Вазоренальна гіпертензія

визначеннявгору

Вазоренальна гіпертензія (ВРГ) – це вторинна АГ, спричинена ішемією нирки з вторинною надмірною секрецією реніну.

Значущий стеноз ниркової артерії – це стеноз >60-70 % діаметра судини.

Ішемічна нефропатія – це зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та порушення інших ниркових функцій, спричинені гемодинамічно значущим стенозом ниркової артерії.

епідеміологіявгору

ВРГ – це одна з найпоширеніших форм вторинної гіпертензії, причину якої можна усунути. Хворі з ВРГ становлять 1-2 % загальної популяції хворих на АГ. ВРГ виявляються частіше у хворих з:

1) тяжкою або злоякісною АГ

2) нирковою недостатністю

3) супутнім атеросклерозом інших артерій.

Спостерігається зазвичай в осіб віком >50-ти років, частіше в чоловіків. Є причиною 30 % випадків термінальної стадії ниркової недостатності у хворих віком >65-ти років.

еітологія та патогенезвгору

Причини ВРГ:

1) атеросклероз

2) фібро-м’язова дисплазія ниркової артерії

3) артеріїт

а) вузликовий поліартеріїт

б) хвороба Такаясу

4) аневризма (аневризми) ниркової артерії

5) емболія

6) оклюзія сегментарної артерії (посттравматична)

7) артеріовенозна нориця (вроджена/посттравматична)

8) нейрофіброматоз

9) стеноз ниркової артерії трансплантованої нирки

10) ушкодження ниркової артерії

а) тромб внаслідок катетеризації ниркової артерії

б) пошкодження під час ангіопластики або введення стенту

в) перев’язування під час операції

г) травма черевної порожнини

д) радіаційні ураження

11) проліферативні зміни, кіста нирки

12) вроджена гіпоплазія

13) коарктація аорти

14) оклюзія ниркової артерії ендопротезом (стент-графтом) аорти

15) атероемболічна хвороба нирок (холестеринова емболія нирок)

16) позаниркові ураження

а) компресія пухлиною (напр. феохромоцитомою)

б) компресія вродженим фіброзним тяжем

в) компресія ніжкою діафрагми

г) субкапсулярна (периренальна) гематома

д) ретроперитонеальний фіброз

е) нефроптоз.

Внаслідок гемодинамічно значущого стенозу ниркової артерії (артерій) виникає ниркова гіпоперфузія та підвищення активності РААС з відповідними наслідками (розд. I.M.2).

клінічна картинавгору

Ознаки, які вказують на ВРГ:

1) раптовий початок АГ

2) виникнення АГ в осіб віком <30-ти років

3) виникнення АГ в осіб віком >55-ти років з супутньою ХХН та серцевою недостатністю

4) тяжкий перебіг, швидкий розвиток злоякісної гіпертензії

5) резистентність до гіпотензивного лікування

6) після застосування ІАПФ та БРА може виникнути ниркова недостатність (у випадку двостороннього стенозу ниркових артерій або стенозу ниркової артерії однієї функціонуючої нирки)

7) прогресуюча ниркова недостатність або ниркова гіпотрофія невстановленої етіології

8) рецидивуючий набряк легень, часто з раптовим розвитком

9) ураження типу фібро-м’язової дисплазія в інших судинних басейнах.

При об’єктивному обстеженні можна виявити шум в епігастрії та мезогастрії.

Природний перебігвгору

Стійка тяжка АГ призводить до розвитку ішемічної нефропатії та ниркової недостатності.

Також прогресує фібро-м’язова дисплазія; виникають нові стенози та ураження артеріальної стінки (аневризми та розшарування).

