Гігантоклітинний артеріїт

лат. arteriitis gigantocellularis (arteriitis temporalis)

англ. giant cell arteritis (GCA)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Гігантоклітинний артеріїт (ГКА, син. хвороба Хортона) — це запалення артерій, часто гранулематозне, яке зазвичай вражає аорту та/або її основні гілки, особливо відгалуження сонної та хребетної артерій. Назва «скроневий артеріїт» вже не використовується, оскількизапалення скроневої артерії є однією з (хоча й частою) маніфестацією ГКА, а в рідкісних випадках може спостерігатись також і при інших варіантах васкулітів.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Середня захворюваність у Європі оцінюється у 12/100 000 серед населення віком >50-ти років — є найвищою у скандинавських країнах (>20/100 000) і найнижчою у Середземномор'ї. ГКА фактично не спостерігається у віці <50-ти років, а пік захворюваності припадає на 7-ме десятиліття життя. Жінки хворіють у 2–3 рази частіше, ніж чоловіки.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Етіологія та патогенез недостатньо вивчені. В індукуванні аутоімунного процесу підозрюються екологічні (середовищні), інфекційні та генетичні фактори. Запалення судини, ймовірно, спричинене активацією toll-like рецепторів та дендритних клітин, розташованих на межі адвентиції та медії артерій. Підозрюється, що еластин є одним із антигенів, відповідальних за аутоімунітет. На це вказує те, що захворювання не вражає мозкові артерії, інтима яких не містить еластину. Запалення призводить до фрагментації еластичної внутрішньої оболонки та запускає процеси репарації, що призводить до неоангіогенезу та гіперплазії клітин інтими. В артеріях середнього калібру запальні ураження призводять до звуження або оклюзії їх просвіту, без тромбозу та без ознак некротичного  запалення, типового для васкуліту, асоційованого з антитілами до цитоплазми нейтрофілів (ANCA). В аорті, ураженій запаленням, зростає жорсткість її стінок і збільшується ризик розвитку розшаровуючих аневризм, переважно в грудному відділі.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Клінічні симптоми є результатом ішемії органів, васкуляризованих артеріями, звуженими запальним процесом, а також генералізованої запальної реакції. Додатково, у ~50 % пацієнтів співіснують симптоми ревматичної поліміалгії (розд. VII.D.11), що можуть домінувати в клінічній картині.

Хвороба може вражати багато артерій. Залучення скроневих артерій та інших гілок артерій шиї є поширеним явищем і викликає типові клінічні симптоми форми ГКА з запаленням артерій області голови (так званої краніальної форми). Залучення задніх циліарних артерій несе ризик серйозних очних ускладнень. Запалення аорти призводить до пізніх ускладнень. Часто залучаються пахвові артерії та гілки, що відходять від дуги аорти. Однак ішемічні симптоми, пов'язані із запальним стенозом таких великих артерій, зустрічаються досить рідко — в клінічній картині можуть переважати симптоми генералізованої запальної реакції. Залучення артерій дистальніше плечових та клубових артерій є дуже рідкісним.

Захворювання, як правило, починається з сильного головного болю (⅔пацієнтів), характеристики якого є новими для пацієнта, та з гіперестезії шкіри голови — часто описуваної пацієнтами як «біль у волоссі» — що найчастіше виникає білатерально у скроневих ділянках або є генералізованим. Біль не знімається повністю знеболюючими препаратами. Може супроводжуватися набряком і болем по ходу скроневої артерії (рис. I.O.3-1). У більшості пацієнтів спостерігаються системні симптоми — субфебрильна температура, нічна пітливість, слабкість, відсутність апетиту, втрата маси тіла. У зв'язку з ризиком втрати зору, розвиток якої можна попередити, підозру на ГКА треба розцінювати як невідкладний стан.

Інші симптоми:

1) очні симптоми (у ~30 %) — найважливішою є сліпота в результаті запальної ішемічної нейропатії зорового нерва або (рідше) оклюзії центральної артерії сітківки. Втрата зору зазвичай починається з одного ока, проте за відсутності лікування, ризик втрати зору в іншому оці становить 50 % протягом 2 тиж. Такі симптоми, як диплопія (ішемія окорухових м’язів) та скороминуча сліпота (amaurosis fugax) вказують на ризик втрати зору. Типовим є периферичне обмеження поля зору. Наявність множинних офтальмологічних симптомів, пов’язаних із залученням різних артерій органа зору, збільшує ймовірність розвитку ГКА.

