Адекватна антикоагулянтна терапія

Всі пацієнти після імплантації штучного (механічного) клапана повинні все життя приймати антикоагулянти (антагоністи вітаміну К — ВКА). Цільове значення INR (діапазон) залежить від тромбогенності протеза та факторів ризику, наявність яких є показом до підтримки INR поблизу верхньої межі терапевтичного інтервалу (табл. I.H.10-1).

1. Антикоагулянтна терапія пацієнтів з механічним клапаном серця

Рекомендовано:

1) застосування ВКА пожиттєво

2) при необхідності відміни ВКА — застосування перехідної терапії з використанням нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину

3) самостійна інтерпретація пацієнтом результатів INR та самостійна корекція дози, відповідно до цих результатів, за умови належної підготовки і періодичного контролю пацієнта .

Необхідно розглянути:

1) доєднання АСА у низькій дозі (75–100 мг/добу) до ВКА після тромбоемболічної події, незважаючи на адекватне значення INR; можна подумати над доєднанням АСА при супутньому атеросклерозі артерій

2) при імплантації стенту в коронарну артерію — застосування потрійної антитромбоцитарної терапії (АСА 75–100 мг/добу, клопідогрель 75 мг/добу і ВКА) 1 міс., незалежно від типу стенту і клінічної картини (тобто гострий коронарний синдром чи стабільна ішемічна хвороба)

3) застосування потрійної антитромбоцитарної терапії (АСА 75–100 мг/добу, клопідогрель 75 мг/добу і ВКА) до 6 міс. у пацієнтів з високим ризиком ішемії міокарду (гострий коронарний синдром або інші анатомічні/хірургічні передумови), який перевищує ризик кровотечі.

4) застосування подвійної терапії (ВКА і клопідогрель 75 мг/добу) як альтернативи до 1-місячної потрійної антитромбоцитарної терапії, якщо ризик кровотечі перевищує ризик ішемії

5) у пацієнтів після PCI припинити антитромбоцитарну терапію через 12 міс.

6) у пацієнтів, які лікуються АСА і/або клопідогрелем у комбінації з ВКА — ретельний моніторинг дози ВКА зі значенням INR на нижній межі рекомендованого діапазону і прагненням до середнього відсотка часу, коли INR залишається в терапевтичних межах (TTR) >65–70%.

Застосування пероральних антикоагулянтів не антагоністів вітаміну К (NOAC) пацієнтами з механічними клапанами серця протипоказане.

2. Антикоагулянтна терапія пацієнтів з біологічним клапаном серця

Пероральна антикоагуляція (також за допомогою NOAC) рекомендована пацієнтам з імплантованими біологічними клапанами, які мають інші покази до цієї терапії (фібриляція передсердь, венозна тромбоемболія, гіперкоагуляція або — на основі менш вірогідних даних — важка дисфункція лівого шлуночка [LVEF <35%]).

Необхідно розглянути:

1) застосування пероральних антикоагулянтів перші 3 міс.

а) після імплантації біологічного мітрального або тристулкового клапана

б) після корегуючої операції мітрального або тристулкового клапана

2) застосування низької дози АСА у перші 3 міс. після імплантації біологічного аортального клапана; можна подумати над застосуванням впродовж цього часу пероральної антикоагуляції

3) подвійна антитромбоцитарна терапія перші 3–6 міс. після транскатетерної імплантації аортального клапана (TAVI), а в подальшому застосування одного антитромбоцитарного ЛЗ пожиттєво за відсутності показів до пероральної антикоагуляції; при високому ризику кровотечі можна розглянути можливість застосування одного антитромбоцитарного ЛЗ безпосередньо після TAVI.

З метою досягнення, а в подальшому підтримки стабільного рівня INR, необхідно часто визначати цей показник (тактика залежить від значення INR — розд.I.R.4.4), особливо у ранньому поопераційному періоді.

Лікар, який займається пацієнтом з імплантованим штучним клапаном на антикоагулянтній терапії, зобов'язаний при кожному візиті перевірити чи антикоагулянтна терапія проводиться правильно, оскільки неадекватна антикоагуляція загрожує серйозними ускладненнями (рис. I.H.10-1 i рис. I.H.10-2).