Артеріальна гіпертензія під час вагітності – загальна інформація

визначеннявгору

Під час вагітності розрізняють:

1) хронічну артеріальну гіпертензію (АГ) – виникає перед вагітністю або діагностується до 20-го тиж. вагітності, може бути первинна або вторинна

2) гіпертензивні стани, асоційовані з вагітністю – виникають після 20-го тиж. вагітності:

а) гестаційна АГ, яка розвивається de novo після 20-го тиж. вагітності, при якій не виникає протеїнурія і не спостерігаються біохімічні та гематологічні порушення; зазвичай минає протягом 6-ти тиж. після завершення вагітності

б) прееклампсія (розд. I.M.4.2)

в) еклампсія – виникнення симптомів дисфункції центральної нервової системи (розд. I.M.4.3)

г) HELLP-синдром – порушення системи згортання крові, порушення функції печінки, тромбоцитопенія.

Прееклампсія є ускладненням пов’язаним з дисфункцією плаценти, тому вона виникає здебільшого у другій половині вагітності в жінок з гестаційною АГ, але також може виникнути в жінок з хронічною (раніше існуючою) АГ, в яких після 20-го тиж. вагітності відбувається підвищення артеріального тиску та спостерігаються симптоми, типові для прееклампсії (протеїнурія або значна органна дисфункція) – у такому випадку потрібно діагностувати хронічну АГ з супутньою прееклампсією.

діагностикавгору

У вагітних жінок граничні значення артеріального тиску для встановлення діагнозу АГ становлять ≥140/90 мм рт. ст., виявлені при вимірюванні у кабінеті лікаря, підтвердженні вимірюваннями поза кабінетом лікаря протягом 7-ми днів у І триместрі вагітності та якнайбільше протягом 2-3 днів у ІІ та ІІІ триместрі. У випадку систолічного артеріального тиску ≥160 мм рт. ст. і/або діастолічного ≥110 мм рт. ст., і/або симптомів, які можуть вказувати на розвиток прееклампсії, рекомендується госпіталізація.

У жінок з хронічною АГ, після виявлення вагітності, рекомендується оцінити наступні біохімічні показники крові – печінкові ферменти (АСТ, АЛТ, ЛДГ), МНВ, альбумін, білірубін, креатинін, натрій, калій, глюкозу – а також провести кількісну оцінку протеїнурії. Ці дослідження дозволяють оцінити можливі ускладнення хронічної АГ та полегшують діагностику прееклампсії після 20-го тиж. вагітності.

У вагітних жінок з АГ на основі суб’єктивного та об’єктивного обстежень, а також результатів допоміжних досліджень потрібно оцінити ймовірність вторинної АГ (табл. I.M.2-1).

лікуваннявгору

Рекомендується розпочати фармакологічне лікування у всіх хворих на АГ – як і хронічну, так і гестаційну – якщо значення систолічного та діастолічного артеріального тиску становлять ≥140 і/або ≥90 мм рт. ст. відповідно.

У вагітних жінок артеріальний тиск потрібно зберігати в діапазоні 110-140/80-85 мм рт. ст. ЛЗ першого вибору є метилдопа, лабеталол та ніфедипін у формі препаратів пролонгованої дії. У випадку показань до застосування кардіоселективного β-блокатора потрібно розглянути метопролол (табл. I.M.4-1). ІАПФ, БРА, та інгібітори реніну протипоказані під час вагітності. За винятком особливих клінічних ситуацій не рекомендується застосування дилтіазему, діуретиків та спіронолактону. ЛЗ, які рекомендуються при вагітності для лікування невідкладних станів: лабеталол в/в (20 мг в/в протягом 2 хв, у подальшому 20-80 мг в/в кожні 10-15 хв або інфузія 1-2 мг/хв, після отримання цільових значень артеріального тиску зменшити швидкість інфузії; максимальна доза 300 мг), ніфедипін п/о (30-120 мг/добу у формі пролонгованої дії) та гідралазин в/в (5 мг в/в, повторні дози 5-10 мг в/в кожні 30 хв, максимальна доза 20 мг в/в). Гідралазин, лабеталол, ніфедипін у формі препарату пролонгованої дії доступні в Польщі в рамках цільового імпорту.

У жінок, які вигодовують грудьми, потрібно розглянути застосування лабеталолу, метопрололу або ніфедипіну пролонгованої дії (можливо амлодипіну) або замінити метилдопу (якщо вона приймалася) на інший гіпотензивний ЛЗ.

моніторингвгору

З метою оцінки ступеня контролю артеріального тиску у вагітних жінок з АГ у І триместрі вагітності, а також з метою оцінки величини артеріального тиску у вагітних жінок з АГ «білого халата» рекомендується вимірювання артеріального тиску в домашніх умовах: згідно з 7-ми денною схемою перед контрольними оглядами (кожен місяць) та 2-3 вимірювання протягом тижня поза 7-ми денними періодами. У жінок з хронічною АГ в ІІ та ІІІ триместрі вагітності, а також у жінок з гестаційною АГ або з прееклампсією рекомендується виконувати вимірювання артеріального тиску в домашніх умовах – 2 вимірювання зранку (з інтервалом 1-2 хв) та 2 вимірювання ввечері (з інтервалом 1-2 хв) – перед прийомом їжі та перед прийомом ЛЗ (схема2 × 2).

Описано значущий зв’язок між гіпертензивним станами, пов’язаними з вагітністю (гестаційна АГ або прееклампсія), та розвитком АГ і виникненням серцево-судинних ускладнень у подальшому житті жінки, включаючи передчасну смерть. Наявні спільні фактори ризику виникнення гіпертензивним станів, пов’язаних з вагітністю, та серцево-судинних захворювань такі як вік, ожиріння, порушення метаболізму глюкози, захворювання нирок, а також запальні та генетичні фактори. Жінкам з гестаційною АГ або прееклампсією в анамнезі рекомендують регулярний контроль факторів серцево-судинного ризику, включаючи вимірювання артеріального тиску. Особливий акцент потрібно зробити на модифікації способу життя.

Допоміжні дослідження, які рекомендують в жінок з гіпертензивним станами, асоційованими з вагітністю в анамнезі:

1) 3 міс. після пологів – вимірювання окружності талії та ІМТ, концентрація глюкози натще, ліпідограма та концентрація креатиніну в сироватці, якісна (кількісна в жінок після перенесеної прееклампсії) оцінка протеїнурії; у жінок з гестаційною АГ та прееклампсією, в яких артеріальний тиск не нормалізувався, потрібно розглянути доцільність виконання досліджень для виявлення вторинної АГ

2) 12 міс. після пологів – вимірювання окружності талії та ІМТ, пероральний глюкозотолерантний тест, ліпідограма, концентрація креатиніну та сечової кислоти у сироватці

3) у подальшому кожні 12 міс. – вимірювання окружності талії та ІМТ, оцінка метаболізму глюкози та ліпідограма в залежності від результатів попередніх вимірювань (не рідше ніж кожні 2 роки), концентрація креатиніну у сироватці.