок, а також при ротабляції або атеректомії. Лише 20 % перфорацій відбувається через маніпуляції коронарним провідником.
4. Розшарування коронарної артерії
До впровадження процедури імплантації стентів катетер-індуковане розшарування коронарної артерії (catheter-induced coronary artery dissection — CICAD) спостерігалось у ≈30 % випадків ЧКВ. Одночасно з впровадженням стентів у клінічну практику частота CICAD зменшилась до 2–3 % (дані з початку 2000 р.). На сьогодні вона становить 0,2–3 %, а в більшості випадків наприкінці втручання вдається нормалізувати потік у дистальному сегменті коронарної артерії завдяки прогресу різних методик порятунку та періпроцедурної фармакотерапії. Розшарування коронарної артерії з його прогресуванням до висхідної аорти та дуги аорти є надзвичайно рідкісним, але потенційно небезпечним для життя ускладненням ЧКВ.
5. Феномен невідновленого кровотоку (no reflow phenomenon)
Причиною порушення кровотоку після відновлення прохідності артерії (у ≈20 % пацієнтів, які проходять процедуру з приводу STEMI) є, мабуть, порушення коронарної мікроциркуляції зі складним механізмом: дистальна емболізація (оклюзія судин фрагментами бляшки, тромбом, агрегатами тромбоцитів, лейкоцитами), ураження пов'язане з ішемією/реперфузією та дисфункція ендотелію.
Клінічні симптоми включають біль у грудній клітці та прогресуючу серцеву недостатність. При коронарографії спостерігається застій контрастної речовини в коронарній артерії. Корисними для діагностики можуть бути контрастна ехокардіографія, радіоізотопна ангіографія, МРТ з контрастним підсиленням або ПЕТ (ці методи використовуються лише в клінічних дослідженнях).
Явище частіше спостерігається при пролонгованій оклюзії артерії. Таким чином, профілактика полягає у швидкому відновленні прохідності судини та застосуванні блокаторів GP IIb/IIIa. Відповідно до клінічних настанов ESC та EACTS (2018), використання блокаторів GP IIb/IIIa слід розглядати як терапію порятунку, якщо виявлено феномен "no reflow". Для лікування цього явища також застосовується інтракоронарне введення аденозину, нітропрусиду натрію, нікардипіну або верапамілу.
Відсутність периферичного потоку в розширюваній судині є типовим ускладненням процедури ротабляції, ймовірно, ймовірно пов’язаної з емболією дрібними фрагментами атеросклеротичної бляшки, вивільненими під час процедури.
6. Тромбоз стента
Полягає в раптовому закритті просвіту коронарної артерії тромбом, що утворився в раніше імплантованому стенті. Частота зустрічальності протягом перших 12 міс. після імплантації стента коливається від 0,5 % до 1,0 %, а через 12 міс. вона зменшується до 0,2–0,5 %. Більшість епізодів тромбозу стента (≈70 %) виникають протягом перших 30 днів. Залежно від достовірності діагнозу тромбоз стента поділяється на: підтверджений, ймовірний та можливий. Крім того, залежно від часу появи після ЧКВ можна виділити тромбоз:
1) ранній: гострий (<24 год) і підгострий (> 24 год, але <30 днів)
2) пізній (> 31 дня і <12 міс.)
3) дуже пізній (> 12 міс.).
7. Повторне звуження судини (рестеноз)
Рестеноз обумовлений 4 основними процесами, які відбуваються в різний час після процедури ангіопластики:
1) реакція еластичного повернення (elastic recoil)
2) несприятливий тип реконструкції (remodeling) судини
3) проліферація неоінтіми
4) накопичення позаклітинного матриксу, що виробляється клітинами судинної стінки.
Крім того, відразу після процедури може виникати вазоспазм і утворення пристінкових тромбів, що звужують просвіт судини.
Ризик рестенозу збільшують наступні фактори:
1) клінічні — цукровий діабет, гіперхолестеринемія, хронічна хвороба нирок (особливо у фазі діалізної терапії), ГКС, попередній рестеноз
2) анатомічні — повна оклюзія артерії, малий діаметр судини (<2,75 мм), довге звуження (>20 мм), ураження проксимального відділу передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії, ураження в венозних шунтах, обширні кальцинати, ексцентрична атеросклеротична бляшка, звуження в ділянці устя або розгалуження артерії
3) пов’язані з самою процедурою — мінімальний діаметр просвіту в кінці процедури, ступінь розкриття стента (неповне розкриття стента або неповне прилягання стента до стінки артерії), відстань між сусідніми стентами.
Поява симптомів ішемії міокарда свідчить про рестеноз, але у 25 % пацієнтів ознаки ішемії виявляють лише під час стрес-тесту. Чутливість електрокардіографічного тесту з навантаженням для виявлення рестенозу становить лише 40–55 % і не дозволяє локалізувати стеноз; більшу цінність мають візуалізаційні стрес-тести (радіонуклідний або ехокардіографічний). Проведення цих досліджень слід розглядати у пацієнтів із високим ризиком рестенозу (а не рутинно у всіх пацієнтів після ЧКВ).
