Ревматична лихоманка

лат. morbus rheumaticus

анг. rheumatic fever

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Ревматична лихоманка — це гостре аутоімунне захворювання, яке є пізнім ускладненням інфікування β-гемолітичним стрептококом групи А. Це захворювання характеризується запальною реакцією в багатьох органах, в т.ч. у серці (ревматичне захворювання серця — РЗС), суглобах, ЦНС, шкірі та м'яких тканинах. До синдромів які супроводжують ревматичну лихоманку належать: кардит, артрит, хорея Сиденхама, кільцевидна еритема і підшкірні вузлики (див. клінічна картина)

епідеміологіявгору

Останнім часом ревматична лихоманка в розвинених країнах зустрічається рідко, але у світі залишається найпоширенішою причиною набутих вад серця у дітей та молоді. За підрахунками, щороку у світі реєструється 500 000 нових випадків ревматичної лихоманки, яка призводить до 300 000 випадків РЗС та 230 000 смертей. Щорічна захворюваність коливається від <10/100 000 в промислово розвинених країнах до> 50/100 000 в країнах, що розвиваються, і є найвищою (> 300/100 000) серед корінного населення Австралії, Тихоокеанських островів, Бразилії, Самоа та Гаваїв. Хвороба майже ніколи не зустрічається <2 року життя, <5% випадків припадає на дітей віком до 5 років. Найчастіше виникає безпосередньо перед періодом статевого дозрівання, потім захворюваність поступово знижується і >35 р. стає рідкістю. Атаки ревматичної лихоманки найчастіше зустрічаються серед підлітків та молодих людей, спорадично виникають >45 років. Ревматичну лихоманку зазвичай діагностують навесні, після зимового піку захворюваності на стрептококовий фарингіт. РЗС зазвичай є результатом нагромадження пошкоджень після послідовних атак, рідше розвивається після першої атаки. Частота РЗС зростає з віком і досягає піку між 25 і 34 роками.

Етіопатогенезвгору

В даний час фарингіт стрептококової етіології діагностують у 4–10% дорослих і ~15% дітей з гострим фарингітом. Захворювання може мати характер епідемії.

Ревматична лихоманка у світі ускладнює 0,3–3% випадків стрептококового тонзилофарингіту без антибіотикотерапії, але не виникає після стрептококового дерматиту. Симптоми ревматичної лихоманки зазвичай з’являються через 2–3 тиж. При наступному стрептококовому фарингіті ризик повторної атаки ревматичної лихоманки сягає 50%.

Ревматична лихоманка розвивається у людей, схильних внаслідок надмірної імунної відповіді, до інфікування β-гемолітичним стрептококом групи А, який зазвичай належить до антигенів 1 класу (найчастіше білок типу M 1, 3, 5, 6 та 18). Реакція, в якій беруть участь В- і Т-лімфоцити, спрямована проти епітопів, схожих на М-білок стрептокока, ці епітопи знаходяться у міокарді (міозин, тропоміозин), в клапанах серця (ламінін), у синовіальній оболонці (віментин), у шкірі (кератин), а також у гіпоталамусі і хвостатому ядрі (лізогангліозиди, рецептори допаміну D1 і D2). Крім того, в сироватці крові пацієнтів виявлено аутоантитіла до колагену IV типу після їх зв'язування з білком М 3 типу за допомогою пептиду PARF (peptide associated with rheumatic fever). В патогенезі захворювання приймають участь суперантигени — стрептококові антигени, які неспецифічно активують Т-лімфоцити, що призводять до масивного вивільнення цитокінів. Існує генетична схильність до розвитку ревматичної лихоманки, особливо хореї, яка пов'язана з HLA II класу. Безсимптомне носійство β-гемолітичного стрептокока групи А виявляють у 50% дітей віком 5–15 років, що не збільшує ризик появи ревматичної лихоманки ані у носіїв, ані у людей з їх оточення.

Клінічна картинавгору

Симптоми стрептококового фарингіту — розд. II.C.2. Симптоми ревматичної лихоманки зазвичай з'являються через 3 тиж., у 30% випадків після малосимптомного фарингіту.

1. Артрит великих суглобів

Виникає у 75% пацієнтів, завжди асиметричний, з типовим набряком, сильним болем, болючістю при пальпації та гіперемією шкіри (симптоми з'являються через 14–21 дні після фарингіту). Нелікований триває 2–3 тиж., не призводить до тривалих пошкоджень суглобів (ревматична лихоманка „лиже суглоби і кусає серце” [Лесаж]).

