Облітеруючий тромбангіїт

лат., англ. thromboangiitis obliterans (TAO)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Облітеруючий тромбангіїт (ОТА, син. хвороба Бюргера) — це запальне захворювання малих та середніх артерій і вен кінцівок невідомої етіології, яке, як правило, протікає з періодами загострень та ремісії.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Частота зустрічальності дуже різниться в географічному плані. За підрахунками, пацієнти з ОТА складають 0,5–5 % усіх пацієнтів із облітеруючими хворобами артерій у Західній Європі та Північній Америці, 2–20 % у Східній Європі, на Балканах та в Ізраїлі і 20–66 % в Індії. У Польщі частота ОТА оцінюється у 3% пацієнтів, госпіталізованих через ішемію кінцівок. Чоловіки хворіють частіше (3:1), але захворюваність серед жінок зростає.

Дебют захворювання здебільшого на 20—25-му році життя; у віці після 40 років нові захворювання дуже рідкісні.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

ОTA тісно пов'язаний із курінням, і були повідомлення про ОTA у людей, які жують тютюн або вдихають табаку. Передбачається, що в патогенезі захворювання беруть участь аутоімунні механізми. На думку деяких дослідників, про генетичну сприйнятливість до ОТА свідчить частіша поява антигенів гістосумісності HLA-A9, HLA-B5 та HLA-B54, ніж у загальній популяції, але в різних частинах світу були описані різні набори гаплотипів.

Запальний процес охоплює стінки артерій і вен; множинна сегментарна оклюзія артерій м’язового типу спричинена тромбозом, який організовується та фіброзується. Уражаються малі та середні судини верхніх та нижніх кінцівок, але іноді вони можуть залучатись великі судини та інші судинні басейни (церебральний, вісцеральний, нирковий). 

Клінічна картинавгору

Через сильну асоціацію захворювання з тютюнокурінням важливо визначити, чи є хвора людина курцем. Якщо є суттєва підозра, а водночас пацієнт заперечує факт куріння, корисно ретельно оглянути пальці рук пацієнта (спричинена нікотином зміна кольору шкіри та нігтів) та визначити карбоксигемоглобін або котинін (метаболіт нікотину) в крові.

1. Суб’єктивні симптоми

1) біль — найпоширеніша скарга різної інтенсивності та характеру, починаючи від парестезій на початковій стадії ішемії кінцівок і закінчуючи сильним болем, що вимагає тривалого застосування наркотичних анальгетиків або безперервної епідуральної анестезії у разі некрозу тканин. Пацієнти часто відзначають «нападоподібний» або «стріляючий» біль, що є проявом ішемії нервів. Пацієнти з ОТА приймають характерне положення, особливо вночі — вони сидять на ліжку, зігнувши ноги, і розтирають болючу, ішемізовану стопу. Ще одна типова картина: пацієнт, виснажений болем і приголомшений анальгетиками, спить, а його нога звисає з ліжка. Про біль у верхніх кінцівках повідомляють ~40 % пацієнтів.

2) переміжна кульгавість (у 30 %) — це рідко типова кульгавість гомілки, частіше нетиповий стрес-індукований біль у плесні або стопі

3) вазомоторні розлади (у 25–70 %) — від підвищеної чутливості до холоду зі зблідненням оголених пальців до постійної синюшності ішемізованих стоп і кистей. У деяких пацієнтів виникає характерна картина циліндричних куксів пальців рук і ніг із синювато-червоним «бюргерівським» кольором шкіри, спричиненим пошкодженням шкірної мікроциркуляції (рис. I.O.4-1A). Типовий феномен Рейно присутній у ~40 % пацієнтів.