Діагноз рестенозу ґрунтується на коронарній ангіографії. Рестеноз виявляється у ≈30 % пацієнтів після балонної ангіопластики та у ≈15–20 % пацієнтів після втручання з імплантацією BMS. Рестеноз зазвичай виникає протягом перших 6 міс. після ЧКВ. Впровадження DES зменшило частоту рестенозу протягом 9 міс. після операції до значно <10 %. Натомість виникла проблема тромбозу цих стентів. Це стосувалося першого покоління DES. Дослідження показали, що DES нового покоління викликає тромбоз стента рідше, ніж DES першого покоління, і навіть рідше, ніж BMS.
ESC рекомендує використовувати DES для запобігання рестенозу.
Якщо діагностовано рестеноз:
1) рекомендується
а) повторне ЧКВ, а АКШ — у випадку, коли рестеноз рецидивує і коли можливості повторного ЧКВ обмежені
б) використання DES при лікуванні рестенозу (як BMS, так і DES)
в) використання DEB при лікуванні рестенозу стента (як BMS, так і DES)
2) можна розглянути можливість застосування ріжучого балону або scoring balloon, щоб уникнути пошкодження сусідніх сегментів судини.
Брахітерапія та спрямована атеректомія в даний час не мають клінічного застосування.
ТАКТИКА Дій після ЧКВвгору
Після ЧКВ слід стосувати:
1) у пацієнтів з ХКС (відповідно до клінічних настанов ESC 2019) АСК у дозі 75–100 мг/добу тривало та клопідогрель у дозі 75 мг/добу
а) рекомендується протягом 6 міс. після імплантації стента в коронарну артерію, незалежно від типу стента, якщо не показана коротша тривалість застосування (1–3 міс.) через ризик кровотечі, що загрожує життю, або через розвиток такої кровотечі
б) слід розглянути протягом 3 міс. у пацієнтів із вищим ризиком кровотечі, що загрожує життю, і можна розглянути протягом 1 міс. у пацієнтів із дуже високим ризиком кровотечі, що загрожує життю; дані, на основі яких рекомендується скорочення тривалості лікування, отримані з 2-х досліджень, в яких проводилась імплантація зотаролімус-елютинг стента (Endeavor sprint), і невідомо, чи можна їх співвідносити з іншими DES.
Застосування тікагрелору або прасугрелю (принаймні на початковому етапі) може бути розглянуто в особливих випадках високого ризику, пов'язаного з ЧКВ (напр., субоптимальна імплантація стента або інші ситуації в ході втручання, пов'язані з високим ризиком тромбозу стента, анатомічно складний стеноз стовбура лівої коронарної артерії або імплантація стентів до кількох судин) або якщо DAPT не можна використовувати через непереносимість АСК.
2) у пацієнтів із NSTE-ACS (згідно з клінічними настановами ESC [2020]) — АСК у дозі 75–100 мг/добу тривало та/або інгібітор P2Y12 (тікагрелор, прасугрель або клопідогрель; принципи вибору ЛЗ і критерії, які впливають на рішення про тривалість застосування 1 або 2 антитромбоцитарних препаратів — розд. I.F.4; дозування — табл. I.F.4-5.
3) у пацієнтів із STEMI (відповідно до клінічних настанов ESC [2017]) — АСК у дозі 75–100 мг/добу тривало та інгібітор P2Y12 (тікагрелор, прасугрель або клопідогрель; принципи вибору ЛЗ — розд. I.F.5; дозування, мінімальна тривалість лікування — табл. I.F.4-5 та табл. I.F.4-7), бажано протягом 12 міс. У пацієнтів із високим ішемічним ризиком можна розглянути можливість пролонгованого лікування тікагрелором 60 мг 2 × на день понад 12 міс.
У рамках тривалої вторинної профілактики у пацієнтів із високим ризиком ішемічних подій без високого ризику кровотечі (значна та небезпечна для життя кровотеча) слід розглянути можливість доєднати до АСК другий антикоагулянт, а у пацієнтів із проміжним ризиком ішемічних подій без високого ризику кровотечі, можна розглянути таке лікування.
Лікування ішемічної хвороби серця слід продовжувати у всіх пацієнтів. Після неускладнених ЧКВ пролонговане застосування гепарину, якщо немає інших показань для продовження антикоагулянтної терапії, не показано.
Рекомендоване антитромботичне лікування після імплантації стентів у коронарні артерії пацієнтам із фібриляцією передсердь та середнім або високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, штучним клапаном серця або венозною тромбоемболією, у яких необхідно застосувати антикоагулянт — табл. І. F.4-9.
