Легенева гіпертензія

Adam Torbicki, Marcin Kurzyna

лат. hypertensio pulmonalis

англ. pulmonary hypertension

Історична довідка

1891 – перший патологічний опис «склероз легеневих судин» (Ernst von Romberg) 1965–1970 – «епідемія» захворювань на легеневу артеріальну гіпертензію, пов’язану з прийомом анорексигенних ЛЗ 1970 – початок використання судинного катетера з балоном (Swan i Ganz) 1973 – перша успішна ендартеректомія легеневих артерій при тромбоемболічній легеневій гіпертензії 1981 – створення першого реєстру пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією у США 1988 – перша балонна ангіопластика легеневих артерій при тромбоемболічній легеневій гіпертензії 1996 – введення у лікування епопростенолу (синтетичний простациклін) 1998 – запровадження нової класифікації легеневої гіпертензії, а якій відмовилися від поділу на первинну та вторинну 2002 – введення у лікування легеневої гіпертензії першого перорального ЛЗ – бозентану 2012 – введення балонної ангіопластики легеневих артерій для більш широкого застосування

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Легенева гіпертензія (ЛГ) – це патологічне підвищення тиску в легеневій артерії, яке може виникнути при різних захворюваннях серця, легень, а також легеневих судин. ЛГ діагностують, якщо середній тиск у легеневій артерії становить ≥25 мм рт. ст. у спокої при прямому гемодинамічному вимірюванні. Триває дискусія на тему зниження значення тиску для встановлення діагнозу ЛГ до >20 мм рт. ст., що більш відповідало б фізіологічним значенням. Пропонують також ввести критерій легеневого судинного опору з метою показати взаємозв’язок між патологічним підвищенням тиску та захворюванням легеневих судин. У клінічній практиці вже не застосовують критерій ЛГ, викликаної фізичним навантаженням – підвищення середнього тиску в легеневій артерії >30 мм рт. ст. під час фізичного навантаження – з огляду на різний вплив на цей показник виду та вираженості фізичного навантаження, віку хворого та інших факторів. Однак підвищення середнього тиску в легеневій артерії на 3 мм рт. ст. на кожний 1 літр підвищеного серцевого викиду вважається патологічним та інтерпретується, як підвищення опору легеневих судин. ЛГ не є однорідною клінічною чи патологічною нозологічною одиницею.

У клінічній практиці прийнято використовувати неінвазивний метод визначення систолічного тиску в легеневій артерії на основі значення максимального ретроградного градієнту недостатності тристулкового клапана, виміряного допплерівським методом. Однак з огляду на значні розбіжності між неінвазивною оцінкою та прямими вимірюваннями в окремих хворих не потрібно діагностувати або виключати ЛГ, спираючись виключно на неінвазивних методах. Натомість рекомендують використання визначень: 1) низька ймовірність ЛГ, 2) помірна ймовірність ЛГ та 3) висока ймовірність ЛГ. До окремих категорій відносять передусім на основі максимальної швидкості потоку регургітації при недостатності тристулкового клапана, ≤2,8, 2,9-3,4 та >3,4 м/с відповідно, а також наявність інших ехокардіографічних ознак перевантаження правих відділів серця (див. Діагностичні критерії). У залежності від оціненої за допомогою ехокардіографії ймовірності ЛГ та клінічної картини встановлюються показання до виконання катетеризації серця, яке є єдиним дослідженням яке підтверджує діагноз ЛГ. Це є необхідним, якщо розглядають застосування специфічного лікування ЛГ – фармакологічного або інвазивного. Катетеризація серця окрім визначення тиску в легеневій артерії дозволяє оцінити інші показники, які описують стан гемодинаміки в легеневому кровообігу, що має важливе значення як при класифікації ЛГ, так і при оцінці прогнозу.

Термін «легеневе серце» (лат. cor pulmonale), який означав гіпертрофію або перевантаження правого шлуночка, викликані захворюваннями легень, на даний час не використовують. Іноді цей термін досі ототожнюють з категорією ЛГ, викликаною паренхіматозними захворюваннями легень.

Класифікаціявгору

Актуальна класифікація розрізняє 5 основних етіологічних груп ЛГ (табл. I.N-1).

Легенева гіпертензія та ураження легеневого басейну становлять основну проблему та ціль терапевтичного втручання, передусім при легеневій артеріальній гіпертензії (ЛАГ) та тромбоемболічній легеневій гіпертензії. У інших групах тяжкість легеневої гіпертензії тісно пов’язана з запущеністю основного захворювання (недостатність лівого шлуночка, захворювання дихальної системи тощо) і воно є основною ціллю терапевтичних втручань.

епідеміологіявгору

Згідно з історичним даними первинна ЛГ спостерігалася з частотою 1-2/млн/рік, з яких ≈10 % становили сімейні форми. Епідеміологічні дані показують, що ЛАГ спостерігається у 38/млн дорослих мешканців, а захворюваність становить 12,7/млн/рік у Великій Британії. У Польщі показник хворобливості та захворюваності на ЛАГ становлять 31/млн та 5,1/млн/рік відповідно, а для тромбоемболічної ЛГ 16,4/млн і 3,96/млн/рік відповідно. В останні роки ці показники мають стабільну тенденцію до зростання внаслідок підвищення рівня діагностики захворювання та вищої ефективності лікування. На основі більшості сучасних реєстрів спостерігається чітке підвищення середнього віку хворих з ідіопатичною ЛАГ, який у Польщі становить 54,6 роки. Це може бути пов’язано з частішим врахуванням цього діагнозу під час диференційної діагностики в осіб похилого віку, або також бути наслідком діагностичних помилок, особливо у випадку хворих з ЛГ, яка виникає при серцевій недостатності зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка (2 група). У Польщі найчастіше діагностують ідіопатичну ЛАГ, яка разом зі спадковою ЛАГ становлять 46 % випадків цього захворювання, потім ЛАГ, пов’язана з вродженими вадами серця (37 %) та захворюваннями сполучної тканини (14 %); інші форми ЛАГ спостерігаються значно рідше.

ЛГ часто виникає при системній склеродермії (найвищий ризик розвитку ЛГ серед системних захворювань сполучної тканини), особливо при обмеженій формі (синдром CREST) – у 7-12 % хворих. Відносно часто ЛГ виникає також при системному червоному вовчаку (≈7 %), ревматоїдному артриті та змішаному захворюванні сполучної тканини.

Частота розвитку синдрому Ейзенменгера в осіб з вродженою вадою серця залежить від локалізації вади та вираженості шунтування крові. Серед «простих» вад серця до незворотної ЛГ найчастіше призводять: дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки та відкрита артеріальна протока (розд. I.H.8). Внаслідок ЛГ помирають ≈40 % хворих з вродженими вадами серця.

ЛГ при пошкодженні печінки та портальній гіпертензії (англ. portopulmonary hypertension) спостерігається у 2 % хворих з цирозом печінки та в 4 % хворих, яких кваліфікують до трансплантації печінки.

ВІЛ-інфекція ускладнюється розвитком ЛГ у 0,5 % випадків.