2. Кардит

Виникає у ~50% пацієнтів, найчастіше уражає клапани серця, рідко охоплює міокард і перикард (pancarditis rheumatica). Найбільш характерним симптомом є шум над ділянкою серця, пов'язаний з ендокардитом мітрального клапана (найчастіше голосистолічний шум мітральної недостатності; рідко середньосистолічний шум Кері Кумбса над верхівкою серця) або аортального клапана, значно рідше шум, пов'язаний з ураженням клапанів правої половини серця. На ЕКГ часто фіксують АВ-блокаду І ст., рідше більш важкі блокади. Ускладненням РЗС може бути серцева недостатність.

3. Хорея (хорея Сиденхама, танець святого Віта)

Зазвичай однобічна. Проявляється мимовільними рухами, головним чином, обличчя і кінцівок, м'язовою слабкістю та емоційною лабільністю (у 5–20% пацієнтів; частіше у жінок; може бути єдиним маніфестним симптомом ревматичної лихоманки). Є ознакою ураження базальних гангліїв і хвостатого ядра. Зазвичай з'являється після тривалого латентного періоду, через 6–8 міс. після інфікування стрептококом і спонтанно зникає через 1–2 тиж. без лікування. Відсутній тривалий залишковий неврологічний дефіцит, але можуть утримуватись емоційна лабільність, головний біль і обсесивно-компульсивні розлади.

4. Зміни на шкірі

1) кільцевидна еритема (у 5% пацієнтів) на тулубі і проксимальних частинах кінцівок; відсутня на обличчі; безслідно зникає через кілька місяців. Характеризується повзучим гладким або змієподібним (нерівним), гіперемованим контуром, який виступає над рівнем шкіри і світлішим центром. Симптом неспецифічний і нагадує мігруючу еритему.

2) підшкірні вузлики Мейнета (у <3% пацієнтів) діаметром 0,5–2 см, на розгинальних поверхнях суглобів (особливо ліктьових і колінних), неболючі, рухомі, без гіперемії шкіри над ними; зазвичай у паієнтів з ураженням серця. Зникають впродовж 2 міс.

діагностикавгору

Допоміжі дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) показники запального стану, тобто підвищена ШОЕ, СРБ, який утримується кілька місяців; зрідка анемія легкого ступеня

2) у 11% пацієнтів та у безсимптомних носіїв, в яких гострі прояви може спричинити вірус (антибіотики елімінують бактерії з глотки) результати посіву з горла в гострий період ревматичної лихоманки — позитивні; кількісна оцінка не дозволяє відрізнити носійство від активного інфікування

3) титр антистрептолізину-О (АСЛ-О) у гострій фазі ревматичної лихоманки перевищує 200 Од і збільшується впродовж 1–2 тиж. після інфікування, досягає піку через 3–8 тиж., зберігається на високому рівні до 6 міс.

4) експрес тести методом аглютинації, які виявляють стрептококи (висока специфічність, але низька чутливість — розд.II.C.2); вважається що позитивний результат цих тестів дозволяє діагностувати стрептококовий фарингіт у дорослих, а негативний результат не потребує підтвердження від'ємним результатом посіву мазка з горла.

Єдиного лабораторного тесту, який дозволяє однозначно підтвердити ревматичну лихоманку не існує

2. Ехокардіографія:

Спостерігається недостатність мітрального клапана з обмеженою рухливістю стулок (найчастіше), вузлики на стулках клапана (у 25% пацієнтів) і ознаки пролапса стулки при розриві хорд. Дослідження служить в основному для підтвердження аускультативних змін і заперечення неревматичної етіології шуму. Діагностика безсимптомного кардиту на підставі таких змін, як хвиля регургітації чи голосистолічний потік зі значною турбуленцією при регургітації на мітральному клапані — не повинно трактуватись як критерій діагностики ревматичної лихоманки.

Діагностичні критерії

 1. Критерії Джонса:

При доведеній стрептококовій інфекції (найчастіше високий рівень АСЛ”О”; додатній результат антигенного тесту — доступні тести аглютинаціїї виявляють антитіла до кількох антигенів стрептококів; додатній результат посіву з глотки) першу атаку ревматичної лихоманки діагностують на підставі ≥2 великих або 1 великого і 2 малих симптомів (критерії Джонса).

Великі критерії:

1) кардит

2) поліартрит

3) хорея

4) кільцевидна еритема

5) підшкірні вузлики

Малі критерії:

1) артралгії

2) гарячка (≥38,5°C)

3) зростання показників гострої фази (прискорена ШОЕ [>60 мм/год] або підвищений рівень СРБ в сироватці [≥3 мг/дл])

4) подовжений інтервал PQ (не враховується як малий критерій, якщо враховано як великий — кардит).

