Аортокоронарне шунтування

лат. anastomosis aorto-coronaria

англ. coronary artery bypass grafting (CABG)

ОПИС ОПЕРАЦІЇвгору

Класична операція та операція без використання штучного кровообігу

Класичне аортокоронарне шунтування (АКШ) проводиться із використанням серединної стернотомії. Після забору великої підшкірної вени або отримання артеріального кондуїту (найчастіше внутрішньої грудної артерії) канюлю вводять у висхідну аорту і праве передсердя та підключають штучний кровообіг. З метою захисту міокарда під час перетиснення аорти та шунтування, пацієнта охолоджують до ≈34°C (помірна гіпотермія), а в корінь аорти вводять шляхом інфузії холодний, багатий калієм кардіоплегічний розчин (зазвичай 1–2 л, залежно від кількості імплантованих кондуїтів) або щораз частіше використовувану кров’яну кардіоплегію (кров з доданням калію). Згідно з клінічними настановами ESC (2018), рекомендують виконувати ≥1 артеріального шунта — найчастіше це анастомоз між лівою внутрішньою грудною артерією та міжшлуночковою гілкою лівої коронарної артерії.

Дистальні анастомози проводяться шляхом приєднання «кінець у бік» кондуїту до коронарної артерії або «бік у бік» при виконанні секвенційного шунтування, тобто коли один шунт забезпечує >1 коронарну артерію. Для проведення дистального анастомозу необхідно візуалізувати фрагмент коронарної артерії з відповідним діаметром та стінкою. Під час АКШ може трапитися так, що, незважаючи на здійснений «Heart Team» відбір пацієнта до хірургічного втручання, хірург не зможе виконати анастомоз. Найчастіше це трапляється, коли інтраопераційно виявлено дуже вузьку коронарну артерію або масивні атеросклеротичні ураження, що унеможливлюють проведення анастомозу, а виконання ендартеректомії може бути занадто ризикованим. Після виконання анастомозів і зігрівання пацієнта припиняють перетискати аорту і відновлюють коронарний кровообіг. Анастомоз кондуїтів із висхідною аортою виконують на працюючому серці з боковим віджиманням аорти. Класичний метод полегшує імплантацію кондуїтів завдяки повній зупинці серця на час виконання периферичних анастомозів та широкому доступу до серця завдяки повній стернотомії.

В окремих пацієнтів також використовується методика АКШ без штучного кровообігу (off pump coronary artery bypass grafting — OPCAB). Операцію роблять на працюючому серці, без застосування системи штучного кровообігу, використовуючи спеціальні пристрої для стабілізації анастомозованої судини, які фіксують ту частину шлуночкової стінки, в якій проходить шунтована судина (рис. I.F.6-6). Найбільшою перевагою цієї методики є уникнення маніпуляцій з аортою, які можуть спричинити інсульт через відшарування атеросклеротичної бляшки від стінки аорти або ятрогенне розшарування аорти. На сьогодні, однак, явних переваг застосування OPCAB не продемонстровано, але, схоже, можна виокремити популяцію пацієнтів, яким це принесе користь (напр., пацієнти зі значним атеросклерозом висхідної аорти, похилого віку або з нирковою недостатністю).

Однак для проведення анастомозу на бічній та задній стінках серця за допомогою техніки OPCAB необхідні додаткові маніпуляції на серці, часто з підняттям верхівки серця за допомогою додаткового стабілізатора, що може тимчасово зменшити серцевий викид. Виконання судинних анастомозів в ділянці васкуляризації огинаючої гілки лівої коронарної артерії під час OPCAB може бути технічно складним.

Незалежно від хірургічної техніки показана повна реваскуляризація міокарда, яка найчастіше визначається як накладання анастомозів у випадку всіх коронарних артерій діаметром ≥1,5 мм та звуженням просвіту на ≥50 %. Проводяться клінічні випробування щодо використання функціональних методів для оцінки значущості стенозу (напр., FFR) для оцінки показань до хірургічної реваскуляризації.

1. Венозні кондуїти

Найчастіше венозні кондуїти виконують із великої підшкірної вени, взятої з гомілки. Інші вени, такі як малі підшкірні або головні вени, використовуються рідко через високий ризик швидкого закриття таких шунтів. Вену можна отримати менш інвазивними методами, напр., збереженням шкірних містків (за допомогою техніки кількох коротких надрізів на шкірі). Відповідно до клінічних настанов ESC та EACTS (2014), слід розглянути питання про ендоскопічний забір вени, щоб зменшити ризик порушення загоєння рани.

