Синдром верхньої апертури грудної клітки

лат. syndroma aperturae thoracis superioris

англ. thoracic outlet syndrome (TOS)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Синдром верхньої апертури грудної клітки (TOS) — це нейроваскулярні розлади у верхніх кінцівках, спричинені компресією плечового сплетення, підключичної або пахвової артерії, а також підключичної або пахвової вени.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Нервово-судинний пучок проходить через 3 анатомічні звуження, які можуть його стискати:

1) щілини драбинчастих м’язів

2) реберно-ключичний простір

3) кут, утворений коракоїдним відростком лопатки та сухожиллям малого грудного м’яза (коракопекторальний простір).

TOS обумовлений вродженими або набутими анатомічними аномаліями структур, що формують ці простори:

1) вроджені аномалії — шийне ребро (рис. I.O.10-1), фіброзні еквіваленти шийних ребер, надмірно розвинені поперечні відростки VII шийного хребця, аномалії місць прикріплень та перебігу переднього та середнього драбинчастого м’язів, додатковий драбинчастий м’яз

2) травми — плечей, шийного відділу хребта (згинального типу), переломи ключиці та першого ребра (рис. I.O.10-2); часто це транспортні травми в ременях безпеки або під час єдиноборств

3) дефекти постави — у жінок найчастіше дуже худорлява фігура, а у чоловіків — атлетична (з надмірно розвиненими в результаті силових вправ грудними м’язами), відсутність грудного кіфозу.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Клінічні симптоми проявляються найчастіше на 3-й або 4-й декаді життя, коли відбувається фізіологічне опущення плечового поясу. Симптоми стискання окремих структур рідкісні, зазвичай здійснюється нерівномірна компресія всіх структур, що складають судинно-нервовий пучок верхньої кінцівки. Найпоширенішими є симптоми компресії плечового сплетення, більш рідкісними — ішемічна симптоматика, а найрідкіснішими — симптоми компресії підключичної вени. Характерна залежність симптомів від положення верхніх кінцівок: скарги виникають, коли руки підняті або розведені, що ускладнює або унеможливлює пацієнтам виконувати повсякденну чи професійну діяльність.

1. Суб’єктивні симптоми

1) біль у глибині плеча, що іррадіює в голову та шию та по медіальній поверхні плеча та передпліччя до IV i V пальців, а також сенсорні порушення в області іннервації ліктьового нерва

2) м’язова слабкість кисті, нездатність виконувати точні рухи, атрофія коротких м’язів кисті (у запущених випадках)

3) підвищена чутливість до холоду, охолодження кисті, феномен Рейно (особливо односторонній)

4) кульгавість верхньої кінцівки, особливо при роботі з піднятою або відведеною кінцівкою; при повторних травмах підключичної артерії можуть виникати стійкі стенози, навіть оклюзія, постстенотичні дилатації, аневризми, тромбози, артеріоартеріальна емболія, в крайньому випадку може розвинутись некроз пальців

5) венозні симптоми: ранковий набряк кисті та передпліччя, надмірне заповнення поверхневих вен верхньої кінцівки, сітка розширених вен на передній поверхні грудної клітки, рідше акроціаноз кисті; непрохідність підключичної та пахвової вен у результаті тромбозу трапляється рідко.

2. Об`єктивні симптоми

1) пальпаторна болючість м’язів плечового пояса, судинно-нервового пучка в надключичній та пахвовій ямках

2) асиметрія пульсу на верхніх кінцівках

3) поява шумів над підключичною та пахвовою артеріями, спричинених стисненням підключичної артерії між ключицею та I  ребром під час відведення верхньої кінцівки. Їх можна продемонструвати у функціональних тестах:

а) тест Адсона — пацієнт з приведеними руками глибоко вдихає і одночасно нахиляє голову назад і в бік обстеження, що спричинює ослаблення пульсу або його відсутність на променевій артерії (часто з шумом над підключичною артерією) у людей із синдромом переднього драбинчастого м’яза або з шийним ребром