Анорексигенні ЛЗ (фенфлурамін та дексфенфлурамін – вилучені з обігу), які впливають на зворотне захоплення серотоніну, викликали ЛГ у 0,0006-0,01 % осіб вже після 3-х тиж. їх прийому. ЛАГ виникає у ≈0,5 % хворих, які отримують дазатиніб (інгібітор тирозинкінази, який застосовується при лікуванні хронічного мієлоїдного лейкозу), може виникнути у хворих, які отримують бозутиніб, понатиніб, інтерферон, а також які приймають метамфетамін.

У ≈25 % хворих з легкою та помірною гіпоксемією протягом 6-ти років розвивається ЛГ, зазвичай з легким перебігом, натомість у 0,5-4 % хворих після епізоду тромбоемболії легеневої артерії розвивається тромбоемболічна ЛГ.

Етіологія та Патогенезвгору

Патологічні ураження судин легеневого кровообігу, незалежно від етіології (табл. I.N-1), призводять до підвищення легеневого опору. Підвищення тиску в легеневій артерії є компенсаційним механізмом, що дозволяє зберегти легеневий кровотік. Відповіддю правого шлуночка на підвищення постнавантаження є збільшення його порожнини та гіпертрофія стінок. Швидше зростання легеневого опору та старший вік хворого сприяють виникненню дилатації правого шлуночка та гемодинамічно несприятливого явища функціональної недостатності тристулкового клапана, що призводить до пришвидшення виникнення правошлуночкової серцевої недостатності. Вона призводить до підвищення системного венозного тиску та виникнення симптомів венозного застою. Одночасно з прогресуючим пошкодженням правого шлуночка можна виявити підвищення концентрації серцевого тропоніну Т, що вказує на некроз кардіоміоцитів. У термінальній стадії захворювання розвивається синдром малого серцевого викиду та смерть.

Легенева артеріальна гіпертензія

Спільною ознакою усіх захворювань, які враховують у групу ЛАГ є проліферація усіх шарів стінки дрібних легеневих артеріол. Переважає ураження ендотелію, що полягає не лише у проліферації клітин та механічному обмеженні судинного русла, але також у вагомій секреторній дисфункції, яка проявляється порушенням рівноваги між речовинами, які викликають вазодилатацію та вазоконстрикцію, а також між проліферацією та апоптозом клітин. Ендотеліальна дисфункція проявляється зниженою секрецією простацикліну та оксиду азоту, а також надмірним синтезом ендотеліну.

При гістологічному дослідженні виявляють проліферацію ендотелію, гіпертрофію міоцитів гладких м’язів стінки артеріол та їх придатки, вторинний тромбоз, а також т. зв. плексиформні ураження, що вважаються патогномонічними для захворювань з групи ЛАГ. В актуальній класифікації виділяють підгрупу 1', в яку входять захворювання з домінуючими супутніми ураженнями дрібних вен і/або легеневих капілярів.

При ідіопатичній ЛАГ причина вищевказаних порушень невідома. У групі хворих з сімейною формою ідіопатичної ЛГ та серед членів їх сімей описано ряд мутацій гену BMPR-2, який кодує рецептор для трансформуючого фактора росту β (TGF-β). Також розглядаються мутації генів, які кодують інші фактори росту або гени, що пов’язані з апоптозом клітин, дисфункцією калієвих каналів або підвищеною експресією білків, які транспортують серотонін, у гладкій мускулатурі легеневих артеріол. Мутації, які можуть призвести до виникнення ЛАГ виявляють на даний час у ≈80 % хворих з ЛГ у сімейному анамнезі, а також у ≈20 % хворих, в яких ЛАГ вважають ідіопатичною. При формах ЛАГ, які асоціюються з іншими патологіями (табл. I.N-1) послідовне ураженння легеневих судин може продовжуватися незалежно від активності основного захворювання.

Легенева гіпертензія, асоційована з лівошлуночковою серцевою недостатністю

Легенева гіпертензія, асоційована з лівошлуночковою серцевою недостатністю, найчастіше спричинена дисфункцією міокарда лівого шлуночка або вадами мітрального клапана. На початковому етапі тиск у легеневій артерії підвищується пропорційно до підвищення тиску в легеневих венах. Більше підвищення венозного тиску призводить до функціонального скорочення легеневих артеріол та гіпертрофії їх медії, ймовірно внаслідок надлишку ендотеліну та дисфункції ендотелію. Ця реакція є до певного моменту корисною, оскільки захищає хворого від розвитку набряку легень. Навіть висока та довготривала ЛГ, асоційована з дисфункцією лівих відділів серця, є значною мірою зворотною, напр. після операції з приводу стенозу мітрального клапана. Однак цей процес може тривати місяцями або навіть роками. З цього приводу ЛГ може ускладнювати або унеможливлювати проведення трансплантації серця, викликаючи гостру недостатність правого шлуночка донорського серця, який не адаптований до підвищеного постнавантаження.

Легенева гіпертензія, асоційована з захворюваннями дихальної системи та гіпоксією

Легенева гіпертензія, асоційована з альвеолярною гіпоксією, на початковому етапі є наслідком фізіологічної реакції скорочення легеневих артеріол у легеневих альвеолах, наповнених повітрям при зниженому парціальному тиску кисню. У випадку хронічної системної альвеолярної гіповентиляція ця реакція призводить не лише до скорочення, але також до гіпертрофії м’язів стінки артеріол та підвищення судинного легеневого опору. Скорочення судин, викликане гіпоксією, може посилювати дихальний або метаболічний ацидоз. Легеневий фіброз, а також частково емфізема, додатково призводять до механічного зниження кількості прохідних судин. Індукована гіпоксією поліцитемія призводить до збільшення в’язкості крові, що ускладнює кровотік та додатково перевантажує правий шлуночок. Зазвичай ЛГ, асоційована з захворюваннями легень має легкий або помірний перебіг. Серед хворих з ЛГ, асоційованою з захворюваннями легень, найчастішою причиною смерті є прогресуюча дихальна недостатність, а не серцева недостатність. Виникнення ЛГ при захворюваннях легень однозначно погіршує прогноз. Див. також розд. II.E.8.

