Гіпертрофічна кардіоміопатія

лат. cardiomyopathia hypertrophica

англ. hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

визначеннявгору

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП), згідно клінічних настанов ESC (2014), це захворювання, що характеризується потовщенням стінки лівого шлуночка, яке не можна пояснити виключно його патологічним навантаженням.

епідеміологіявгору

Частота зустрічальності ГКМП оцінюється як 0,02–0,23 % (згідно з даними різних досліджень) в популяції дорослих осіб, а річна летальність складає ≈1 %. Захворювання може проявитися в будь-якому віці, але зазвичай спостерігається у молодих осіб. В ≈70 % випадків ГКМП має сімейну форму.

етіологія і патогенезвгору

Найчастішою причиною ГКМП є мутація гену, що кодує один з білків серцевого саркомеру — гену тяжкого ланцюга β-міозину (10–20 сімейних форм ГКМП), протеїну C, що зв'язує міозин (15–30 % сімейних форм ГКМП), і серцевого тропоніну Т (пов’язана з високим ризиком раптової смерті; іноді гіпертрофії немає, а наявні тільки порушення розташування м'язових волокон), рідше — актину, тропоніну І або легкого ланцюга міозину. Описано >400 мутацій 12 білків саркомеру у пацієнтів із ГКМП. На розвиток захворювання мають вплив також інші гени з модифікуючим впливом (наприклад, делеційний варіант гену, який кодує ангіотензинперетворюючий фермент, пов'язаний зі значною гіпертрофією), а також фактори зовнішнього середовища. У 25–30 % випадків причина ГКМП невідома, а в частині випадків ГКМП може бути спричинена вродженими метаболічними порушеннями, деякими нервово-м’язовими захворюваннями, амілоїдозом, ендокринними порушеннями (наприклад, транзиторна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка у новонароджених від матерів з цукровим діабетом, феохромоцитома, акромегалія), а також тривалим прийомом деяких ЛЗ (такролімусу, анаболічних стероїдів).

ГКМП характеризується хаотичним розташуванням часто гіпертрофованих кардіоміоцитів, що здебільшого оточують вогнища фіброзу. Серед патофізіологічних механізмів головна роль належить діастолічній дисфункції лівого шлуночка та ішемії міокарда, а у нечисленних хворих також і систолічній дисфункції.

Клінічна картинавгору

Клінічна картина є різноманітною. ГКМП може протікати безсимптомно. Першою маніфестацією ГКМП буває раптова зупинка серця в механізмі фібриляції шлуночків. У 10 % хворих розвивається систолічна серцева недостатність.

Суб’єктивні симптоми:

1) задишка під час фізичного навантаження (найчастіший симптом)

2) ангінозний біль та посилене серцебиття

3) запаморочення, синкопе або пресинкопальні стани, особливо при формі з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка (LVOT).

Об’єктивні симптоми: залежать від наявності обструкції LVOT

1) систолічний шум викиду вздовж лівого краю грудини, може іррадіювати у верхню частину правого краю грудини та у верхівку серця. Цей шум з’являється при збільшенні градієнту між LVOT і аортою, але може теж бути наслідком недостатності мітрального клапана. Його гучність зростає під час проб, що зменшують перед- або постнавантаження лівого шлуночка, напр. під час проби Вальсальви, після підйому з положення сидячи, лежачи або сидячи навпочіпки, а також після прийому нітрогліцерину. Зменшення гучності шуму внаслідок зменшення обструкції спостерігається після пасивного підйому нижніх кінцівок хворого, переведення пацієнта в положення сидячи або сидячи навпочіпки, а також при стисканні кистей рук в кулаки. Подібний шум спостерігається також при аортальному стенозі, але при вищеназваних пробах його гучність суттєво не змінюється.

2) іноді спостерігається характерний швидкий подвійний периферичний пульс.

У хворих без суб’єктивних симптомів часто не спостерігається також жодних об’єктивних симптомів.

ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Перебіг захворювання залежить від багатьох факторів, зокрема: ступеня гіпертрофії міокарда, рівня градієнту у LVOT, схильності до аритмії (особливо фібриляції передсердь та шлуночкових аритмій). Часто хворі доживають до похилого віку, але також трапляються випадки раптової смерті у молодому віці та серцева недостатність, особливо на пізніх стадіях захворювання. Фактори ризику раптової смерті у хворих на ГКМП: вік (вищий ризик у молодших хворих), нестійка шлуночкова тахікардія, товщина міокарда лівого шлуночка ≥30 мм, раптова серцева смерть (РСС) в молодому віці (<40-ка рр.) в сімейному анамнезі, синкопе нез'ясованого генезу, діаметр лівого передсердя (чим він більший, тим вищий ризик), обструкція LVOT, патологічна реакція артеріального тиску на фізичне навантаження (в осіб віком ≤40-ка рр.). Розроблено спеціальний калькулятор ризику РСС (HCM Risk-SCD), який допомагає оцінити загрозу РСС протягом 5 років (доступний на сайті http://www.doc2do.com/hcm/webHCM.html).

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. ЕКГ у стані спокою

Зміни мають неспецифічний характер: може з’явитися патологічний зубець Q, особливо у відведеннях з нижньої і бічної стінки (нагадує перенесений інфаркт міокарда), лівограма, зубець Р неправильної форми (вказує на збільшення лівого передсердя або обох передсердь), глибокий негативний зубець Т у відведеннях V2–V4 (при верхівковій формі ГКМП), ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, шлуночкові і надшлуночкові аритмії. У ≈10 % хворих на ЕКГ немає відхилень від норми.

2. Холтерівське моніторування ЕКГ (рекомендується 48-годинне)

Це дослідження рекомендується у хворих із ГКМП з метою діагностики потенційних шлуночкових і надшлуночкових тахікардій, а також фібриляції передсердь (особливо у хворих зі збільшенням лівого передсердя), визначення показань до імплантації ІКД, а також у хворих із посиленим серцебиттям, запамороченням або синкопе нез'ясованої етіології.

3. Ехокардіографія (рис. I.J.2-3)

Це дослідження рекомендується з метою первинної оцінки у всіх пацієнтів із підозрою на ГКМП, а також як скринінгове дослідження у родичів хворих на ГКМП. Слід виконати трансторакальну двовимірну доплерівську ЕхоКГ в стані спокою та під час провокаційних тестів — проби Вальсальви у положенні сидячи та напівлежачи, а якщо не отримано градієнту — також у положенні стоячи.

Значна гіпертрофія міокарда, у більшості випадків генералізована, зазвичай охоплює міжшлуночкову перегородку (відношення товщини перегородки до товщини задньої стінки лівого шлуночка >1,3:1), а також передню та бічну стінки (товщина вільної стінки лівого шлуночка ≥15 мм). У частини хворих спостерігається гіпертрофія тільки базальних відділів міжшлуночкової перегородки, яка призводить до обструкції LVOT, що в 30 % випадків супроводжується передньосистолічним рухом передньої стулки (або обох стулок) мітрального клапана з тимчасовим його приляганням до міжшлуночкової перегородки (systolic anterior motion — SAM), та недостатністю цього клапана (рис. I.J.2-3B). Обструкція LVOT спостерігається у 25 % хворих. Діагностується на підставі виявлення під час доплерівського дослідження пікового миттєвого градієнту між LVOT і аортою ≥30 мм рт. ст., але пороговим значенням для інвазивного лікування здебільшого вважається >50 мм рт. ст.) В сумнівних випадках величину цього градієнту можна виміряти під час катетеризації серця. Обструкція LVOT має динамічний характер, тому величина градієнту в LVOT є змінною, а його збільшення часто не діагностується. Існує також форма ГКМП з з середньошлуночковою (зазвичай пов’язаною з вираженими клінічними симптомами, підвищеним ризиком серцевої недостатності і РСС) або апікальною обструкцією. Внаслідок порушень еластичності гіпертрофованого міокарда у хворих на ГКМП спостерігається діастолічна дисфункція лівого шлуночка.