У випадку хореї і кардиту з легким перебігом не потрібно підтверджувати стрептококову етіологію інфекції.

Олігоартриту не достатньо для діагностики ревматичної лихоманки.

Можливий постстрептококовий реактивний артрит (без інших великих критеріїв ревматичної лихоманки), який виникає, як правило, через 7 днів після фарингіту, а його симптоми не зникають після застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК).

2. Критерії ВООЗ:

У випадку хореї і кардиту з легким перебігом не потрібно підтверджувати стрептококову етіологію інфекції.

Великі та малі критерії аналогічні до критеріїв Джонса.

Для діагностики першої або чергової атаки ревматичної лихоманки у пацієнта з діагностованим РЗС потрібні (як і у випадку критеріїв Джонса) ≥2 великих або 1 великого і 2 малих критеріїв і підтвердження стрептококової інфекції (вв і додатково хорея).

Для діагностики чергової атаки ревматичної гарячки у пацієнта з діагностованим РЗС потрібно 2 малих критерії і підтвердження попереднього інфікування стрептококом.

Нові критерії (ААС) враховують результати ехокардіографії — ознаки субклінічного міокардиту відносять до великих критеріїв.

лікуваннявгору

1. Пацієнта з підозрою на ревматичну лихоманку з ураженням серця потрібно госпіталізувати з метою ретельної оінки. Інші форми захворювання лікують амбулаторно.

2. Рекомендується застосування саліцилатів, найчастіше АСК (дітям 80–100 мг/кг/добу, дорослим 4–8 г) 4 або 5 разів на добу з метою зменшення болю суглобів і гарячки, а при важких симптомах міокардиту — глюкокортикостероїди (ГК; зазвичай преднізон 1–2 мг/кг/добу впродовж 2–8 тиж залежно від симптомів і показників запального стану, з подальшим зниженням дози), як правило в поєднанні з АСК. Протизапальна терапія не має впливу на клапанні наслідки захворювання.

3. З метою санації носоглотки застосовують прокаїн пеніцилін в/м впродовж ≥10 днів (зазвичай 1 200 000 Од 1 × добу), а у випадку алергії на пеніциліни — макроліди (у випадку реакції негайного типу на пеніцилін) або цефалоспорини (при реакції сповільненого типу на пеніцилін). Це стандартна тактика, але доказів її клінічної користі нема.

4. Тактика при серцевій недостатності — розд. I.Ł.2.

5. Для лікування хореї застосовують заспокійливі і протиепілептичні ЛЗ, а у вибраних випадках ГК, плазмофорез та імуноглобуліни в/в.

ПРОГНОЗвгору

Перебіг хвороби доброякісний, якщо не розвинеться кардит. Більшість рецидивів виникає впродовж перших 2-х років. Кожний рецидив ревматичної лихоманки збільшує ймовірність серцевих ускладнень. У половині таких випадків формується вада мітрального і аортального клапана, а у 20% пацієнтів — ізольована вада мітрального клапана. Зміни клапанів, окрім набряку, невідворотні.

профілактикавгору

1. Первинна профілактика:

Профілактика ревматичної лихоманки полягає у лікуванні стрептококової інфекції верхніх дихальних шляхів — розд.II.C.2. Початок антибіотикотерапії в перші 10 днів від появи симптомів фарингіту знижує ризик виникнення ревматичної лихоманки на 2/3. Необхідно взяти посіви з горла від членів родини пацієнта з ревматичною лихоманкою і при додатніх результатах посівів застосувати антибіотикотерапію з метою ерадикації стрептокока. Носійство у горлі — безсимптомне.

2. Вторинна профілактика

Особам з достовірним діагнозом ревматичної лихоманки рекомендована постійна антибактеріальна профілактика, оскільки стрептококовий фарингіт, навіть безсимптомний або адекватно лікований, може спричинити рецидив захворювання. Дорослим (з масою тіла ≥30 кг) застосовують бензатин пеніцилін у дозі 1 200 000 Од в/м кожні 4 тиж (кожні 3 тиж у осіб з клапанною вадою серця або з частими рецидивами) або V-пеніцилін 250 мг х 2 р на день п/о, при гіперчутливості на пеніциліни — еритроміцин в дозі 250 мг х 2 р на день.

Профілактику проводять до 30-річного віку і до 5 років від останнього рецидиву хвороби. Пацієнтам після кардиту і з клапанною вадою серця ревматичної етіології профілактику потрібно продовжити до 40-річного віку або до 10 років від останнього рецидиву.