Тромбоемболічна легенева гіпертензія

Спільною ознакою тромбоемболічної ЛГ є механічна обструкція частини легеневого русла через організацію тромбу. Найчастіше тромбоемболічна ЛГ є наслідком гострої тромбоемболії легеневої артерії, після якої не відбулася повна реканалізація легеневих артерій. Іноді в анамнезі відсутній клінічно явний епізод тромбоемболії легеневої артерії або тромбозу глибоких вен. Від моменту виникнення тромбоемболії легеневої артерії до моменту розвитку симптомів ЛГ минає від кількох місяців до кількох років. Характерним є т. зв. «медовий місяць», коли незважаючи на наявність емболічних уражень у легеневому руслі хворий відчувати тимчасове покращення фізичної спроможності. Поступове прогресування захворювання може інколи залежати від наступних епізодів рецидивуючої тромбоемболії легеневої артерії або місцевого тромбозу. Навіть за умови ефективної антитромботичної терапії в судинах, які залишилися прохідними та пропускають підвищений об’єм крові під підвищеним тиском, ймовірно виникають ураження, схожі до тих, які спостерігаються при ЛАГ. Цей механізм відповідає за поступове підвищення легеневого опору та погіршення стану гемодинаміки високого відсотка хворих з тромбоемболічною ЛГ. Несприятливим процесом, який відбувається у судинному руслі легень, є також утворення шунтів між відгалуженнями розширених бронхіальних артерій та капілярами і легеневими венами малого калібру. Це може посилювати ремоделювання легеневої мікроциркуляції, а також викликати кровохаркання у випадку розриву патологічних анастомозів. Також звертають увагу на можливість вторинного локального утворення тромбів в легеневих артеріях в осіб з іншими причинами ЛГ.

клінічна картинавгору

Основним симптомом ЛГ, незалежно від етіології, є прогресуюче обмеження переносимості фізичного навантаження, спричинене задишкою або надмірною втомлюваністю. На початковому етапі захворювання симптоми є неспецифічними та слабо вираженими, а також навіть під час запущеної фази задишка у спокої часто не спостерігається. Судинне захворювання легень потрібно підозрювати після виключення частих причин задишки та втомлюваності. Ортопное та серцева астма вказують на венозну етіологію ЛГ. Разом з розвитком серцевої недостатності виникають набряки нижніх кінцівок, гепатомегалія, асцит, транссудат у плевральній порожнині та перикардіальному мішку. Пасивна гіперемія органів черевної порожнини призводить до відсутності апетиту, кахексії хворих, а у крайніх випадках до розвитку застійного цирозу печінки. Симптомом, який спостерігається під час більш запущених форм ЛГ та становить фактор, який погіршує прогноз, є пресинкопе під час виконання фізичного навантаження. Стенокардія може бути наслідком ішемії міокарда правого шлуночка навіть без органічних уражень у коронарних артеріях або компресії стовбура лівої коронарної артерії значно розширеною легеневою артерією. Може виникнути захриплість голосу, пов’язана з паралічем зворотного гортанного нерва, внаслідок його компресії розширеними легеневими артеріями. Серед хворих з системними захворюваннями сполучної тканини часто спостерігається симптом Рейно; його також виявляють у ≈14 % хворих з ідіопатичною ЛГ. У хворих з ЛГ часто спостерігаються захворювання щитоподібної залози. Під час збирання анамнезу також потрібно звернути увагу на прийом анорексигенних ЛЗ, симптоми синдрому обструктивного апное сну, а також наявність захворювань легеневих судин у сімейному анамнезі, особливо в молодому віці.

Об’єктивні симптоми:

1) симптоми правошлуночкової серцевої недостатності (розд. I.Ł.1)

2) шум недостатності тристулкового клапана або клапана легеневої артерії

3) посилення гучності ІІ тону серця над клапаном легеневої артерії

4) вип’ячування правого шлуночка (парастернальної ділянки) під час систоли

5) центральний ціаноз, який є симптомом захворювання легень або право-лівого шунтування крові через дефект перегородки серця або відкрите овальне вікно

6) пальці у формі «барабанних паличок», які вказують на захворювання легень або вроджену ваду серця

7) симптоми хронічної венозної недостатності, а особливо посттромботичний синдром нижніх кінцівок, які можуть вказувати на тромбоемболічну етіологію.

Рідкісним, але дуже характерним для тромбоемболічної ЛГ є судинний шум у міжлопатковій ділянці.

Природній перебігвгору

Розвинена ЛГ має прогресивний характер. Одним з найсильніших прогностичних показників є функціональний клас, який оцінюють за допомогою 4-х ступеневої класифікації ВООЗ (табл. I.N-2). Ця шкала є модифікованою класифікацією NYHA, в якій симптоми було адаптовано до специфіки захворювань, які призводять до ЛГ. Під час визначення прогнозу та кваліфікації до відповідних методів лікування корисними є також результати тестів, за допомогою яких оцінюють фізичну спроможність. Найбільший досвід отримали під час інтерпретації тесту з 6-хвилинно ходьбою. Кардіореспіраторний тест з фізичним навантаженням надає багато інформації, яка є корисною при диференційній діагностиці та прогностичній оцінці. Прогностичне значення також мають біохімічні маркери, особливо концентрація натрійуретичного пептиду типу В. Завдяки ехокардіографії та МРТ серця отримують низку даних, які мають прогностичне значення; до найвагоміших належать непрямі та прямі показники дисфункції правого шлуночка.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) При газометрії артеріальної крові зазвичай виявляють помірну гіпоксемію (значна гіпоксемія є характерною для паренхіматозних захворювань легень, а також вроджених вад серця у період зворотного шунтування або у випадку право-лівого шунтування через відкрите овальне вікно у разі високого градієнту тисків між правим та лівим передсердям). Гіперкапнія є характерною для хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) та центральних порушень регуляції дихання.

2) Антинуклеарні антитіла наявні у ≈30 % хворих з ідіопатичною ЛГ, тому встановлення діагнозу системного захворювання сполучної тканини повинно опиратися на співіснування клінічних симптомів. Рутинно потрібно провести визначення антитіл до ВІЛ.

3) Підвищення значення показників пошкодження печінки (розд. III.B.1.3) можуть вказувати на ЛГ, асоційовану з портальною гіпертензією.

2. ЕКГ

На ранній стадії ЛГ ЕКГ у межах норми. На пізніших етапах ЛГ виявляють відхилення електричної осі вправо, Р pulmonale, блок правої ніжки пучка Гіса та інші ознаки гіпертрофії та перевантаження правого шлуночка (рис. I.N-1). Також на ЕКГ можна виявити порушення ритму серця, найчастіше надшлуночкові екстрасистоли та тріпотіння передсердь.

3. РГ органів грудної клітки

Типові симптоми для ЛГ: розширення легеневого стовбура та низхідної гілки правої легеневої артерії, збільшення розмірів правого шлуночка та правого передсердя (рис. I.N-2 та розд. I.B.4.1). Виявлення ознак застою у легеневому кровообігу вказує на венозну ЛГ, хоча у випадку відсутності симптомів недостатності лівого шлуночка потрібно розглянути можливість венооклюзійна хвороба легень (англ. pulmonary venoocclusive disease – PVOD). Наявність ознак інтерстиціального захворювання або емфіземи вказує на захворювання легень як причину ЛГ.

4. Функціональні дослідження легень (розд. II.B.5)

1) Спірометрія часто у межах норми. Може виявляти ознаки рестрикції або обтурації, якщо ЛГ спричинена ураженням паренхіми легень або бронхів. При ЛАГ можуть бути наявні ознаки обтурації дрібних бронхів незначного ступеня (іноді спостерігаються ознаки надреактивності бронхів, що може призводити до помилкового діагностування астми). У випадку обструктивних захворювань легень за межове значення об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) приймають <60 %, нижче якого це захворювання вважається домінуючим у розвитку ЛГ.