діагностикавгору

Діагностика стенозу ниркової артерії є виправданою, особливо у хворих з:

1) АГ, яка виникла у віці <30-ти років

2) АГ, яка виникла у віці >55-ти років з супутньою ХХН та серцевою недостатністю

3) гіпертензивним кризом (у тому числі з гострою ниркової недостатністю і/або розвитком злоякісної артеріальної гіпертензії)

4) резистентною АГ (недосягнення контролю АГ незважаючи на застосування 4-х гіпотензивних ЛЗ, включаючи діуретик та антагоніст мінералокортикостероїдного рецептора у відповідних дозах згідно з визначенням ESC i ESVS)

5) раптовим та стійким погіршенням контролю над до цього часу добре контрольованою АГ

6) пароксизмальними епізодами набряку легень невстановленої етіології і/або з нез’ясованою застійною серцевою недостатністю

7) недавно виявленою азотемією або погіршенням функції нирок внаслідок застосування блокатора РААС

8) невстановленою різницею розмірів нирок по довгій осі >1,5 см або з малою ниркою без уропатії в анамнезі невстановленої етіології чи нирковою недостатністю (зокрема у хворих, які починають замісну ниркову терапію) невстановленої етіології

9) систолічним шумом над черевною порожниною

10) фібро-м’язовою дисплазією в інших судинних басейнах.

Додаткові дослідження

1. Лабораторні дослідження

Можуть виявити гіпокаліємію та протеїнурію, часто також підвищення концентрації креатиніну та зниження ШКФ. Ренінова активність плазми (РАП) – підвищена.

2. Візуалізаційні дослідження

1) цифрова субтракційна артеріографія (рис. I.M.3-1, рис. I.M.3-2) – найбільш детально візуалізує васкуляризацію нирок; показаннями до виконання є наявність клінічних симптомів, які вказують на значущий стеноз ниркової артерії у випадку, якщо остаточний діагноз не може бути встановлений за допомогою неінвазивних досліджень. У хворого з судинним доступом для виконання коронарографії або ангіографії периферичних судин потрібно розглянути артеріографію ниркових артерій, якщо наявні вищевказані показання.

2) дуплексне ультразвукове сканування (рис. I.M.3-3) – рекомендується як основне неінвазивне дослідження у хворих з підозрою на стеноз ниркової артерії, для моніторингу хворих після корекції ниркової артерії, а також для оцінки прогресування змін у хворих, яких лікують консервативно

3) КТ-ангіографія (рис. I.M.3-4, рис. I.M.3-5) – висока чутливість та специфічність; результат в межах норми дозволяє виключити гемодинамічно значущий стеноз основного стовбура ниркової артерії; рекомендується у хворих з рШКФ >60 мл/хв/1,73 м2

4) МР-ангіографія (рис. I.M.3-6, рис. I.M.3-7) – висока чутливість та специфічність; результат в межах норми дозволяє виключити гемодинамічно значущий стеноз основного стовбура ниркової артерії; рекомендується у хворих з рШКФ >30 мл/хв/1,73 м2

5) сцинтиграфія нирок (рис. I.M.3-8, рис. I.M.3-9) – не належить до скринінгових досліджень для виявлення стенозу ниркової артерії; результат в межах норми після прийому каптоприлу дозволяє виключити гемодинамічно значущий стеноз ниркової артерії; дозволяє з дуже високою ймовірністю передбачити результат хірургічного лікування;  також використовується з метою оцінки ефекту хірургічного лікування; перевагою є неінвазивність та відсутність нефротоксичної дії радіофармацевтичних препаратів (на відміну від рентгенконтрастних речовин)

6) катетеризація ниркових вен – не належить до скринінгових досліджень для виявлення стенозу ниркової артерії; корисна при встановленні показань до нефректомії, напр. у хворого з обструкцією ниркової артерії; співвідношення РАП венозної крові по стороні стенозу до сторони без стенозу більше ніж 1,5 вказує на надмірну секрецію реніну ішемізованою ниркою, що призводить до підвищення артеріального тиску.

Відмінності візуалізаційної діагностики при стенозі ниркової артерії внаслідок фібро-м’язової дисплазії – див. нижче (Особливі ситуації).

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють на основі результатів візуалізаційних досліджень. Діагностична тактика – рис. I.M.3-10.

Диференційна діагностика

Насамперед, потрібно врахувати:

1) первинний та вторинний гіперальдостеронізм (гіпокаліємія)

2) паренхіматозні захворювання нирок (ниркова недостатність).

лікуваннявгору

Основна мета лікування ВРГ – нормалізація або покращення контролю кров’яного тиску, а також покращення екскреторної функції нирок. Лікування ВРГ також включає модифікацію факторів, які сприяють розвитку атеросклерозу, та лікування супутніх захворювань.

