Прееклампсія

лат. preeclampsia, status preeclampticus

англ. pre-eclampsia

визначеннявгору

Прееклампсія – це виникнення артеріальної гіпертензії (АГ) після 20-го тиж. вагітності у жінки з раніше нормальним артеріальним тиском або посилення наявної АГ, яка виникла до 20-го тиж. вагітності, з супутньою протеїнурією і/або ознаками загрози для плода та вагітної. У рідкісних випадках може виникати у післяпологовий період.

епідеміологіявгору

Прееклампсія спостерігається у ≈3 % вагітних жінок. Частота виникнення є значно вищою у країнах з низьким рівнем економічного розвитку.

Етіологія та патогенезвгору

Прееклампсія є наслідком співіснування підвищеного системного судинного опору, підвищеної здатності тромбоцитів до агрегації, активації системи згортання крові, імунологічних факторів, а також порушень функції ендотелію. Причиною прееклампсії є неправильна функція або порушення імплантації плаценти, що підтверджує здебільшого швидке зникнення цього стану після пологів. АГ та протеїнурія, які зберігаються протягом тривалого часу після пологів, становлять непрямий доказ ex post, що їх причиною не була прееклампсія.

Взаємодоповнюючі теорії виникнення прееклампсії:

1) ішемічна теорія – ішемія матково-плацентарного комплексу внаслідок виділення плацентою: розчинної fms-подібної тирозинкінази 1(sFlt-1), яка є циркулюючим рецептором ендотеліального судинного фактора росту (VEGF) з антагоністичною дією, розчинного ендогліну (sENG), який є антагоністом плацентарного фактора росту (PLGF), а також активних кисневих радикалів (виражений оксидативний стрес). Неправильна активність гемоксигенази сприяє розвитку оксидативного стресу. Одним із продуктів цього ферменту є оксид вуглецю (СО), який має вазодилатаційну дію (вплив СО пояснює знижений ризик виникнення прееклампсії у жінок, які курять сигарети). У плаценті жінок з прееклампсією також знижується активність ендотеліальної синтази оксиду азоту, що призводить до дефіциту оксиду азоту (NO). Порушення активності ферментів, які відповідають за синтез H2S, є ще одним механізмом, який може відповідати за розвиток прееклампсії.

2) імунна теорія – передбачає порушення імунної адаптації жінки до вагітності, тобто неконтрольовану та надмірну запальну відповідь до тканин плода (плаценти), а точніше – батьківські антигени HLA. З цього приводу ризик виникнення прееклампсії знижується при наступних вагітностях з тим самим партнером та є обернено пропорційним до тривалості статевого життя з цим партнером до вагітності (розвиток імунної толерантності до батьківських антигенів), натомість підвищується під час вагітності з новим партнером, а також при застосуванні бар’єрних методів контрацепції. Під час фізіологічної вагітності у плаценті домінують Th2 лімфоцити, які секретують протизапальний IL-10, тоді як при прееклампсії переважають Th1 лімфоцити, які секретують γ-інтерферон та ФНП-α. При прееклампсії у крові також виявляють антитіла, які стимулюють рецептор AT1 для ангіотензину ІІ, що є одним з механізмів, який призводить до підвищення артеріального тиску незважаючи на низьку активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Дефіцит H2S, CO i NO, а також надлишок ендотеліну 1 також сприяють підвищенню артеріального тиску при прееклампсії.

Фактори ризику виникнення прееклампсії згідно з найновішими рекомендаціями PTNT, PTK i PTGiP можна поділити на фактори помірного та високого ризику (табл. I.M.4-2).

Лікування прееклампсії та її ускладнень є виключно симптоматичним, тому вагоме значення має рання оцінка ризику виникнення цього стану, що дозволяє розпочати ранню профілактику. У І триместрі вагітності цей ризик оцінюється в основному на основі:

1) інформації з суб’єктивного обстеження – вік, народжувальність, хронічні захворювання, такі як артеріальна гіпертензія, хронічна хвороба нирок, антифосфоліпідний синдром та цукровий діабет, перенесення прееклампсії під час попередніх вагітностей

2) способу запліднення (природній чи за використання допоміжних репродуктивних технологій)

3) оцінки кровотоку у маткових артеріях (середнє значення пульсаційного індексу в обох маткових артеріях)

4) вимірювання артеріального тиску на обох руках.