2) переміжна кульгавість нижньої щелепи — виникає в результаті ішемії жувальних м’язів при залученні гілок зовнішньої сонної артерії; може (іноді) вражати язик (рідше утворюються виразки) або м’язи, що беруть участь в акті ковтання, що, ймовірно, є причиною болю в шиї при ГКА. Переміжна кульгавість нижньої щелепи вказує на розповсюдженість ішемічних змін і корелює з підвищеним ризиком сліпоти.

3) неврологічні симптоми (до 30 %) — транзиторні ішемічні атаки або інсульти мозочка чи головного мозку, найчастіше в результаті ураження хребетних артерій, рідше множинні мононейропатії

4) у разі запалення аорти та її основних гілок — симптоми, подібні до хвороби Такаясу (розд. I.O.2).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Підвищена концентрація білків гострої фази (СРБ, фібриногену) у сироватці крові, прискорена ШОЕ (часто >100 мм через 1 год, нормальний результат дуже рідкісний, але не виключає діагнозу), реактивний тромбоцитоз, анемія хронічних захворювань, незначно підвищена активність амінотрансфераз та лужної фосфатази в сироватці (у ~30 % пацієнтів).

2. Візуалізаційні дослідження

У всіх пацієнтів слід прагнути підтвердження діагнозу артеріїту, і особливо корисними в цьому відношенні є візуалізаційні дослідження. Залежно від локалізації симптомів проводиться УЗД з доплерівським дослідженням (рис. I.O.3-2), КТ-ангіографія, МРТ або ПЕТ. Ці дослідження можуть виявити ознаки запалення судинної стінки або його ускладнення — звуження або оклюзію уражених артерій, аневризми, розшарування аорти чи інших артерій. Швидкий діагностичний алгоритм для ГКА базується на УЗД артерій, особливо скроневих та пахвових.

3. Гістологічне дослідження

Виконання біопсії скроневої артерії має діагностичне значення, подібне до візуалізаційних тестів. Слід прагнути її проведення у всіх пацієнтів із непереконливими результатами інших тестів. Виконання біопсії пізніше, ніж через 1–2 тиж. після початку лікування, значно знижує її чутливість. Діагностичний критерій ГКА — наявність мононуклеарних інфільтратів, які можуть утворювати гранульоми, або наявність гігантських клітин (рідше спостерігаються). Однак негативний результат біопсії не виключає ГКА.

Діагностичні критерії

Діагноз ставлять на підставі типових клінічних симптомів у поєднанні з результатами лабораторних і візуалізаційних досліджень, а також гістологічного дослідження біоптату скроневої артерії.

Постановка діагнозу може бути простою у типових випадках ураження скроневої артерії. У цих випадках можуть бути використані критерії, що розрізняють ГКА та інші васкуліти згідно з ACR (1990; відповідність ≥3-м із 5-ти критеріїв має 94 % чутливість при діагностиці ГКА у пацієнтів із артеріїтом):

1) вік ≥50 років

2) поява локалізованого головного болю

3) пальпаторна болючість скроневої артерії або її ослаблена пульсація

4) ШОЕ ≥50 мм/год

5) позитивний результат біопсії артерії (характерні ознаки гістологічного дослідження — див. вище).

Недоліком цих критеріїв є тривалий час очікування результату біопсії, якого можна уникнути, проводячи візуалізаційні дослідження.

В інших ситуаціях (без ураження скроневої артерії) слід пам’ятати про ГКА у разі співіснування судинних симптомів у людини віком >50 років із прискореною ШОЕ та системними симптомами (включаючи субфебрильну лихоманку нез’ясованої етіології) або типовою картиною ревматичної поліміалгії. У таких випадках артеріїт вимагає підтвердження за допомогою візуалізаційних досліджень. У разі негативного результату візуалізаційних тестів і біопсії та високої клінічної ймовірності (наявність типових симптомів) діагноз слід підтвердити в ході подальшого спостереження за пацієнтом під час лікування.