Методи лікування ВРГ:

1) фармакологічне лікування

2) реваскуляризаційне лікування

а) черезшкірна балонна ангіопластика

б) черезшкірна ангіопластика зі стентуванням

в) хірургічна корекція стенозу ниркової артерії

Вибір методу лікування залежить від клінічної картини та ступеня стенозу ниркової артерії (див. нижче).

Фармакологічне лікування

У хворих на ВРГ застосовують:

1) ІАПФ та БРА – ефективні у випадку одностороннього стенозу ниркової артерії. Однак ці ЛЗ можуть негативно впливати на функцію нирки, що кровопостачається звуженою артерією. Їх застосування протипоказане у хворих з двостороннім стенозом ниркових артерій або зі стенозом ниркової артерії єдиної нирки. Однак можна розглянути доцільність застосування цих ЛЗ також у цій групі хворих, за умови доброї переносимості (без негативного впливу на функцію нирок). Хворі, які приймають ІАПФ або БРА, вимагають контролю функції нирок; особливо це стосується хворих з двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом ниркової артерії єдиної нирки.

2) блокатори кальцієвих каналів – цінні при лікуванні ВРГ, оскільки не знижують клубочкову фільтрацію

3) β-блокатори – їх корисний вплив може бути частково пов’язаний з пригніченням секреції реніну

4) тіазидні/тіазидоподібні діуретики

5) статини – виявлено зв’язок між їх застосуванням та покращенням показників виживаності, зниженням темпу прогресування та зниженням ризику рестенозу після хірургічного лікування

6) антитромбоцитарні ЛЗ.

Реваскуляризаційне лікування

Рекомендації щодо реваскуляризаційного лікування стенозу ниркової артерії згідно з клінічними настановами ESC i ESVS (2017):

1) при стенозі ниркових артерій атеросклеротичного походження не рекомендується проводити рутинну реваскуляризацію

2) у випадку АГ і/або симптомів порушення функції нирок, асоційованих з фібро-м’язовою дисплазією ниркової артерії, потрібно розглянути доцільність виконання балонної ангіопластики з можливою ургентною імплантацією стенту

3) в окремих хворих зі стенозом ниркових артерій та рецидивуючою застійною серцевою недостатністю невстановленої етіології або раптовим набряком легень можна розглянути доцільність балонної ангіопластики з імплантацію або без імплантації стенту

4) за наявності показань до реваскуляризації, хірургічну реваскуляризацію потрібно розглянути у хворих зі складною анатомією ниркових артерій після невдалого ендоваскулярного втручання, а також у хворих, які перенесли операцію на аорті.

1. Ангіопластика ниркових артерій

Є методом вибору у хворих зі стенозом ниркової артерії внаслідок фібро-м’язової дисплазії (рис. I.M.3-11), див. нижче [Особливі ситуації]). Також можна отримати сприятливі результати при стенозах запальної етіології (напр. при хворобі Такаясу); втручання виконується лише в період ремісії захворювання і дуже рідко виникає необхідність імплантації стенту. Результати тільки балонної ангіопластики (тобто без імплантації стенту) при атеросклеротичному стенозі ниркової артерії не є задовільними.

2. Ангіопластика ниркових артерій з імплантацією стенту (рис. I.M.3-2)

Втручання полягає у введенні стенту в просвіт стенозованої ниркової артерії – безпосередньо або після її попередньої балонної дилатації. При стенозах, які локалізуються у місці відгалуження ниркової артерії від аорти (т. зв. остіальний стеноз), допускається первинне встановлення стенту без попередньої дилатації балоном. При атеросклеротичному стенозі ниркової артерії імплантація стенту дає набагато кращі результати у порівнянні з балонною ангіопластикою без імплантації. При фібро-м’язовій дисплазії імплантація стенту повинна бути методом вибору при лікуванні ускладнень (розшарування артерії). Стенози в артеріях трансплантованих нирок потрібно розширювати за допомогою балону та можливо стентувати.

Частота виникнення ускладнень ангіопластики ниркової артерії становить ≈10 % (30-ти денна смертність <1 %). Найчастіші ускладнення: транзиторна ниркова недостатність (3 % хворих), гематома у місці пункції периферичної артерії, інфаркт нирки, тромбоз або розшарування ниркової артерії. Ускладнення найчастіше спостерігаються у хворих з запущеним атеросклерозом.