2) Плетизмографія має значення у хворих на системні захворювання сполучної тканини, в яких ЛГ може бути спричинена ізольованим ураженням судин або легеневим фіброзом. Арбітрально встановлюють межу 60-70 % належного значення для загальної ємності легень (ЗЄЛ), нижче якої інтерстиціальне захворювання вважають домінуючим під час розвитку ЛГ, особливо якщо співіснують симптоми фіброзу легень при КТ високої роздільності (КТВР).

3) Дифузійна здатність легень для монооксиду вуглецю (TLCO) може бути зниженою (зазвичай до 60-80 % належного значення) при ідіопатичній ЛГ, але особливо низькі значення характерні для інтерстиціальних захворювань легень та венооклюзійної хвороби легень.

5. Ехокардіографія

Найбільш придатний метод для верифікації підозри на ЛГ. Зазвичай виявляють збільшення порожнини правого шлуночка та розширення легеневого стовбура, а при більш запущеній стадії захворювання – збільшення правого передсердя, а також зменшення та деформація лівого шлуночка та лівого передсердя через випинання в їхній бік перегородки серця (рис. I.N-3), що погіршує прогноз.

При допплерівському дослідженні вимірювання швидкості потоку регургітації недостатності тристулкового клапана дозволяє приблизно оцінити систолічний тиск у легеневій артерії. Діастолічний градієнт між легеневою артерією та вихідним трактом правого шлуночка, який оцінюється на основі швидкості потоку регургітації недостатності клапана легеневої артерії, корелює з середнім та діастолічний тиском у легеневій артерії. Недостатність правого шлуночка також призводить до дилатації нижньої порожнистої вени, яка перестає спадатися під час вдиху. Виявлення перикардіального випоту належить до несприятливих прогностичних факторів. При диференційній діагностиці ЛГ найбільше значення має пошук ехокардіографічних ознак дисфункції лівого шлуночка, а також клапанних аномалій, які можуть бути причиною виникнення венозної ЛГ. При діагностиці вроджених вад серця окрім стандартної ехокардіографії потрібно провести черезстравохідну та контрастну ехокардіографію.

6. Перфузійна сцинтиграфія легень та КТВР

При ЛАГ сцинтиграфія легень є в межах норми або можна виявити субсегментарні дефекти перфузії. Сегментарні та більші дефекти перфузії вказують на тромбоемболічну етіологію (рис. I.N-4). У випадку отримання неоднозначного результату перфузійної сцинтиграфії потрібно виконати спіральну КТ легеневих артерій (рис. I.N-5) або артеріографію легень (див. також розд. I.R.2).

7. Катетеризація легеневої артерії

Залишається «золотим стандартом» при оцінці легеневого кровообігу. При діагностиці ЛГ гемодинамічне дослідження проводиться зазвичай за допомогою катетера Свана-Ганца, з оцінкою серцевого викиду методом термодилюції. Вимірювання прямим методом Фіка, що базується на оцінці використання кисню, є необхідним у випадку шунтуючих вад серця. Вагоме значення має вимірювання тиску заклинювання у легеневій артерії, яке дозволяє непрямим способом оцінити тиск у лівому передсерді. Підвищення тиску в правому передсерді, високий середній тиск у легеневій артерії, знижений серцевий індекс та оксигенація змішаної венозної крові є несприятливими прогностичними факторами.

Гострий вазореактивний тест (рис. I.N-6) полягає у введенні в/в одного з вазодилататорів, який сильно розширює легеневі судини – оксиду азоту, простацикліну або аденозину (табл. I.N-3) хворим з окремими підтипами ЛАГ. Найбільш корисним та безпечним (завдяки негайному припиненню дії після припинення інгаляції) є тест з оксидом азоту. Альтернативою для оксиду азоту може бути аналог простацикліну, який вводять інгаляційно – ілопрост. Цей ЛЗ характеризується негайним впливом на легеневі судини, схожим до оксиду азоту, та часто застосовується під час виконання гемодинамічних тестів. Хворих, в яких під впливом ЛЗ, виникне вагоме зниження тиску в легеневій артерії (зниження середнього тиску в легеневій артерії на ≥10 мм рт. ст. до значень ≤40 мм рт. ст.) при збереженому серцевому викиді, можна спробувати тривало лікувати блокаторами кальцієвих каналів. Серед дорослих хворих з ідіопатичною ЛГ відсоток осіб зі збереженою діастолічною відповіддю під час гострого вазореактивного тесту становить 10-15 %, а у цій групі у ≈50 % хворих виявляють довготривале клінічне та гемодинамічне покращення у результаті застосування блокаторів кальцієвих каналів.

Діагностичні критерії

Діагноз включає підтвердження ЛГ та встановлення її причини.

Діагностичний алгоритм – рис. I.N-7.

Діагноз ЛГ потрібно підтвердити прямими вимірюваннями тисків та кровотоків під час катетеризації легеневої артерії. Діагноз ЛГ встановлюють, якщо середній тиск у легеневій артерії перевищує 25 мм рт. ст. у спокої. При ехокардіографії оцінюють ймовірність наявності ЛГ. Якщо швидкість ретроградного потоку через тристулковий клапан при допплерографічному дослідженні становить >2,8 м/с (градієнт через тристулковий клапан [TVPG] ≥31 мм рт. ст.), ймовірність ЛГ вважають помірною, а при значеннях >3,4 м/с (TVPG >45 мм рт. ст.) – високою. При оцінці ймовірності ЛГ потрібно також врахувати інші ознаки перевантаження правого шлуночка (рис. I.N-8).

Тиск заклинювання у легеневій артерії >15 мм рт. ст. є основним критерієм встановлення діагнозу ЛГ, асоційованої з лівошлуночковою серцевою недостатністю. Виявлення тиску заклинювання ≤15 мм рт. ст. повністю не виключає венозної ЛГ, особливо у хворих з численними факторами ризику серцевої недостатності зі збереженою фракцією лівого шлуночка, які ефективно лікуються діуретиками.

Згідно з клінічними настановами ESC (2019) у хворих, в яких після епізоду тромбоемболії легеневої артерії зберігається задишка та обмеження переносимості фізичного навантаження, потрібно виконати ехокардіографічне дослідження з оцінкою ймовірності ЛГ. Рекомендують виконати вентиляційно-перфузійну сцинтиграфію, якщо ехокардіографічна ймовірність ЛГ є високою або якщо ймовірність є середньою або одночасно наявні ≥1-го з додаткових критеріїв:

1) підвищення концентрації N-кінцевого фрагменту натрійуретичного пропептиду типу В (NT-proBNP)

2) наявність факторів ризику розвитку хронічної тромбоемболічної ЛГ (рецидивуючі епізоди тромбоемболії легеневої артерії або тромбозу глибоких вен, дифузний тромбоз у легеневих артеріях або ураження, які вказують на раніше наявне хронічне тромбоемболічне захворювання, ехокардіографічні ознаки ЛГ або дисфункції правого шлуночка під час останнього епізоду тромбоемболії легеневої артерії), а також супутніх захворювань та станів, що сприяють виникненню хронічної тромбоемболічної ЛГ (вентрикуло-атріальні шунти, інфікування постійних венозних доступів або стимуляторів, перенесена спленектомія, тромбофілія [особливо антифосфоліпідний синдром та висока активність фактора VIII], група крові, за винятком О (I) групи, гіпотиреоз, який лікують гормонами щитоподібної залози, злоякісне новоутворення в анамнезі, мієлопроліферативний синдром, неспецифічне запальне захворювання кишківника, хронічний остеомієліт)

3) патологічний результат кардіореспіраторного тесту з фізичним навантаженням при наявності ознак, які вказують на судинне захворювання легень (зниження максимального споживання кисню, зниження парціального тиску CO2 в кінці видиху, підвищення вентиляційного еквіваленту CO2).