Найпоширенішою причиною обструкції венозного кондуїту у перший місяць після операції є технічна помилка при імплантації, тобто тромбоз кондуїту та його фіброз внаслідок травматичного забору вени або порушення відтоку крові з кондуїту. Пізніше, в перший рік після операції, зменшення просвіту кондуїту в основному спричинене фіброзною гіпертрофією внутрішньої оболонки, а через 3–4 роки переважає атеросклероз. Через 5 років 75 % венозних кондуїтів зберігають прохідність, а через 10 років — 50 %.

2. Артеріальні кондуїти

Артеріальні кондуїти діляться на:

1) вільні кондуїти — артерію перерізають з обох боків; такі шунти виготовляються з променевої артерії

2) кондуїти in situ — відрізається лише дистальний кінець артерії; такі шунти виконують з лівої або правої внутрішньої грудної артерії та зі шлунково-сальникової артерії

3) Y- або Т-подібні анастомози — при цих анастомозах проксимальний сегмент правої внутрішньої грудної артерії або променевої артерії зшивають з боком лівої внутрішньої грудної артерії; завдяки цьому з'єднанню може бути здійснена секвенційна артеріальна реваскуляризація на дистальних сегментах коронарних артерій.

Тривала прохідність внутрішньої грудної артерії, дуже рідко ураженої атеросклеротичним процесом, зумовлена ​​властивостями її внутрішньої оболонки. Кондуїти з внутрішньої грудної артерії залишаються прохідними протягом багатьох років: через 4 міс. після імплантації — 97 %, після 12 років — 94 %. Решта артеріальних кондуїтів прохідні в ≈90 % випадків через кілька років після операції. Використання обох грудних артерій асоціюється з підвищеним ризиком розходження країв та інфікування рани грудини, особливо у хворих з ожирінням, цукровим діабетом, або після опромінення середостіння. Можна розглянути т. зв. скелетонізацію (рис. I.F.6-7), тобто забір ізольованої артерії без оточуючих тканин, щоб зменшити ризик зараження.

Відповідно до клінічних настанов ESC та EACTS (2018), рекомендується імплантувати артеріальний кондуїт (бажано у внутрішню грудну артерію) у передню міжшлуночкову артерію (відео I.F.6-3). Крім того, повна артеріальна реваскуляризація рекомендується для всіх пацієнтів із очікуваною високою виживаністю.

Пацієнтам із тяжим стенозом (>90 %) або повною оклюзією коронарної артерії для шунтування рекомендується використовувати радше променеву, ніж велику підшкірну вену. Не слід використовувати променеву артерію, якщо вона була катетеризована раніше, при наявності позитивного тесту Аллена або при дегенеративних змінах з кальцифікацією в стінці цієї судини.

Для шунтування епікардіальних артерій інших, ніж передня міжшлуночкова артерія, продовжують часто використовувати венозні кондуїти (рис. I.F.6-8). Проводяться клінічні випробування щодо методів, спрямованих на надання венозним кондуїтам окремих властивостей артерій і, таким чином, забезпечення збільшення їх довговічності.

Слід розглянути доцільність перевірки прохідності імплантованих кондуїтів перед тим, як пацієнт покине операційну.

Мініінвазивне аортокоронарне шунтування

Необхідність застосування штучного кровообігу та виконання стернотомії пов'язана з ризиком зараження та затримки загоєння рани, порушень згортання крові, неврологічних ускладнень та необхідності тривалішої госпіталізації. З цієї причини все частіше виконують мініінвазивні коронарні процедури, що дозволяє уникнути стернотомії. Операції виконують з доступу через лівобічну мініторакотомію (доступ через невеликий розріз в IV або V лівому міжребер'ї, найчастіше на робочому серці. Відповідно до настанов ESC i EACTS (2018) слід розглянути можливість малоінвазивної процедури в центрах з відповідним досвідом при ізольованій зміні в передній міжшлуночковій вртерії або як частину гібридної реваскуляризації. Щороку у Польщі виконують кількасот таких процедур, що дає можливість реваскуляризації передньої стінки серця. Також виконано перші процедури повного ендоскопічного шунтування коронарних артерій (total endoscopic coronary artery bypass grafting — TECAB) «з використанням хірургічного робота» та перші полісудинні мініінвазивні процедури аортокоронарного шунтування (minimally invasive multivessel coronary surgery coronary artery bypass grafting – MICS CABG; ryc. I.F.6-9).