Диференційна діагностика

Форму ГКА з запаленням артерій в ділянці голови потрібно диференціювати з іншими причинами головного болю, сліпоти та болю або переміжної кульгавості щелепи.

Форма ГКА з артеріїтом поза межам голови вимагає диференційної діагностики з хворобою Такаясу та атеросклерозом.

Аортит вимагає диференційної діагностики з ураженнями в ході ретроперитонеального фіброзу, IgG4-асоційованого захворювання і рідкісних випадків запалення аорти при серонегативних спондилоартропатіяхй, рецидивуючому хондриті, хворобі Бехчета.

Форма ГКА з переважанням системних симптомів вимагає диференційної діагностики з інфекційними захворюваннями та новоутвореннями.

Лікуваннявгору

Відповідно до EULAR (2018), пацієнтів у віці ≥50 років з гострими або підгострими суб’єктивними та об’єктивними симптомами, що свідчать про ГКА, та підвищеним рівнем запальних показників слід розглядати як невідкладний стан та терміново направляти їх до спеціаліста чи спеціалізованого центру для подальших діагностичних та терапевтичних процедур. Цілями лікування є уникнення сліпоти та досягнення ремісії ГКА з найменшими можливими побічними ефектами. Основним методом є кортикотерапія. Преднізон у дозі 40–60 мг/добу або інший ГК в еквівалентній дозі застосовують до зникнення симптомів та нормалізації показників запалення (ШОЕ або СРБ) — зазвичай протягом 4 тиж. У разі очних симптомів необхідно ввести метилпреднізолон в/в у дозі 250–1000 мг протягом 1–3 днів поспіль. Дозу ГК п/о. поступово зменшують. Пропонована схема зменшення добової дози: на 10 мг преднізону кожні 2 тиж. до дози 15–20 мг/добу (зазвичай протягом 2–3 міс.), потім на 2,5 мг кожні 2–4 тиж. до дози 10 мг, а потім на 1 мг кожні 1–2 міс. (після року лікування зазвичай доза становить ≤5 мг/добу). У разі рецидиву захворювання, як правило, достатньо збільшити дозу до попередньої ефективної дози, якщо не виникають офтальмологічні симптоми, пов’язані з ГКА — у цьому випадку рекомендується повернутися до преднізону 60 мг/добу або в/в пульсів метилпреднізолону. Лікування продовжують ≥1–2 років, хоча рецидиви часто вимагають продовження прийому кортикостероїдів протягом декількох років або навіть пожиттєво. Тривала кортикотерапія вимагає профілактики її ускладнень.

У хворих зі стійкістю до кортикотерапії або рецидивами захворювання, а також у людей із особливо високим ризиком розвитку ускладнень кортикотерапії (напр., внаслідок цукрового діабету, серцево-судинних захворювань, катаракти або остеопорозу), слід зважити додавання тоцилізумабу або метотрексату (дози в дослідженнях 7,5–15 мг/тиж., у клінічній практиці 25 мг/тиж.), оскільки це зменшує ризик рецидиву захворювання та дозволяє зменшити кумулятивну дозу ГК.

МОНІТОРИНГвгору

Пацієнта після гострого епізоду захворювання слід регулярно контролювати (контрольні огляди кожні 1–3 міс. протягом першого року, а потім кожні 3–6 міс., у період безсимптомної ремісії — щороку) з оцінкою суб’єктивних та об’єктивних симптомів та біохімічних показників — ШОЕ та концентрації СРБ. Рутинне проведення контрольних візуалізаційних досліджень не рекомендується.

УСКЛАДНЕННЯвгору

5–20 % пацієнтів із ураженням циліарних або очних артерій втрачають зір. Через роки хвороби можуть розвинутися аневризми. Найнебезпечнішим для життя ускладненням є розшарування аневризми аорти.

ПРОГНОЗвгору

Можуть виникнути пізні рецидиви.

Прогноз щодо виживаності задовільний — летальні випадки трапляються рідко. Сліпота є тривалою. При обмеженнях поля зору поліпшення досягається рідко.

Кортикотерапія індукує та підтримує ремісію, зменшує біль, відновлює працездатність та запобігає появі очних ускладнень, але пов’язана з побічними ефектами.