Подальшу діагностику можна розглянути у безсимптомних хворих з факторами ризику хронічної тромбоемболічної ЛГ.

Рекомендується направляти симптоматичних хворих з дефектами перфузії, які не накладаються з ділянками порушеної вентиляції та зберігаються при сцинтиграфії через 3 міс. від моменту виникнення гострої тромбоемболії легеневої артерії, у досвідчений центр, в якому займаються діагностикою та лікуванням тромбоемболічної ЛГ.

лікуваннявгору

Залежить від етіопатологічної групи ЛГ, а також ступеня запущеності захворювання та прогнозу.

1. Легенева артеріальна гіпертензія

При ЛАГ вагому роль відіграє дослідження реактивності легеневих судин – гострий вазореактивний тест (табл. I.N-3). Рекомендують проводити при ідіопатичній, спадковій, асоційованій з впливом ЛЗ та токсин ЛГ, тобто при формах ЛАГ, при яких можна очікувати 10-15 % хворих зі збереженою здатністю легеневих артеріол значно розширюватися під впливом неспецифічних вазодилататорів.

У хворих зі збереженою вазореактивністю, незалежно від функціонального класу, можна розпочати лікування блокатором кальцієвих каналів, а в інших – ЛЗ, які коригують дисфункцію ендотелію та мають антипроліферативний ефект. Перед прийняттям рішення щодо методу лікування потрібно визначити функціональний клас (табл. I.N-2) або оцінити ризик смерті на основі багатофакторних шкал (напр. шкала ESC i ERS – табл. I.N-4) враховуючі клінічні дані (швидкість прогресування симптомів ЛГ, наявність маркерів правошлуночкової серцевої недостатності, пресинкопе в анамнезі), а також результати додаткових досліджень (тесту з 6-хвилинною ходьбою, кардіореспіраторного тесту з фізичним навантаженням, ехокардіографії, МРТ, катетеризації серця). На основі багатофакторної оцінки хворих відносять до 3-х груп ризику смерті протягом наступних 12-ти міс. – високого (>10 %), помірного (5-10 %) та низького (<5 %).

Терапевтичний алгоритм для хворих з ЛАГ, які належать до ІІ-ІV класу ВООЗ наведено на рис. I.N-9. У залежності від функціонального класу застосовують інгібітори фосфодіестерази-5, стимулятор розчинної гуанілатциклази, антагоністи рецепторів ендотеліну, антагоніст рецептора ІРф або простациклін та його похідні. У хворих, які належать до ІІ або ІІІ функціонального класу (групи низького та помірного ризику), розпочинати лікування можна за допомогою 2-х стратегій. Перша полягає у стартовій пероральній монотерапії та послідовному додаванні ЛЗ з наступних груп у випадку, якщо попередні терапевтичні цілі (досягнення критеріїв низького ризику) не були досягнуті або захворювання прогресує. Друга стратегія полягає у введенні 2-х пероральних ЛЗ від початку лікування та оцінці її ефективності з точки зору досягнення терапевтичних цілей та показань до призначення потрійної терапії – цю стратегію на даний час рекомендують у більшості хворих. На відміну від осіб з менш вираженими симптомами, хворі, які належать до IV класу ВООЗ (група високого ризику), від початку потребують комбінованої терапії 3-ма ЛЗ, яка включає парентеральне застосування аналогів простацикліну. Під час застосування агресивної багатокомпонентної медикаментозної терапії при ЛАГ, потрібно бути обережним в осіб похилого віку, з супутніми захворюваннями та в осіб, які приймають інші ЛЗ. Відповідь на лікування у цій групі хворих є гіршою, а частота побічних ефектів (напр. накопичення води в організмі) є вищою, ніж у групі молодих хворих з «типовою» ЛГ.

NFZ фінансує лікування ЛАГ окремими антипроліферативними ЛЗ у межах терапевтичної програми, яку реалізують у >20-ти центрах. У хворих, в яких після застосування стартової терапії не вдалося досягнути профілю низького ризику, зокрема І або ІІ функціонального класу протягом 3-х міс. лікування, потрібно розглянути додаткове призначення інших ЛЗ або кваліфікацію до хірургічного лікування, зокрема трансплантації легень. З приводу неповної ефективності існуючої терапії проводять інтенсивні дослідження речовин, які також впливають на інші ймовірні патофізіологічні механізми ЛГ.

2. Легенева гіпертензія, асоційована з лівошлуночковою серцевою недостатністю

При легеневій гіпертензії, асоційованій з лівошлуночковою серцевою недостатністю, лікування зосереджується на основному захворюванні, яке призвело до розвитку ЛГ. Спроби застосування вазодилататорів легеневих артеріол дають неоднозначні результати і рекомендують їх застосування винятково при клінічних дослідженнях. У особливих випадках (у хворих з непропорційно високим судинним легеневим опором щодо ушкодження лівих відділів серця) можна розглянути їх застосування під ретельним гемодинамінчим наглядом в референтних центрах, напр. у період кваліфікації та підготовки до трансплантації серця, а особливо одразу після неї.

3. Легенева гіпертензія, асоційована з захворюваннями легень

Схоже як при ЛГ, асоційованій з лівошлуночковою серцевою недостатністю, при ЛГ, асоційованій з захворюваннями легень, потрібно передусім лікувати основне захворювання. Раніше лікування цієї форми ЛГ неселективним вазодилататорами призводило до покращення показників гемодинаміки, але погіршувало газообмін за рахунок відновлення перфузії погано вентильованих ділянок легень, що посилювало дихальну недостатність. На даний час окрім оксигенотерапії не застосовують рутинно специфічну терапію ЛГ, асоційованої з захворюваннями легень. Єдиним ЛЗ, який зареєстрований у США для лікування ЛГ, асоційованої з ідіопатичним легеневим фіброзом є інгаляційний трепростиніл.

