Інтрамуральна гематома

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Інтрамуральна аортальна гематома — варіант гострого аортального синдрому, при якому кров нагромаджується в медіальній оболонці аорти, але без утворення псевдопростору чи розриву внутрішньої оболонки.

КЛАСИФІКАЦІЯ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Інтрамуральна гематома відповідає за 10–25 % гострих аортальних синдромів. Зустрічається у низхідній аорті (60–70 % випадків) — тип В, ​​рідше у висхідній аорті (30 %) та дузі аорти (10 %) — тип А.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Розшарування аорти відбувається у 30–40 % випадків інтрамуральних гематом типу А; ризик цього ускладнення найбільший протягом 8 днів з моменту появи симптомів.

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

Під час візуалізаційних досліджень необхідно отримати дані про місце та ступінь потовщення стінки аорти, співіснування атеросклерозу (зміщення кальцифікатів), наявність невеликих розривів інтими та супутніх інших пошкоджень аорти, тобто аневризм, атеросклеротичних бляшок, а також ознаки запального захворювання.

1. Ехокардіографія

Трансторакальна ехокардіографія не дозволяє діагностувати інтрамуральну гематому (чутливість <40 %) і тому не може бути єдиним візуалізаційним тестом, який проводиться при підозрі на гострий аортальний синдром.

2. КТ і МРТ

Це основні візуалізаційні тести для діагностування інтрамуральної гематоми та зарахування її до визначеного типу. У випадку КТ важливим є неконтрастне дослідження. Зазвичай після цього проводиться дослідження із контрастуванням (чутливість обох тестів — 96 %). Рідко інтрамуральну гематому необхідно диференціювати з атеросклеротичним потовщенням стінки аорти, тромбом або розшаруванням із тромбом, і це важко зробити за допомогою КТ. У таких ситуаціях корисною є МРТ.

Лікуваннявгору

1. Фармакологічне лікування

Включає полегшення болю і контроль артеріального тиску.

2. Інвазивне лікування

Необхідне негайне хірургічне лікування при інтрамуральній гематомі типу А, ускладненій перикардіальним випотом або парааортальною гематомою, а також за наявності великої аневризми; у решті випадків гематоми типу А показано термінове хірургічне лікування (<24 год з моменту встановлення діагнозу), хоча у пацієнтів похилого віку або з суттєвими супутніми захворюваннями виправданим може бути початкове консервативне лікування з контролем болю, суворим контролем артеріального тиску та повторними візуалізаційними тестами, за відсутності дилатації аорти >50 мм і при гематомі товщиною <11 мм.

При гематомі типу В у разі ускладнень (див. нижче) показано інвазивне (радше внутрішньосудинне, а не хірургічне) лікування, в інших випадках рекомендується повторення візуалізаційних досліджень.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Рецидивуючий біль, збільшення гематоми, парааортальна гематома або порушення цілісності інтими за даними КТ-ангіографії з контрастуванням

Прогностичні фактори розвитку ускладнень, пов’язаних з інтрамуральною гематомою:

1) стійкий або рецидивуючий біль попри агресивну фармакологічну терапію

2) неефективний контроль артеріального тиску

3) залучення висхідної аорти

4) максимальний діаметр аорти ≥50 мм

5) прогресуюче збільшення максимальної товщини стінки аорти (>11 мм)

6) прогресуюче збільшення діаметру аорти

7) рецидивуючий плевральний ексудат

8) нестабільна атеросклеротична бляшка (пенетруюча виразка або подібне до виразки ураження) в ході розшарування, обмеженого ураженим сегментом аорти

9) ішемія органів (головного мозку, міокарда, кишківника, нирок тощо).

прогнозвгору

Інтрамуральні гематоми типу А та В пов’язані з відповідно 40 % та <10 % ризиком внутрішньогоспітальної смерті. Довгостроковий прогноз у пацієнтів із інтрамуральною гематомою, порівнюючи з дисекцією аорти, гірший при гематомі типу А, а при гематомі типу В — кращий.