Мініінвазивні техніки в основному використовують для гібридної реваскуляризації, яка полягає в плановому АКШ та ЧКВ в інших не шунтованих коронарних артеріях. Процедури проводять одну за одною в гібридній операційній або проводять в окремих операційних під час тієї самої госпіталізації. Ця стратегія також безпечна у випадку первинної ЧКВ при інфаркті міокарду та хірургічної реваскуляризації на наступному етапі лікування.

Підготовка до операції

1. Повна діагностика основного захворювання та супутніх захворювань, зокрема виключення значущого стенозу сонних артерій.

2. Повна санація порожнини рота.

3. Назофарингеальний мазок для виключення присутності метициліностійких штамів золотистого стафілокока (сепсис, викликаний цими бактеріями, пов’язаний з високим ризиком смерті). У разі позитивного результату місцево слід застосовувати мазь з мупіроцином. Забір контрольних мазків не є обов'язковим.

4. Вакцинація пацієнта проти вірусного гепатиту В.

5. По можливості припинення прийому клопідогрелю на 5 днів, прасугрелю на 7 днів та тікагрелору на 5 днів до операції (ACC та AHA не рекомендують рутинного припинення прийому антитромбоцитарних ЛЗ перед проведенням АКШ у пацієнтів після інфаркту міокарда). У разі екстреної хірургічної операції у пацієнта, який отримує клопідогрель, здебільшого виникає необхідність переливання компонентів крові, включаючи тромбоцитарну масу.

6. Не рекомендується припиняти застосування АСК перед АКШ.

7. Принципи використання бриджинг-терапії НМГ у пацієнтів, які приймають антикоагулянти (АВК або НОАК) — розділ. I.R.4.

Показаннявгору

АКШ призначається пацієнтам із відповідністю визначеним критеріям запущеності коронарної хвороби — за шкалою SYNTAX (калькулятор доступний на веб-сайті www.syntaxscore.com):

1) з хронічним коронарним синдромом (розд. I.F.3)

2) з гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST (NSTE-ACS; розд. I.F.4)

3) з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (розд. I.F.5).

Відповідно до клінічних настанов ESC (2018)на користь проведення хірургічної реваскуляризації серед іншого свідчать цукровий діабет, серцева недостатність з ФВЛШ ≤35 %, протипоказання до подвійної антитромбоцитарної терапії, рецидивуючий рестеноз в стенті, необхідність проведення додаткових кардіохірургічних процедур (напр., хірургічна операція на клапані) – див. також табл. I.F.3-9.

Вважається, що 5–10% пацієнтів з NSTE-ACS потребують хірургічної реваскуляризації. Однак, у цій групі пацієнтів не проведено РКД, у яких порівнювали б хірургічну реваскуляризацію з ЧКВ. Ці пацієнти характеризуються підвищеним ризиком періопераційних ускладнень, проте, у разі стійкої ішемії міокарда або гемодинамічної нестабільності, у тому числі пов'язаної з механічними ускладненнями інфаркту міокарда, необхідне термінове хірургічне втручання. Наявні на даний момент дані опосередковано свідчать про те, що у стабільних пацієнтів із NSTE-ACS критерії вибору методу реваскуляризації мають бути подібними до тих, що застосовуються у випадку хронічного коронарного синдрому (див. вище), але терміни операції в цій групі повинні визначатися індивідуально, оскільки немає даних РКД, які б дозволили визначити, коли найкраще виконати АКШ. Необхідно враховувати індивідуальний ризик госпітальної та 30-денної смерті (за шкалою STS), а також потенційні переваги та ризик геморагічних ускладнень антитромбоцитарної терапії в ранній період після NSTE-ACS.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Ускладнення під час госпіталізації (кожне стосується 1–2 % пацієнтів):

1) періопераційний інфаркт міокарда (діагностичні критерії – розд. I.F.5)

2) серцева недостатність (зокрема ішемічного генезу)

3) інсульт

4) інфікування рани, рідко — сепсис

5) пролонгована ШВЛ

6) гостра ниркова недостатність

7) кровотеча, що вимагає повторної операції

8) смерть.

Рекомендується оцінювати індивідуальний ризик періопераційних ускладнень на основі шкали STS.

ТАКТИКА Дій після АКШвгору

1. Контроль загоєння ран, особливо правильного зрощення кісток грудини, розрізаної під час стернотомії.

2. Після АКШ рекомендована участь пацієнтів в програмі кардіологічної реабілітації.