4. Тромбоемболічна легенева гіпертензія

У хворих з тромбоемболічною ЛГ, які належать до ІІ-ІV функціонального класу, потрібно завжди розглянути інвазивне лікування – проведення легеневої ендартеректомії в умовах екстракорпорального кровообігу або черезшкірної балонної ангіопластики легеневих артерій. Другий метод застосовують, якщо постемболічний стеноз локалізується у дистальних гілках легеневих артерій, недоступних при кардіохірургічному доступі. Черезшкірні втручання також можна виконати у хворих, які не кваліфікуються до кардіохірургічного лікування з приводу віку або супутніх захворювань чи відмови хворого від операції. Інвазивне лікування забезпечує значне клінічне покращення, а іноді повне зникнення симптомів та нормалізація показників гемодинаміки у стані спокою. Окрім хірургічного лікування, метою якого є видалення постемболічних уражень, які призводять до стенозу легеневих артерій, також корисним є фармакологічна терапія. Застосування цільової фармакотерапії захищає легеневі артеріоли, які залишилися прохідними, перед прогресуючим підвищенням опору, пов’язаним з підвищенням дії сил, що зсувають, внаслідок обмеження функціонального легеневого русла та підвищеного кровотоку і підвищеного тиску у цьому руслі. Виявлено вагоме покращення гемодинамічних показників та фізичної спроможності, виміряної за допомогою тесту з 6-хвилинно ходьбою, у хворих з дистальною формою тромбоемболічної ЛГ, які отримують ріоцигуат (див. далі), трепростиніл або мацитентан, у порівнянні з плацебо. Лікування ріоцигуатом відшкодовує NFZ в межах лікувальної програми. Рішення щодо методу лікування хворих з тромбоемболічною ЛГ повинно прийматися спеціальною командою, до складу якої входять фахівці з кардіохірургії, черезшкірних втручань та фармакологічної терапії.

Загальна тактика дії

Хворі з ЛГ не повинні перебувати на великій висоті, що асоціюється зі значним зниженням парціального тиску кисню у вдихуваному повітрі. Не показані фізичні навантаження значної інтенсивності, що призводять до виникнення симптомів захворювання, а особливо пресинкопе. Останнім часом звертають увагу на сприятливі ефекти, пов’язані з контрольованим систематичним фізичним навантаженням незначної інтенсивності, у хворих з ЛАГ. Рекомендують обмежити кількості кухонної солі в дієті, а також надмірний прийом рідини, що призводить до підвищення переднавантаження правого шлуночка. Хворі з ЛГ повинні регулярно вакцинувати проти грипу, пневмококів та COVID-19.

Фармакологічна терапія

1. Антикоагулянтна терапія

При ЛАГ застосування антикоагулянтів вважалося показаним з метою профілактики місцевого тромбозу в уражених судинах мікроциркуляції. Однак все більше даних вказує, що постійна антикоагулянтна терапія у хворих з ЛАГ не приносить сприятливих ефектів. З огляду на ризик геморагічних ускладнень не потрібно застосовувати антикоагулянти у хворих з синдромом Ейзенменгера або з системними захворюваннями сполучної тканини (зокрема системною склеродермією). Хворі з тромбоемболічною ЛГ повинні отримувати постійно антагоніст вітаміну К (МНВ 2-3). Результати лікування тромбоемболічної ЛГ за допомогою нових оральних антикоагулянтів не антагоністів вітаміну К або низькомолекулярних гепаринів недостатньо вивчені, але незважаючи на це згідно з більшістю реєстрів ≈50 % хворих з хронічною тромбоемболічною ЛГ їх приймають. ЛГ, асоційована з лівошлуночковою серцевою недостатністю та захворюваннями легень не становить самостійного показання до постійної антикоагулянтної терапії.

2. Оксигенотерапія

Кисень є найефективнішим ЛЗ, який знижує легеневий тиск, при гіпоксемічній ЛГ. При ЛАГ не підтверджено його корисного впливу на тривалість життя хворих. Домашня оксигенотерапія однозначно покращує якість життя хворих, а в деяких ситуаціях (напр. після передсердної атріосептостомії або у випадку лікування декомпенсованої серцевої недостатності) є необхідною складовою лікування.

3. Діуретики та інотропні ЛЗ

У випадку виникнення симптомів правошлуночкової серцевої недостатності важливим є зниження надмірного переднавантаження правого шлуночка. Показана інтенсивна терапія петльовим діуретиком та спіронолактоном. У випадку резистентності до цих ЛЗ корисним може бути додаткове призначення тіазидного діуретика.

Дискусійним є застосування серцевих глікозидів. При гіпоксемічній ЛГ вони можуть викликати загрозливі шлуночкові аритмії. При первинних судинних захворюваннях легень з незначною гіпоксемією призначення дигоксину (концентрація у сироватці ≈1 нг/мл) може мати сприятливий ефект.

4. Блокатори кальцієвих каналів

Помилковим є застосування блокаторів кальцієвих каналів без попереднього визначення реактивності легеневих судин під час катетеризації серця. Рекомендують ніфедипін (до 160 мг/добу), дилтіазем (до 720 мг/добу) або амлодипін (до 20 мг/добу). Дозу ЛЗ підбирають індивідуально, починаючи з стандартної дози та підвищуючи її в залежності від переносимості лікування. Після визначення оптимальної дози ЛЗ хворий повинен відчувати покращення переносимості фізичного навантаження, належати до І або ІІ функціонально класу ВООЗ, а тиск в легеневій артерії, оцінений інвазивним або ехокардіографічним методом повинен бути схожим до тиску, отриманого під час гострого вазореактивного тесту. Побічні ефекти, спричинені застосуванням високих доз блокаторів кальцієвих каналів, охоплюють найчастіше почервоніння обличчя, головний біль та периферичні набряки, які іноді потребують застосування або підвищення дози діуретика.

5. Простаноїди

Відсутність сприятливого ефекту при гострому вазореактивному тесті або неефективність постійного лікування блокаторами кальцієвих каналів вимагають розпочати терапію, метою якої є загальмування несприятливих уражень легеневих артеріол. Найбільший досвід при терапії ЛАГ отримано при застосуванні простацикліну та його похідних. Механізм сприятливого впливу простаноїдів, окрім втрати здатності судин до дилатації, обумовлений їх антипроліферативним ефектом на ендотелій легеневих артеріол.

Епопростенол (синтетичний простациклін) – це перший простаноїд, який застосовують при лікуванні ідіопатичної ЛГ, має найбільш виражений ефект на найшвидшу дію. Поширені побічні ефекти терапії епопростенолом, загальні для всіх простаноїдів, це почервоніння обличчя, головний біль, біль у нижній щелепі або у животі, діарея або гіпотензія. З огляду на кількахвилинний період напіввиведення ЛЗ потрібно вводити у вигляді постійної в/в інфузії, що вимагає встановлення постійного центрального венозного катетера, а також застосування переносної інфузійної помпи. Розпочате лікування не можна раптово припиняти, а дозу підбирають відповідно до клінічної відповіді.