Для оцінки ризику корисними є відповідні калькулятори (напр. https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia).

Нирки при прееклампсії

Нирки зазнають функціональних та морфологічних змін. Морфологічні зміни (гломерулярний ендотеліоз) полягають у збільшенні розміру клубочків внаслідок набряку клітин ендотелію та (рідше) мезангію. Ці зміни можуть призвести до стенозу або облітерації клубочкових капілярів та зниження швидкості клубочкової фільтрації; також підвищується концентрація сечової кислоти у сироватці. Тромботичні зміни в капілярах не є типовою для прееклампсії ознакою, а швидше за все вказують на супутню гестаційну тромботичну мікроангіопатію (розд. VI.J.1.9) або HELLP-синдром.

клінічна картина та діагностикавгору

Прееклампсію діагностують (згідно з ISSHP), якщо наявна гестаційна АГ, яка виникла після 20-го тиж. вагітності та супроводжується ≥1-ю з наведених нижче ознак:

1) протеїнурія

2) гостре пошкодження нирок (концентрація креатиніну у сироватці ≥90 мкмоль/л [1 мг/дл])

3) пошкодження печінки (підвищена активність амінотрансфераз, напр. АСТ або АЛТ >40 МО/л), іноді зі скаргами на біль у правому верхньому квадранті або епігастрії

4) гематологічні ускладнення – тромбоцити <150 000/мкл, ДВЗ-синдром, гемоліз

5) неврологічні ускладнення – напр. еклампсія, психічні порушення, порушення гостроти зору, інсульт, клонічні судоми, сильний головний біль, «мушки» перед очами

6) симптоми загрози стану плода – затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР), порушення кровотоку у пуповинній артерії при допплерографії або внутрішньоутробна смерть плода.

Ознаки легкої прееклампсії: артеріальна гіпертензія в межах 140/90-160/110 мм рт. ст., протеїнурія ≤1 г/добу, відсутність симптомів загрози для плода. Тяжка прееклампсія – не відповідає критеріям легкої прееклампсії.

У жінок з хронічною АГ критеріями супутньої прееклампсії є виникнення протеїнурії або органної дисфункції (критерії вище) після 20-го тиж. вагітності. Лише підвищення артеріального тиску або лише ЗВУР не можуть використовуватися як діагностичний критерій супутньої прееклампсії. У жінок з хронічною хворобою нирок з супутньою протеїнурією лише підвищення протеїнурії не є достатнім для встановлення діагнозу супутньої прееклампсії.

Протеїнурія не є необхідним діагностичним критерієм прееклампсії. Набряки спостерігаються навіть у 60 % фізіологічних вагітностей і також не є діагностичним критерієм  прееклампсії (раніше використовували термін «НПГ-гестоз», який враховував співіснування набряків, протеїнурії та артеріальної гіпертензії)

Клінічні симптоми прееклампсії: головний біль, порушення зору, нудота і блювання, біль в епігастрії, олігурія, підвищення активності печінкових ферментів, підвищення концентрації креатиніну в сироватці, тромбоцитопенія, порушення в кардіотокографії, а також порушення спектру кровотоку у плацентарно-плодових судинах.

Народження плаценти зазвичай є рівнозначним з вилікуванням прееклампсії, але іноді симптоми можуть зберігатися, або навіть посилюватися протягом наступних 48 год. У такому випадку можуть виникнути симптоми HELLP-синдрому, а також набряк легень, ниркова недостатність або еклампсія (11-44 % усіх випадків еклампсії).