Тактика дії після ангіопластики ниркової артерії:

1) обов’язкова оцінка функції нирок через 24 год після втручання та через 2-3 дні; впродовж першої доби ретельний моніторинг артеріального тиску у зв’язку з можливістю виникнення гіпотензії

2) рекомендується застосування навантажуючої дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК; 300-500 мг) та клопідогрелю (300-600 мг) перед втручанням; після операції хворий пожиттєво повинен приймати АСК у дозі 75-325 мг/добу, та додатково протягом 4-х тиж. після імплантації стенту клопідогрель в дозі 75 мг/добу (потрібно розглянути застосування клопідогрелю протягом 12-ти міс. після імплантації стенту з медикаментозним покриттям)

3) з метою віддаленої оцінки ефективності втручання та виявлення можливого рестенозу найчастіше рекомендують виконання УЗД та визначення кліренсу креатиніну через 6 тиж., 6 міс. та 1 рік після втручання, а потім щороку.

3. Хірургічна реваскуляризація нирки (рис. I.M.3-12)

У даний час ця операція виконується рідко. Показання:

1) фібро-м’язова дисплазія та показання до операції (особливо хворі з ураженнями сегментарних артерій та з аневризмами ниркових артерій) – див. нижче (Особливі ситуації)

2) дифузні атеросклеротичні ураження у ниркових артеріях або якщо основний стовбур ниркової артерії розгалужується у початковому сегменті артерії

3) атеросклеротичний стеноз ниркової артерії у хворих, в яких одночасно виконується реконструктивну операцію аорти в ділянці відгалуження ниркових артерій

4) хворі, в яких черезшкірна дилатація не призвела до стійкого вилікування.

Найбільш поширеним методом хірургічного лікування стенозу ниркової артерії є аортально-ниркове шунтування. Застосовують також інші методи реваскуляризації нирки з використанням судинного трансплантата: печінково-нирковий анастомоз (виконується за допомогою аутогенного трансплантата від загальної печінкової артерії до правої ниркової артерії) або значно безпечніше з’єднання селезінкової артерії за допомогою аутогенного венозного трансплантата з лівою нирковою артерією. Венозний трансплантат з’єднується одним кінцем з селезінковою артерією за типом «кінець в бік», а іншим з лівою нирковою артерією за типом «кінець в кінець». У випадку дифузних судинних уражень виконується екстракорпоральна реконструкція ниркових артерій, поєднана з аутотрансплантацією нирки у клубову ділянку.

особливі ситуаціївгору

Фібро-м’язова дисплазія

Визначення та класифікація: фібро-м’язова дисплазія (ФМД) – це сегментарне захворювання судинної мускулатури неатеросклеротичного та незапального характеру невідомої етіології, що призводити до стенозів артерій малого та середнього калібру. Діагноз ФМД вимагає виключення спазму ниркової артерії, запального захворювання артерій, а також генетично зумовлених захворювань, таких як: нейрофіброматоз 1-го типу, туберозний склероз, еластична псевдоксантома, синдром Елерса-Данлоса, синдром Алажілля, синдром Вільямса, синдром Шерешевського-Тернера.

Класифікація ФМД ниркових артерій на основі ангіографічної картини:

1) мультифокальна (найчастіше картина «нитки намиста») – рис. I.M.3-11

2) уніфокальна – короткий (одиничний стеноз довжиною <1 см) або тубулярний стеноз (поздовжній стеноз довжиною ≥1 см).

Для встановлення діагнозу ФМД необхідно підтвердити наявність ≥1-го вогнища ураження уніфокального або мультифокального характеру. Виявлення лише аневризми, розшарування або звивистого ходу артерії не дозволяє діагностувати ФМД. У випадку уражень уніфокального та мультифокального характеру в одному судинному басейні та виявлення аневризми, розшарування або звивистого ходу іншої артерії вказує на багатосудинну ФМД.

Розшарування ниркової артерії може мати небезпечні клінічні наслідки у вигляді раптового розвитку тяжкої АГ, втрати функції нирок та інфаркту нирки. У хворих з ФМД може виникнути також розшарування інших артерій, включаючи сонні та хребтові артерії (може викликати інсульт або транзиторну ішемічну атаку) та коронарні (може викликати гострий коронарний синдром).