Трепростиніл – синтетичний аналог простацикліну, який застосовується у вигляді постійної п/ш інфузії, або також можна вводити в/в (за допомогою центрального катетера або імплантованої помпи, яку потрібно наповнювати кожного місяця). Система для підшкірного введення ЛЗ – схожа до системи, яка застосовується для введення інсуліну – складається з мініатюрної помпи та канюлі, яку встановлюють у підшкірну тканину живота. Період напіввиведення трепростинілу після п/ш введення становить ≈4 год. Існує чітка залежність між прийнятою дозою ЛЗ та терапевтичним ефектом. Найпоширенішими побічними ефектами є біль та почервоніння в місці пункції (у 85 % хворих), що призводить до припинення терапії у 8 % хворих. Больові симптоми знижуються з тривалістю лікування, що дозволяє поступово підвищувати дозу та досягнути тривалу стабілізацію у багатьох хворих. Трепростиніл зареєстрований для лікування ЛАГ та тромбоемболічної ЛГ.

Ілопрост є аналогом простацикліну, який застосовується у вигляді інгаляцій (6-9 × на день) з метою забезпечення стабільного клінічного ефекту. Перевагою інгаляційного введення є селективна дилатація легеневих судин у добре вентильованих ділянках та значно менший системний ефект.

Результати наявних досліджень застосування простаноїдів у хворих з неоперабельною тромбоемболічною ЛГ вказують на сприятливий дозозалежний вплив трепростинілу на фізичну спроможність та гемодинамічні показники.

6. Блокатори рецепторів ендотеліну

До них належать: бозентан – неселективний пероральний блокатор рецепторів ETA і ETB (доза 125 мг 2 × на день), а також більш специфічний до рецептора ETA амбрізентан (доза 5-10 мг 1 × на день). Ефективність бозентану продемонстровано у багатьох дослідженнях у хворих з різними формами ЛГ, зокрема при шунтуючих вадах серця, ЛГ, асоційованою з ВІЛ-інфекцією та ЛАГ у ІІ функціональному класі згідно з ВООЗ.

Новішим ЛЗ з цієї групи є мацитентан, який в дозі 10 мг 1 × на день, у порівнянні з плацебо, значущо знизив ризик комбінованої кінцевої точки, що включає передусім час до першого клінічного погіршення, а також підвищував переносимість фізичного навантаження. Був ефективний як у вигляді монотерапії, так і у вигляді комбінованій терапії, найчастіше з інгібітором фосфодіестерази-5.

Найпоширенішим побічним ефектом цієї групи ЛЗ є підвищення активності амінотрансфераз у плазмі (потрібно контролювати під час лікування). Зазвичай є тимчасовим та безсимптомним, однак може призвести до відміни ЛЗ. Амбрізентан та мацитентан однозначно характеризуються нижчою гепатотоксичність ніж бозентан. Рідкісним побічним ефектом цієї групи ЛЗ є нормоцитарна анемія, викликана найймовірніше транзиторною супресією кісткового мозку. Довготривалий вплив блокаторів рецепторів ендотеліну на прогноз хворих з ЛАГ видається сприятливим.

7. Інгібітори фосфодіестерази-5

Силденафіл та тадалафіл – це інгібітори фосфодіестерази-5, експресія якої відбувається у легеневих судинах. Ці ЛЗ пригнічують розклад циклічного ГМФ, «другого месенджера» у метаболічному шляху оксиду азоту. Заблокування фосфодіестерази-5 спричиняє сильну дилатацію судин. Силденафіл у хворих з ЛАГ покращує гемодинамічні та функціональні показники. Під час лікування силданафілом (20 мг 3 × на день) найпоширенішими побічними ефектами є: головний біль, почервоніння обличчя, диспепсичні симптоми, діарея, носова кровотеча та порушення кольорового зору (при більших дозах силденафілу). Тадалафіл має схожий сприятливий вплив на фізичну спроможність як і силденафіл, може застосовуватися 1 × на день (доза 40 мг).

8. Стимулятори гуанілатциклази

Ріоцигуат – це прямий стимулятор гуанілатциклази, який впливає на метаболічний шлях оксиду азоту, схоже як інгібітори фосфодіестерази-5. У той час як останні (силденафіл та тадалафіл) пригнічують розклад цГМФ, то ріоцигуат, стимулюючи гуанілатциклазу, посилює його синтез – навіть без участі ендогенного NO. У клінічних дослідженнях продемонстровано сприятливий вплив ріоцигуат на фізичну спроможність, гемодинамічні показники та маркери серцевої недостатності у хворих з ЛАГ та тромбоемболічною ЛГ. Ріоцигуат зареєстрований для застосування як при ЛАГ, як і при – як ЛЗ першої лінії – при хронічній тромбоемболічній ЛГ у хворих, які не кваліфікуються до легеневої ендартеректомії. Дозу ріоцигуат підбирають індивідуально від 1 до 2,5 мг 3 × на день. Не можна застосовувати разом ріоцигуат та інгібітори фосфодіестерази-5 з огляду на високий ризик системної гіпотензії.

9. Антагоніст рецептора IP

Селексіпаг є пероральним антагоністом рецептора IP для простацикліну. Застосовують найвищу переносиму дозу ЛЗ, яка може становити від 200 до 1600 мкг 2 × на день. Клінічні дослідження стосувалися, схоже як у випадку мацитентану, передусім часу до виникнення клінічного погіршення. Селексіпаг зазвичай додають до терапії інгібітором фосфодіестерази-5 або бозентаном, а також до комбінованої подвійної терапії. Найпоширеніші побічні ефекти це головний біль, почервоніння обличчя та шлунково-кишкові порушення.

Хірургічне лікування

1. Передсердна атріосептостомія

Показаннями до виконання передсердної атріосептостомії є зазвичай симптоми тяжкої правошлуночкової недостатності, рецидивуючі синкопе, системна гіпотензія та прогресуюча кахексія, які прогресують незважаючи на оптимальне консервативне лікування. Атріосептостомія є паліативною операцією, яку іноді виконують як «бриджинг-терапію» в період очікування на трансплантацію легень. До атріосептостомії потрібно кваліфікувати хворих з вихідним рівнем насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем >90 %.

Техніка контрольованої балонної атріосептостомії полягає в черезшкірній пункції міжпередсердної перегородки, з наступним розширенням утвореного дефекту балонами з поступово більшими діаметрами (рис. I.N-10 та рис. I.N-11). Ця процедура не впливає безпосередньо на легеневі судини, але завдяки розвантаженню порожнин правих відділів серця та підвищенню системного кровотоку призводить до покращення тканинного транспорту кисню, діурезу та фізичної справності та прогнозу.

Передсердна атріосептостомія на даний час асоціюється з летальністю <5 %. Найтяжчим ускладненням є утворення занадто великого шунта неоксигенованої крові до великого кровообігу, що викликає гіпоксемію, яку тяжко купірувати. Натомість утворення дефекту занадто малого розміру підвищує ймовірність його самостійної облітерації, з необхідністю повторного проведення операції. На даний час проводяться дослідження щодо можливості забезпечення утвореного отвору фенестрованими імплантати, які імплантуються в міжпередсердну перегородку, такими як передсердний регулятор кровотоку.