4) запалення поверхневих вен — передує або співіснує з ішемічними симптомами (у ~40 %)

5) сенсорні порушення (у ~70 %) — виникають пізно і пов’язані з ішемічною нейропатією

6) некроз або ішемічні виразки, як правило, дистальних відділів пальців рук або ніг (рис. I.O.4-1B) — є найпоширенішою причиною звернення пацієнтів до лікаря. Після кількарічного перебігу хвороби у багатьох пацієнтів спостерігається послідовність подій, типова для ОТА: відокремлення некрозу тканин і загоєння виразок після відмови від куріння, з періодом слабко виражених симптомів (ремісія), тривалість якого буває різною, та рецидивом захворювання з новими вогнищами некрозу, яким часто передує епізод запалення поверхневих вен, після відновлення тютюнокуріння.

7) депресія — часто зустрічається у пацієнтів із ОТА.

2. Об`єктивні симптоми

1) некроз (сухий або інфікований) та ішемічні виразки — зазвичай виникають асиметрично і вражають дистальні та середні фаланги пальців. Флегмона стопи і свищі зустрічаються рідко. Найчастіше некроз вражає пальці однієї стопи, хоча симптоми ішемії можна виявити і в інших кінцівках.

2) відсутність пульсу на задніх великогомілкових, тильних артеріях стопи, променевих або ліктьових артеріях. У ~10 % пацієнтів спостерігається стегно-підколінний тип оклюзії без пульсу на підколінній артерії. Підтвердити ураження артерій верхніх кінцівок допомагає простий тест Аллена — пацієнт стискає руку в кулак протягом 30 с, а потім особа, яка виконує тест, сильно натискає на променеву та ліктьову артерії в ділянці зап’ястя, бажано після елевації руки (рис. I.O.4-2). Потім припиняють стискати одну з артерій (після чого тест повторюється, припиняючи натискати на другу артерію) — якщо вона непрохідна, або порушена цілісність долонної дуги, шкіра кисті залишається блідою через ішемію. Тест позитивний у 60 % пацієнтів.

3) симптоми запалення поверхневих вен — виникають у 40 % пацієнтів, як правило, на стопах і гомілках, рідше на передпліччях; вони виглядають як пальпаторно чутливі, червоні або рожеві вузлики чи тяжі. Вузлову форму часто плутають з вузлуватою еритемою, особливо у пацієнтів, у яких вона випереджає першу появу ішемічних симптомів. Вона відрізняється від вузлуватої еритеми тим, що охоплює всю поверхню кінцівки, а не лише на розгинальній стороні. Іноді флебіт є мігруючим або «стрибкоподібним» (розд. I.P.1). Запалення поверхневих вен вважається клінічним показником активності ОТА.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Іноді виявляють прискорення ШОЕ, підвищення рівня фібриногену і СРБ (особливо у періоди загострень).

2. Артеріографія

Не є обов’язковою для діагностування захворювання, хоча деякі артеріографічні симптоми дозволяють запідозрити ТАО — множинна непрохідність артерій гомілок та передпліч. Найчастіше вражаються задні та передні великогомілкові артерії (рис. I.O.4-3 та рис. I.O.4-4). Навіть коли симптоми відсутні, у 90 % пацієнтів у кінцівці, на якій немає некрозу та виразок, спостерігається оклюзія артерій гомілки. Серед артерій передпліччя найчастіше уражається ліктьова артерія. Зазвичай спостерігається непрохідність артерій стоп та кистей і пальцевих артерій. Як правило, жодного наповнення з колатерального кровообігу дистальніше місця оклюзії артерії не спостерігається. Непрохідність чітко розмежована, відсутні дефекти наповнення проксимальніше місця оклюзії (які характерні для атеросклерозу). Зі збереженої кукси артерії відходять у формі кореня колатеральні (павукоподібні) артеріоли, які в дистальній частині, як правило, мають спіралеподібний, штопороподібний перебіг (рис. I.O.4-4). Іноді спостерігається симптом "стоячої хвилі" (англ. standing wave phenomenon), ймовірно залежний від систолічної реакції несклерозованої стінки артерії на контрастний засіб. Частіше виявляють численні артеріовенозні з’єднання. Всі перераховані вище симптоми не є патогномонічними для ОТА і можуть виникати, зокрема, внаслідок вживання кокаїну або амфетаміну, що слід враховувати при диференційній діагностиці у пацієнтів, у яких безсумінівно виключено експозицію до нікотину.