4. Електрокардіографічна проба з фізичним навантаженням

Її виконання рекомендується в осіб з нез'ясованими синкопе, симптомами серцевої недостатності (якщо кардіореспіраторний навантажувальний тест недоступний) із метою оцінки адаптації систолічного артеріального тиску до навантаження (як елемент стратифікації ризику РСС).

5. МРТ:

Є цінним методом візуалізаційного дослідження серця у хворих на ГКМП, в яких з анатомічних причин або з причини локалізації гіпертрофічних змін (верхівка серця, передньо-бічна стінка лівого шлуночка, правий шлуночок) ехокардіографічна оцінка є утрудненою.

6. КТ

Рекомендована в разі сумнівної картини при ЕхоКГ і при протипоказаннях до МРТ.

7. Коронарографія

Рекомендована у хворих на ГКМП, які вижили після раптової зупинки кровообігу, у хворих зі стійкою шлуночковою тахікардією та тяжкою стабільною коронарною хворобою. Коронарографію (або ангіо-КТ коронарних артерій) також слід виконувати перед інвазивним лікуванням гіпертрофії міжшлуночкової перегородки у всіх хворих віком ≥40-ка рр.

8. Інвазивне електрофізіологічне дослідження

Рекомендується виконувати з метою ідентифікації і лікування субстрату аритмії, що піддається абляції, у хворих з надшлуночковими аритміями а також із ознаками преекзитації. Можна розглянути його проведення також у хворих з симптоматичною стійкою мономорфною шлуночковою тахікардією. Це дослідження не рекомендується виконувати в рамах оцінки ризику РСС (часто результат є хибнопозитивним).

9. Генетичні дослідження

У даний час рекомендуються всім хворим з ГКМП, яку неможливо пояснити виключно позагенетичними причинами. Вони дозволяють встановити безсимптомних носіїв патогенних мутацій. Їх слід виконувати також всім родичам 1-го ступеня хворих на ГКМП. У разі виявлення патогенної мутації в особи без симптомів захворювання рекомендується проведення періодичних контрольних обстежень (які включають також ЕКГ та трансторакальну ЕхоКГ) кожні 2–5 років у дорослих, та кожні 1–2 роки у дітей.

Діагностичні критерії

Постановка діагнозу базується на виявленні за допомогою будь-якого візуалізаційного дослідження потовщення міокарда ≥15 мм в ≥1-му сегменті міокарда лівого шлуночка, яке не можна пояснити лише збільшеним навантаженням на серце.

Диференційна діагностика

При диференційній діагностиці слід враховувати передусім:

1) артеріальну гіпертензію (у випадку ГКМП із симетричною гіпертрофією лівого шлуночка, хоча ізольована гіпертрофія базального сегменту міжшлуночкової перегородки, іноді з супутнім кальцинозом фіброзного кільця мітрального клапана, зустрічається у хворих старшого віку з артеріальною гіпертензією ),

2) гіпертрофія міокарда у спортсменів (відмінною ознакою є зокрема те, що вона регресує через 3 міс. після припинення тренувань)

3) стеноз аортального клапана.

лікуваннявгору

Алгоритм ведення ГКМП — рис. I.J.2-4.

Фармакологічне лікування

1. Хворі без суб’єктивних симптомів не потребують фармакологічного лікування, а тільки спостереження.

2. У хворих із суб’єктивними симптомами застосовуються:

1) β-блокатори без вазодилатуючого ефекту, в максимально переносимих дозах, особливо у хворих з градієнтом у LVOT після навантаження; поступове підвищення дози, залежно від отриманого ефекту і переносимості ЛЗ (необхідний постійний контроль артеріального тиску, пульсу і ЕКГ);

2) у разі непереносимості β-блокаторів або при протипоказаннях до їх застосування — верапаміл у дозі, яка поступово збільшується до максимально переносимої; якщо неможливо застосувати β-блокатор або верапаміл (у зв'язку з непереносимістю або протипоказаннями) — рекомендується дилтіазем; 

3) дизопірамід у дозі, яку поступово збільшують до максимально переносимої (обов'язковий контроль інтервалу QTc), у комбінації з β-блокатором або верапамілом; можна розглянути його застосування у монотерапії, але це пов’язано з ризиком прискорення шлуночкового ритму при фібриляції передсердь.

3. У хворих із обструкцією LVOT не слід застосовувати вазодилататори (в т. ч. азотани та інгібітори фосфодіестерази), а також серцеві глікозиди.

4. У хворих із серцевою недостатністю i ФВЛШ ≥50 %, без доказів обструкції LVOT, слід розглянути застосування β-блокатора, верапамілу або дилтіазему і діуретика в низькій дозі. У хворих із ФВЛШ <50 % слід розглянути застосування інгібітора ангіотензинперетворюючого фермента (іАПФ) в комбінації з β-блокатором і низькою дозою петльового діуретика. Якщо симптоми і ФВЛШ <50 % зберігаються попри застосування іАПФ та β-блокатора, слід розглянути призначення антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів (АМР). Можна розглянути застосування дігоксину в низькій дозі для контролю частоти шлуночкового ритму у хворих зі стійкою фібриляцією передсердь.

5. У хворих із нещодавно дігностованою фібриляцією передсердь слід зважити відновлення синусового ритму (застосовуючи електричну кардіоверсію або аміодарон) та його збереження або досягнення відповідного контролю частоти ритму шлуночків. Сама по собі фібриляція передсердь є незалежним чинником ризику смерті, пов’язаної з серцевою недостатністю, інсульту, а також розвитку хронічної серцевої недостатності. Ефективність інших антиаритмічних ЛЗ, крім аміодарону, не є доведеною.

6. У хворих з пароксизмальною, персистуючою і постійною формою фібриляції передсердь показана антикоагулянтна терапія антагоністами вітаміну К (АВК) з цільовим значенням МНВ 2-3 (використання шкали CHA2DS2-VASc для оцінки ризику тромбоемболічних подій не рекомендується, оскільки не проведено валідацію цієї шкали для вказаної популяції). Це лікування слід продовжувати також після ефективної кардіоверсії і застосовувати тривало, якщо причина аритмії є необоротною. У випадку непереносимості АВК або при труднощах зі збереженням стабільного МНВ в межах терапевтичного інтервалу, або якщо відсутня можливість відповідним чином моніторувати МНВ, рекомендують застосовувати один із оральних антикоагулянтів, які не є антагоністами вітаміну К (дабігатран, ривароксабан, апіксабан), хоча немає даних щодо їх використання у хворих на ГКМП. У хворих, які не дають згоди на антикоагулянтне лікування або не можуть його застосувати, рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія (ацетилсаліцилова кислота 75–100 мг 1 × на день і клопідогрель 75 мг 1 × на день), за умови низького ризику кровотечі.

7. Немає даних, що свідчать про ефективність фармакологічного лікування в профілактиці раптової смерті у безсимптомних хворих.

Інвазивне лікування

1. Втручання, які зменшують товщину міжшлуночкової перегородки

Ці втручання слід розглянути у хворих з рецидивуючими синкопе, індукованими навантаженням, спричиненими миттєвим градієнтом тиску у LVOT у спокої або після навантаження ≥50 мм рт. ст.

У випадку показань до одночасної хірургічної корекції (напр. мітрального клапана) слід радше провести міектомію.

Доступні варіанти лікування:

1) хірургічна резекція частини міжшлуночкової перегородки, яка звужує LVOT (міектомія, операція Морроу): у хворих з миттєвим градієнтом у вихідному тракті >50 мм рт. ст. (у спокої або під час фізичного навантаження) та вираженими симптомами, що обмежують життєву активність, зазвичай, задишкою при фізичному навантаженні та болем у грудній клітці, що не реагують на фармакологічне лікування. Ускладнення міектомії: атріовентрикулярна блокада (АВ-блокада), дефект міжшлуночкової перегородки і недостатність аортального клапана; зустрічаються зрідка внаслідок використання періопераційної трансезофагальної ЕхоКГ. З метою обмеження ризику ятрогенної перфорації міжшлуночкової перегородки до хірургічного лікування ГКМП відбираються хворі, у яких найменша товщина передньої частини перегородки складає 17 мм.