2. Легенева ендартеректомія

Є лікуванням першої лінії у хворих з симптоматичною тромбоемболічною ЛГ. Полягає у механічному видаленні організованих тромбів, які зрослися з внутрішньою стінкою легеневих артерій (рис. I.N-12). Умовою хірургічної доступності тромбів є їх проксимальна локалізація, на рівні основних та дольових легеневих артерій. Ендартеректомія є довготривалою та складною операцією, яку проводять в умовах екстракорпорального кровообігу, виконання якої потребує глибокої гіпотермії та тимчасової зупинки екстракорпорального кровообігу з метою видалення емболічного матеріалу з легеневої артерії. З цього приводу деякі хворі не підлягають критеріям хірургічного лікування з приводу високого периопераційного ризику, незважаючи на проксимальне розміщення тромбів. Периопераційна летальність у досвідчених центрах становить 2-10 %, в залежності від стану хворих. Навіть після її врахування віддалений прогноз хворих, в яких проводять хірургічне лікування, є однозначно кращим ніж у хворих, яких лікують консервативно. Основною причиною смертей є недостатній гемодинамічний ефект операції, пов’язаний з дистальним розміщенням значної частини внутрішньосудинних уражень. Це призводить у післяопераційному періоді до правошлуночкової серцевої недостатності, а також реперфузійного набряку легень у ділянках, які кровопостачається судинами, в яких відновили прохідність. Віддалені наслідки ефективної легеневої ендартеректомії є дуже сприятливими. Найчастіше спостерігається однозначне та тривале покращення гемодинамічних показників та клінічного стану, за умови постійного застосування антитромботичної профілактики. На даний час відмовляються від рутинної імплантації венозних фільтрів перед операцією.

3. Черезшкірна балонна пластика легеневих артерій

Є альтернативним методом хірургічного лікування у хворих, які не підлягають класичній ендартеректомії, з приводу занадто дистального розміщення уражень, дуже похилого віку або інших супутніх серйозних захворювань. Проводиться в кілька етапів, під час яких послідовно розширюються стенозовані легеневі артеріоли в сегментах та долях легень (рис. I.N-13). Досвід описаний особливо передовими японськими центрами в цій терапії, а також власний досвід польських авторів вказує, що у багатьох хворих після серії операцій спостерігаються вагомі гемодинамічні та клінічні переваги. Не спостерігають схильності до рестенозу та не потрібно імплантувати стенти для дилатації судин. Потенційні ускладнення включають реперфузійний набряк та внутрішньо легеневу кровотечі та кровотечу з дихальних шляхів, внаслідок пошкодження легеневої або бронхіальної артеріоли (найчастіше за допомогою провідника під час проходження ділянок стенозів). Летальність в описаних випадках становила 0-10 %; виглядає, що знижується зі збільшенням досвіду центру.

4. Трансплантація легень або легень і серця

Потрібно виконувати трансплантацію обох легень або легень та серця. Трансплантація однієї легені у хворого з ЛГ є менш сприятлива з огляду на перерозподіл кровотоку до трансплантованої легені зі значно нижчим судинним опором. При ЛГ, асоційованій з комбінованими вродженими вадами серця іноді необхідна трансплантація легень та серця. Проведення трансплантації серця, яка є методом лікування термінальної стадії серцевої недостатності, може бути ускладненим або неможливим з приводу високого легеневого судинного опору при довготривалій венозній ЛГ. Якщо виконані перед операцією вазомоторні тести є негативними, альтернативним методом є проведення трансплантації легень та серця.

Після трансплантації легень легеневий судинний опір реципієнта підлягає вагомому та тривалому зниженню. Периопераційна летальність становить 15-30 %. Найчастіші причини відділеної смерті це інфекції та хронічне відторгнення трансплантата внаслідок оклюзійного бронхіоліту. Найновіші дані вказують на покращення віддаленого прогнозу у хворих після трансплантації легень з приводу ЛГ. Відсоток 5-річної виживаності оперованих у досвідчених центрах хворих досягає 50-75 %. Таке лікування також потрібно розглянути у хворих, в яких незважаючи на повне консервативне лікування прогресування захворювання є очевидним, що вказує на особливо несприятливий прогноз.

особливі ситуаціївгору

Вагітність

Вагітність у жінок з ЛГ пришвидшує прогресування захворювання та обтяжена ризиком смерті вагітної, який досягає в перинатальному періоді 16-30 %. Хоча наявні поодинокі повідомлення про сприятливе закінчення вагітності у жінок з ЛГ, особливо зі збереженою реактивністю легеневих судин при гострому вазомоторному тесті, потрібно однозначно не рекомендувати їм вагітніти. У клінічних настановах ESC (2018) щодо тактики дії при серцево-судинних захворюваннях у вагітних жінок ЛАГ вказується як абсолютне протипоказання вагітності. У випадку вагітності мультидисциплінарна команда повинна обговорити з пацієнткою ризик смерті, асоційований з продовженням вагітності, а також можливість передчасних пологів. Якщо хвора вирішує продовжити вагітність, потрібно відмінити терапію блокаторами рецепторів ендотеліну та ріоцигуатом з огляду на їх тератогенний вплив. Натомість лікування простаноїдами, інгібіторами фосфодіестерази-5, а також у випадку тромбоемболічної ЛГ низькомолекулярними гепаринами потрібно продовжувати.

прогнозвгору

У минулому середня виживаність при ідіопатичній ЛГ становила 2,8 років, тоді як для хворих у IV функціональному класі не перевищувала 6-ти міс. У хворих, які отримували простаноїди, антагоністи рецепторів ендотеліну або інгібітори фосфодіестерази-5, продемонстровано статистично вагоме зниження летальності у порівнянні з плацебо. На даний час виживаність хворих з ЛАГ становить 89-96 % протягом 1-го року від встановлення діагнозу та 73-77 % протягом 3-х років. В описаних центрах 12 та 24 міс. від встановлення діагнозу виживає ≈90 % та ≈80 % лікованих хворих з ЛАГ. Прогноз хворих зі збереженою реактивністю легеневих судин є однозначно сприятливішим ніж в інших хворих з ЛАГ – виживаність 5 років становить 95 %. Серед підтипів ЛАГ найсприятливіший прогноз мають хворі з вродженими вадами серця, найбільш несприятливий у хворих з ВІЛ та системними захворюваннями сполучної тканини. На поганий прогноз ЛАГ також вказує виникнення кровохаркання, джерелом якого є анастомози між бронхіальними артеріями та легеневим руслом. Більшість хворих з ЛАГ помирають з приводу термінальної стадії правошлуночкової серцевої недостатності, але також спостерігається певний відсоток раптових смертей. Їх причина є невідомою. Підвищується значення дилатації та можливого розриву/розшарування легеневої артерії з тампонадою серця або компресії дилатованою легеневою артерією стовбура лівої коронарної артерії з ішемією лівого шлуночка, що сприяє виникненню аритмій. Застосування інвазивних методів при тромбоемболічній ЛГ значно покращує прогноз у цій групі хворих – відсоток 5-річної виживаності у групі хворих, які перенесли легеневу ендартеректомію або балонну ангіопластику легеневої артерії становить >80 %.