3. Вимірювання артеріального тиску на кінцівках за допомогою доплерівського дослідження (вимірювання кісточково-плечового індексу [КПІ] та пальце-плечового індексу [ППІ])

Дозволяє об'єктивізувати непрохідність артерій гомілок або передпліч, виявлену за допомогою пальпації, але індекси тиску не є хорошим показником кровопостачання дистальних відділів кінцівок при ОТА, а на початковій стадії захворювання їх значення можуть бути нормальними, тому у випадку сумнівів та клінічних симптомів попри нормальний результат КПІ слід виміряти ППІ. Доплерівська ультрасонографія дозволяє виключити наявність атеросклеротичних уражень в артеріях. Досвідчений ультрасонографіст здатний візуалізувати колатералі з характерним спіральним перебігом у дистальних відділах кінцівок (рис. I.O.4-5).

4. Гістологічне дослідження

Картина — патогномонічна. Розрізняють три гістопатологічні стадії судинних уражень при ОТА, які можуть співіснувати в одного і того ж пацієнта:

1) стадія I — проліферація ендотелію, трансмуральна клітинна інфільтраціясудини з переважанням лімфоцитарних інфільтратів у ділянці vasa vasorum адвентиції, а також фібробластів і плазмоцитів у середній оболонці; не дуже численні гранулоцити концентруються поблизу внутрішньої оболонки і утворюють мікроабсцеси; просвіт судини заповнює тромб

2) стадія II — ознаки організації (фіброзу) тромбу, іноді з реканалізацією

3) стадія III — фіброз охоплює артерію з супроводжуючою веною та нервом.

При ОТА немає деструкції еластичної пластинки внутрішньої оболонки, фібринозного некрозу стінки судини та мікроаневризм.

Матеріалом для гістологічного дослідження є уражені запаленням поверхневі вени, забір яких здійснюють лише у сумнівних випадках. Біопсія артерій з ішемізованих областей є неприйнятною, оскільки несе занадто великий ризик ампутації кінцівок.

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії ОТА згідно з Bollinger:

1) дебют у віці до 40 р. (з огляду на значне поширення тютюнопаління у Польщі цю межу, як правило, зміщують до віку 35 р.);[AJ1] 

2) периферичний тип оклюзії (нижче колінних і ліктьових суглобів);

3) ураження, крім нижніх, також верхніх кінцівок;

4) флебіт поверхневих вен, передуючий розвитку ішемічних проявів або супутній з ними.

Бальна система (табл. I.O.4-1) також корисна для діагностики ОTA.

Диференційна діагностика

1) інші причини ішемії кінцівок (див. розд. I.O.5.1, Диференційна діагностика)

2) системні захворювання сполучної тканини, особливо системна склеродермія (особливо у жінок)

3) інші причини болю в кінцівці, крім ішемічних, особливо дегенеративні-і запальні захворювання опорно-рухового апарату

Найскладнішим завданням є відрізнити ОТА від атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, тим більше, що обидва ці захворювання можуть перекриватися. Ураження судин 4-х кінцівок завжди вказує на ОТА. У ~ ⅓ пацієнтів ураження можуть стосуватися лише верхніх кінцівок, і тоді необхідно диференціювати їх з іншими запаленнями дрібних і середніх судин.

Лікуваннявгору

1. Рекомендація категоричної відмови від тютюнопаління

Лікування нікотинової залежності — розд. II.S. Не слід застосовувати нікотинову замісну терапію, яка може підтримувати активність хвороби.

2. Лікування болю

Спочатку рекомендується застосовувати парацетамол, а у разі посилення болю — опіоїдні анальгетики, які необхідні більшості пацієнтів у активному періоді захворювання (слід починати зі слабких опіоїдів, напр., трамадолу). Також може бути показаною епідуральна анестезія, яку вдається підтримувати впродовж кільканадцяти днів.

3. Місцеве лікування

Його метою є перетворення вологого (інфікованого) некрозу на сухий, його демаркація та самостійне відторгнення або механічне відокремлення із застосуванням антисептичних пов’язок. Рекомендується застосовувати на ділянку некрозу аплікацію 7–10% розчину полівінілпіролідону.

У разі інфікованої гангрени з сильною запальною реакцією навколишніх тканин виправданим може бути в/в застосування антибіотиків згідно з антибіограмою. Дренування абсцесів та видалення нагноєних тканин є необхідними; в окремих випадках із хорошим відтоком вмісту з рани застосовують препарати, що містять протеолітичні ферменти, щоб прискорити відокремлення некротичних та нагноєних тканин.

У пацієнтів із виразками застосовують аналогічну антисептичну обробку, і після стихання ознак інфекції лікування спрямоване на загоєння виразки шляхом грануляції та епітелізації, створюючи відповідне середовище для рани. Найпростіша процедура — марлеві пов’язки, змочені 0,9% NaCl; гідрогелеві пов’язки можуть бути ефективними. Не слід застосовувати місцеві антибіотики чи аплікувати мазі на ділянку некрозу або виразку.

4. Лікування для поліпшення кровообігу

Фармакотерапія при ОТА наявними в даний час лікарськими засобами є паліативною.

1) простаноїди — Анджей Щеклік (Andrzej Szczeklik) та Ришард Григлевський (Ryszard Gryglewski) дослідили та описали вплив простацикліну на організм людини та започаткували застосування простацикліну, а потім і його стійких аналогів у лікуванні. Стабільний аналог простацикліну — ілопрост (2 нг/кг/хв шляхом 6-годинної в/в інфузії) зменшив частоту ампутацій у 2 рази, порівнюючи з застосуванням АСК (100 мг/добу). Також був продемонстрований значний знеболюючий ефект. Через більш рідкісні побічні ефекти, під час загострень для лікування пацієнтів з ОТА широко застосовується альпростадил, 40–60 мкг/добу в/в. Сприятливий вплив простаноїдів проявляється тоді, коли патологічний процес протікає в артеріях нижче коліна.

2) у випадках із вираженим феноменом Рейно можуть застосовуватися блокатори кальцієвих каналів (розд. I.S.1)

3) відсутні переконливі докази користі інших лікарських засобів, зокрема пентоксифіліну, ацетилсаліцилової кислоти, антикоагулянтів

4) поліпшення артеріального припливу спостерігалося після використання періодичної пневматичної компресії.

5. Експериментальне лікування

Тривають спроби застосування терапевтичного ангіогенезу з використанням VEGF або імплантацією мононуклеарних мієлоїдних клітин в ішемізовану кінцівку та лікування бозентаном (блокатором рецепторів ендотеліну).

6. Інвазивне лікування

Периферичний тип оклюзії та характер уражень унеможливлюють операції реконструкції артеріальної системи. Клінічне значення поперекової та грудної симпатектомії (симпатичної денервації), проведеної у пацієнтів з ОТА, не встановлене.

прогнозвгору

Прогноз задовільний, але часто не вдається зберегти функціональність кінцівок. Більшість пацієнтів переносять крайові або дистальні ампутації (пальців, передньої частини стопи), рідше проксимальні ампутації кінцівок. Хвороба, як правило, спонтанно затихає у віці 45–50-ти років. Прогноз набагато кращий, якщо пацієнт кине палити. Деякі пацієнти, які раніше лікувались від ОТА, через кільканадцять років поступають на лікування через стенози на фоні атеросклерозу та оклюзію великих артерій.

Питання до українського співавтора, чи в Україні застосовують межу 40 років чи нижчу. Якщо нижчу — то прохання до співавтора надати відповідний коментар.