б) тест Фальконера-Ведделя (ключично-реберний тест) — оцінка шумів над підключичною артерією у пацієнта, який сидить з максимально опущеними плечима і зведеними лопатками

в) тест на гіперабдукцію Райта — у пацієнта, який сидить з відведеним плечем під кутом 135°, оцінюється пульс на променевій артерії та вислуховується шум над підключичною або пахвовою артерією

г) тест EAST (elevated arm stress test) — передбачає затискання та розслаблення кисті з вертикально припіднятими плечима та руками, що спричиняє стискання реберно-ключичного простору. Тест вважається позитивним, якщо кульгавість кінцівки або неврологічні симптоми (оніміння) з’являються в ділянці іннервації серединного та ліктьового нервів протягом 3 хв. Позитивний результат також можна виявити у пацієнтів із синдромом зап’ястного каналу.

д) AER-тест на абдукцію та зовнішню ротацію (abduction-external-rotation — AER) — абдукція під прямим кутом обидвох рук, зігнутих під прямим кутом в ліктях, із долонями, спрямованими назовні; у такому положенні пацієнт стискає і розслабляє кисті рук. Результат тесту вважається позитивним, якщо біль, збліднення або синюшність кистей рук з’являються протягом 3 хв.

4) різниця в артеріальному тиску між обидвома верхніми кінцівками, також у різних положеннях кінцівки

5) синдром Педжета-Шроттера — тромбоз пахвової або підключичної вени, як правило, після значного фізичного навантаження (розд. I.R.1).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. РГ

РГ шиї, грудної клітки та симетрична РГ плечей виявляє вроджені (рис. I.O.10-1) або набуті (рис. I.O.10-2A) аномалії кісток.

2. УЗД судин

Доплерівське дослідження дозволяє оцінити кровотік у підключичних та пахвових судинах у спокої та функціональних положеннях (рис. I.O.10-3). Тиск на артеріях верхніх кінцівок також можна виміряти за допомогою доплерівського методу з використанням функціональних положень (падіння тиску на 30 мм рт. ст. вказує на значущий стеноз). При синдромі Педжета-Шроттера тромбоз виявляється в підключичній та/або пахвовій венах.

3. Артеріографія

Виявляє ураження артерій (рис. I.O.10-2B).

4. Електроміографічне та електронейрографічне дослідження

EМГ-дослідження малих м’язів кисті, що іннервуються серединним та ліктьовим нервами, та оцінка параметрів провідності в сенсорних та рухових волокнах ліктьового, серединного та шкірного медіального нервів передпліччя, у комбінації з відповідними тестами позиціонування під час доплерівського дослідження дозволяють виявити пошкодження плечового сплетення та виключити радикулопатію корінців C8-Th1 і периферичне пошкодження ліктьового та серединного нервів.

Лікуваннявгору

У випадках без органічних уражень артерій та неврологічних дефіцитів рекомендується багатомісячна фізіотерапія та фізична реабілітація (вправи для зміцнення м’язів плечового поясу); однак їх ефективність незначна.

У запущених випадках є показання до хірургічного лікування. Залежно від анатомічної причини проводять резекцію додаткових шийних ребер, трансаксилярну резекцію І ребра або скаленотомію (розріз переднього драбинчастого м’яза). Показаннями для додаткової черезшкірної ангіопластики або шунтування є: постійний стеноз або оклюзія, або аневризма підключичної артерії.

Місцевий фібриноліз слід розглянути при синдромі Педжета-Шроттера. Тривала антикоагулянтна терапія повинна відповідати чинним клінічним настановам (розд. I.R.1). Також слід прагнути скоригувати анатомічний дефект, що спричиняє тромбоз, найчастіше, виконуючи резекцію І ребра. Через можливі ускладнення операції та рецидив симптомів як відбір до втручання, так і операція повинні проходити в спеціалізованих центрах, що мають досвід лікування цього захворювання. Балонна пластика пошкодженої вени може бути показана у разі порушення венозного відтоку, але результати стентування зазвичай не задовільні.