У жінок з ранньою прееклампсією (<34 тиж. вагітності) корисною при діагностичному процесі може бути оцінка співвідношення концентрацій ангіогенних біохімічних маркерів – розчинної fms-подібної тирозинкінази 1 та плацентарного фактору росту (sFlt-1/PlGF). Високе значення співвідношення концентрацій sFlt-1/PlGF вказує на високий ризик розвитку прееклампсії, також в жінок без клінічних симптомів. При отриманні значення <38 вважається, що ризик виникнення прееклампсії впродовж наступних 7 днів є низьким, з прогностичним значенням негативного результату 99,3 %.

лікуваннявгору

Тактика дій у жінок з прееклампсією передусім залежить від терміну вагітності, стану пацієнтки та стану плода. Оптимальною тактикою є безпечне продовження вагітності, ретельний моніторинг, а також планування пологів на час досягнення максимально можливої зрілості плода.

1. Легка прееклампсія (критерії – див. вище)

1) рекомендується амбулаторне спостереження

2) гіпотензивне лікування (розд. I.M.4.1), гіпотензивні ЛЗ (розд. I.M.2)

3) моніторинг артеріального тиску

4) оцінка протеїнурії, кількості тромбоцитів та активності печінкових ферментів у сироватці (кожні 1-2 тиж.)

5) оцінка росту та розвитку плода, індекс амніотичної рідини (ІАР)

6) оцінка стану плода – оцінка рухів плода, кардіотокографія, допплерографія кровотоку в пуповинній артерій та середній мозковій артерії плода.

Пологи повинні відбутися у випадку погіршення стану жінки або плода чи після досягнення 37-го тиж. вагітності.

2. Тяжка прееклампсія (критерії – див. вище)

1) рекомендується госпіталізація

2) інтенсивне гіпотензивне лікування

3) ретельний моніторинг артеріального тиску (вимірювання ≥6-ти разів на день або цілодобовий моніторинг)

4) оцінка вищевказаних лабораторних показників (мінімум 2 рази на тиж., або щоденно)

5) моніторинг погодинного діурезу

6) кардіотокографія 1-3 рази на день, допплерографія з метою оцінки стану плода (швидкість кровотоку в середній мозковій артерії плода, швидкість кровотоку в пуповинній артерій) 1-2 рази на тиж.

У випадку необхідності завершення вагітності між 24-34 тиж. вагітності потрібно застосувати ГК (бетаметазон 12 мг в/м, 2 дози з інтервалом 24 год або дексаметазон 6 мг в/м, 4 дози з інтервалом 12 год).

У випадку необхідності завершення вагітності до кінця 32-го тиж. вагітності потрібно провести нейропротекцію у новонародженого за допомогою в/в інфузії  магній сульфату, 4-6 мг протягом 20-ти хв, в подальшому максимально 1 г/год впродовж максимально 24 год. В/в інфузії магній сульфату також попереджають виникнення тоніко-клонічних судом (еклампсія – розд. I.M.4.3).

Обов’язковим є інтенсивний моніторинг стану вагітної та плода, а якщо це можливо (стабільний стан пацієнтки та плода) – завершення вагітності після досягнення 34 тиж. вагітності.

ускладненнявгору

1. Ускладнення у жінки

1) передчасне відшарування плаценти (1-4 %)

2) синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром) або HELLP-синдром (10-20 %)

3) набряк легень або аспіраційна пневмонія (2-5 %)

4) гостре пошкодження нирок (1-5 %)

5) еклампсія (<1 %)

6) печінкова недостатність (<1 %)

7) інші (рідкісні) – інсульт, смерть

2. Ускладнення у плода

1) недоношеність (15-70 %)

2) ЗВУР (10-25 %)

3) гіпоксія та неврологічні ураження (<1 %)

4) смерть в перинатальному періоді (<1 %)

профілактикавгору

У жінок обтяжених підвищеним ризиком виникнення прееклампсії рекомендується прийом ацетилсаліцилової кислоти у дозі 100-150 мг/добу ввечері, який розпочинають не пізніше 16-го тиж. вагітності та продовжують до 36-го тиж. вагітності.

Показання до профілактики:

1) ≥1 фактор високого або ≥2 фактори помірного ризику (табл. I.M.4-2)

2) досягнення визначеної межі згідно з калькулятором ризику (напр. 1:150 згідно з калькулятором https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia).