Синдром підключичного обкрадання

англ. subclavian steal syndrome

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Синдром підключичного обкрадання характеризується неврологічними симптомами, спричиненими ішемією центральної нервової системи (ЦНС) внаслідок ретроградного кровотоку у хребетній артерії, викликаного звуженням або оклюзією підключичної артерії в місці перед відходженням хребетної артерії з тієї ж сторони.

КЛАСИФІКАЦІЯвгору

Розрізняють 4 типи синдрому обкрадання на основі локалізації первинного ураження та сформованого колатерального кровообігу (табл. I.O.7-1).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Частота зустрічальності ретроградного потоку у хребетній артерії невідома. Зміну напрямку кровотоку виявляють випадково під час ультразвукових досліджень сонних та хребетних артерій або при появі такої підозри у разі виявленнясуттєвої різниці артеріального тиску, виміряного на обох руках (в ділянці плеча), або переміжної кульгавості верхньої кінцівки. Ретроградний потік виявляється лише у 50 % пацієнтів зі звуженням або оклюзією підключичної артерії. Крім того, не у всіх пацієнтів із ретроградним потоком спостерігаються неврологічні симптоми.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Найбільш поширеною (~95 %) причиною звуження проксимального сегмента підключичної артерії є атеросклероз. Набагато рідкішими причинами є: аневризми, системні васкуліти (найчастіше хвороба Такаясу) та посттравматичне або променеве ураження артерії.

Хірургічні анастомози Блелока-Таусіга у пацієнтів із тетралогією Фалло можуть бути винятковою причиною обкрадання.

Стеноз підключичної артерії спричиняє розвиток колатерального кровообігу з обкраданням крові з хребетної та базилярної артерій, рідше із тирео-цервікального стовбура та найрідше з правої сонної артерії (табл. I.O.7-1) з метою забезпечення кровопостачання верхньої кінцівки. Як правило, зміна потоку в цих судинах не викликає клінічних симптомів, якщо немає церебральної ішемії.

Синдром обкрадання вражає ліву хребетну артерію втричі частіше. Найрідше спостерігається обкрадання з правого боку, спричинене звуженням брахіоцефального стовбура.

Залежно від ступеня вираженості обкрадання розрізняють 3 ступені порушення потоку у хребетній артерії — табл. I.O.7-2 (див. також рис. I.B.4-76, рис. I.O.7-1, рис. I.O.7-2, фільм I.O.7-1).

Ретроградний потік, який збільшується під час навантаження, що виконується верхньою кінцівкою, може стосуватися не тільки хребетної артерії, а й внутрішньої грудної артерії. Ліву внутрішню грудну артерію (LIMA) часто використовують для коронарного шунтування, тому у людей після такої операції обкрадання крові з цієї артерії може спричинити загрудинний біль під час навантаження лівої верхньої кінцівки. Тому виключення значущого стенозу лівої підключичної артерії є дуже важливим перед кардіохірургічною реваскуляризацією серця, оскільки ефект імплантації LIMA в коронарну артерію може бути недостатнім.

Клінічна картинавгору

Клінічно стеноз підключичної артерії або брахіоцефального стовбура може проявлятися як синдром обкрадання, який може супроводжуватися симптомами ішемії кінцівки (які спостерігаються рідше, ніж симптоми обкрадання). У більшості пацієнтів клінічні симптоми відсутні. Якщо потреба в крові у верхній кінцівці перевищує можливості колатерального кровообігу, що зазвичай спостерігається при фізичному навантаженні, загальна церебральна циркуляція може зменшитися і можуть розвинутися такі неврологічні симптоми, як запаморочення, порушення рівноваги, атаксія, непритомність, падіння, порушення артикуляції (дизартрія), шум у голові, головний біль, порушення зору (затуманення зору, порушення гостроти зору, скороминуча сліпота, випадіння поля зору, диплопія), ністагм, порушення слуху. Рідко синдром підключичної обкрадання призводить до інсульту.

Симптоми кульгавості верхньої кінцівки зазвичай виникають у людей, які виконують значні фізичні навантаження або роботу припіднятою кінцівкою. Також пацієнти скаржаться на відчуття холоду, оніміння та поколювання долонь і пальців рук. При тривалій ішемії виникає атрофія м’язів кінцівок. У рідкісних випадках з’являються симптоми мікроемболії, біль у спокої та трофічні ураження внаслідок ішемії.

Ступінь вираженості клінічних симптомів, пов’язаних з ішемією верхньої кінцівки, та неврологічних симптомів залежить від поширення судинних уражень та їх локалізації (табл. I.O.7-1).

Прояви обкрадання та симптоми ішемії верхньої кінцівки, на які скаржать пацієнти, можуть бути легко індуковані інтенсивним навантаженням верхньої кінцівки, що кровопостачається звуженими артеріями, та/або різким поворотом голови в напрямку до цієї кінцівки.

Фізикальне обстеження виявляє відсутність пульсу на боці звуженої артерії або асиметрію пульсу між верхніми кінцівками. У більшості випадків вислуховується шум у підключичній області або біля основи шиї. Різниця артеріального тиску, виміряного на обох руках (в ділянці плеча), становить >20 мм рт. ст.

Слід рутинно оцінювати симетричність пульсу, щоб не пропустити синдром обкрадання, а також під час першого огляду слід виміряти артеріальний тиск на обох верхніх кінцівках і провести аускультацію основи шиї та підключичних областей. Не можна про це забувати перед проведенням планових інвазивних процедур, пов’язаних із пункцією та катетеризацією артерій верхніх кінцівок.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Існують такі ж відхилення, що і у всіх інших випадках атеросклерозу (розд. I.D.2). У разі клінічної підозри слід провести тести на васкуліт (розд. VII.D.10).

2. Ультрасонографія з кольоровим доплерівським картуванням

Див. розд. I.B.4.8.1.2. Дозволяє виявити ретроградний потік у хребетній артерії та виявити стенози в сонних та підключичних артеріях. Достатньо точна оцінка початкового сегмента лівої підключичної артерії за допомогою УЗД часто неможлива, і тоді може знадобитися проведення ангіографічного дослідження.

3. КТ-ангіографія

Дозволяє візуалізувати дугу аорти та судини, що відходять від неї, а також оцінити стінку судини та навколишні тканини.

4. Артеріографія дуги аорти та її гілок

В основному проводиться у пацієнтів, які проходять хірургічне лікування.

5. МР-ангіографія

Альтернатива КТ-ангіографії та артеріографії, особливо рекомендована пацієнтам із порушеннями функції нирок, оскільки вона не вимагає введення осмотично активної контрастної речовини, що виділяється нирками.

ЛІКУВАННЯвгору

Полягає в ендоваскулярному розширенні звуженої або відновленні прохідності закритої підключичної артерії. Ангіопластика проводиться з імплантацією стента або без неї (немає даних про перевагу того чи іншого методу). Процедуру слід пропонувати лише пацієнтам із чіткими симптомами з боку ЦНС або критичною ішемією верхньої кінцівки. Якщо ендоваскулярна реваскуляризація виявляється неефективною, доцільна консультація судинного хірурга щодо можливості проведення операції імплантації шунта в обхід стенозу. У разі стенозу брахіоцефального стовбура епізодично здійснюються спроби хірургічного лікування (імплантація шунтів).