2) черезшкірна спиртова абляція перегородки: виконується з метою зменшення градієнту в LVOT. Втручання полягає на введенні чистого спирту до перфорантної септальної гілки з метою індукції інфаркту міокарда в проксимальній частині міжшлуночкової перегородки. Показання є такими ж, як до міектомії; ефективність подібна до хірургічного лікування. Головним ускладненням спиртової абляції є АВ-блокада, що виникає в 7–20 % випадків.

2. Двохкамерна електрокардіостимуляція серця з коротким запізненням передсердно-шлуночкової провідності: зменшує градієнт у LVOT та дозволяє інтенсифікувати фармакотерапію. Буває показаною хворим, в яких не можна провести міектомію чи спиртову абляцію, або у яких існують додаткові показання до стимуляції. Можна розглянути її проведення також у хворих з ризиком АВ-блокади внаслідок спиртової абляції перегородки або міектомії.

3. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД): у хворих, схильних до високого ризику раптової смерті (первинна профілактика), а також у хворих після перенесеної зупинки серцевої діяльності або зі стійкою, спонтанною шлуночковою тахікардією (вторинна профілактика). Слід розглядати показання до імплантації двокамерного ІКД з метою уможливити секвенційну стимуляцію з коротким часом запізнення в АВ-вузлі.

4. Трансплантація серця: в термінальній стадії серцевої недостатності або при резистентній до лікування шлуночковій аритмії (виключно у хворих з ГКМП без обструкції LVOT).

МОНІТОРИНГвгору

Хворим у стабільному клінічному стані рекомендується проведення ЕКГ, ЕхоКГ і 48-годинного моніторування ЕКГ кожні 12–24 міс., а також у разі збільшення вираженості симптомів. Хворим із синусовим ритмом і розміром лівого передсердя ≥45 мм рекомендується проведення 48-годинного моніторування ЕКГ кожні 6–12 міс. Слід також розглянути проведення навантажувальної проби, обмеженої появою симптоматики, у клінічно стабільних хворих кожні 2–3 роки, а щорічно — у хворих із наростанням симптоматики.

особливі ситуаціївгору

Вагітність

Рекомендується консультування щодо контрацепції у жінок фертильного віку, а перед планованою вагітністю — консультування щодо ризика передачі захворювання потомству.

Вагітні з ГКМП та не більш, ніж помірною обструкцією LVOT зазвичай добре переносять вагітність. Ризик ускладнень збільшується, коли перед вагітністю спостерігались суб’єктивні симптоми або великий градієнт у LVOT, або аритмія, незважаючи на оптимальне лікування. Вагітні з ГКМП, у яких в індивідуальному анамнезі була раптова зупинка кровообігу, або з обтяженим сімейним анамнезом щодо РСС, потребують ретельного моніторингу і негайної діагностики у випадку посиленого серцебиття або пресинкопального стану. У разі появи симптомів під час вагітності можливе лікування β-блокатором (найкраще метопрололом).

Жінкам із тяжкою систолічною дисфункцією і тяжкою симптомною обструкцією LVOT вагітність протипоказана.

У жінок з низьким ризиком ускладнень можливі планові (індуковані) вагінальні пологи.

прогнозвгору

Залежить від багатьох факторів, таких як посилення гемодинамічних симптомів (гірше — при обструктивній формі з високим градієнтом) та аритмій (більший ризик раптової смерті). Близько 25 % хворих доживає до ≥75-ти років.

Вплив на життєву активністьвгору

Рекомендації щодо способу життя залежать від клінічної картини ГКМП та ступеня прогресії захворювання. Інтенсивне фізичне навантаження збільшує ризик посилення симптомів і раптової смерті у хворих на ГКМП, і тому є протипоказаним. Рекомендації щодо аматорських занять спортом залежать від симптомів і оцінки ризику РСС.