Діагностика: показання до проведення діагностичних досліджень для виявлення ФМД у хворих на АГ ( згідно з Міжнародним консенсусом 2019):

1) вік <30-ти років, особливо в жінок (включаючи жінок, які планують вагітність)

2) АГ 3-го ступеня (≥180/110 мм рт. ст.), злоякісна АГ

3) резистентна АГ

4) нирка малих розмірів без уропатії в анамнезі

5) шум в черевній порожнині без явних ознак атеросклерозу або факторів ризику його розвитку

6) ФМД в ≥1 іншому судинному басейні.

Незалежно від попередньо діагностованої ФМД у будь-якій локалізації судинної системи, у хворих на ФМД, а також хворих зі спонтанним розшаруванням коронарної артерії потрібно провести ≥1-го разу візуалізаційну діагностику серцево-судинної системи від мозку до тазу, з метою виключення фібро-м’язових уражень в інших артеріях, безсимптомних аневризм або розшарувань.

Діагностичні дослідження, які проводять з метою діагностики стенозу ниркової артерії внаслідок ФМД:

1) у кожної жінки репродуктивного віку з АГ, особливо яка планує вагітність, потрібно виконати УЗД нирок з допплерографічною оцінкою кровотоку в ниркових артеріях, як скринінгове дослідження для виявлення стенозу ниркової артерії внаслідок ФМД

2) у хворих з підозрою на ФМД ниркових артерій методом вибору є КТ-ангіографія, а у випадку протипоказань – МР-ангіографія

3) дуплексне ультразвукове сканування для оцінки ниркових артерій можна використати, як скринінговий метод, у жінок репродуктивного віку (особливо у тих, які планують вагітність), а в осіб з підозрою на стеноз ниркової артерії викликаний ФМД (показання – див. вище) є методом першого вибору за умови, що дослідження виконує особа, яка має відповідний досвід.

4) виконання цифрової субтракційної артеріографії (DSA) ниркових артерій рекомендується хворим з ФМД, яка була підтверджена за допомогою КТ-ангіографії або МР-ангіографії, якщо реваскуляризаційне втручання є клінічно обґрунтованим; крім цього DSA можна розглянути у хворих зі значною підозрою на стеноз ниркової артерії внаслідок ФМД, в яких діагноз не є достовірним після проведення неінвазивних досліджень.

Лікування та моніторинг: у хворих з ФМД застосовують антитромбоцитарне лікування (ацетилсаліцилова кислота 75-100 мг/добу) з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Ангіопластика ниркової артерії є методом першого вибору у випадку значущого стенозу ниркової артерії внаслідок ФМД (визначається як градієнт тиску в місці стенозу <0,9). Не рекомендується імплантація стенту за винятком периопераційного або первинного розшарування ниркової артерії, а також в рамках інвазивного лікування аневризми ниркової артерії.

Хірургічне лікування значущого стенозу ниркової артерії внаслідок ФМД потрібно розглянути в наступних ситуаціях:

1) стеноз пов’язаний з комбінованою аневризмою

2) рестеноз після 2-х невдалих ангіопластиках

3) стеноз охоплює розгалуження ниркової артерії та її гілки.

У хворих на АГ зі стенозом ниркової артерії внаслідок ФМД, в яких реваскуляризація не є показаною, рекомендується спостереження.

Хворі з ФМД повинні відвідувати лікаря 1 раз на рік з метою контрольного обстеження.

Довготривале спостереження повинно включати крім загальної клінічної оцінки також оцінку функції нирок (у хворих з ФМД ниркових артерій), а також візуалізаційні дослідження (не встановлено алгоритму проведення цих досліджень в рамках довготривалого спостереження). Обсяг візуалізаційних досліджень, з урахуванням можливостей центру, потрібно визначати індивідуально на основі ступеня запущеності ФМД, необхідності моніторингу прогресування ускладнень ФМД (аневризма або розшарування) або перенесеного реваскуляризаційного втручання.

Описано взаємозв’язок між застосуванням фторхінолонів та спонтанним розшаруванням аорти та артерій. У зв’язку зі схильністю хворих з ФМД до спонтанного розшарування потрібно уникати застосування в них антибіотиків цієї групи.