Ішемія верхньої кінцівки

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

У більшості пацієнтів зі стенозом артерій верхніх кінцівок скарги відсутні або слабко виражені, і захворювання найчастіше виявляється випадково, виявляючи асиметрію пульсу або артеріального тиску на кінцівках.

Клінічна картина звуження підключичної артерії або брахіоцефального стовбура може змінюватися. У разі стенозу сегмента, розташованого до відходження хребетної артерії, розвивається синдром підключичного обкрадання — розд. I.O.7.1.

Ішемія верхньої кінцівки може бути хронічною або гострою. Симптомом хронічної ішемії верхньої кінцівки, як правило, є біль при фізичному навантаженні — т. зв. кульгавість верхньої кінцівки. У більш тяжких випадках, особливо коли відсутній колатеральний кровообіг або непрохідні обидві основні артерії передпліччя або артерії кисті, може виникати біль у спокої та ішемія всієї кисті або пальців із некрозом через критичну ішемію кінцівки.

У разі гострої ішемії в клінічній картині переважають: збліднення, порушення чутливості, біль, відсутність пульсу, а на більш запущених стадіях — симптоми некрозу (особливо, коли ураження стосуються дистальних артерій або сегментів без добре розвиненого колатерального кровообігу. [напр., ділянки поділу плечової артерії]).

ДІАГНОСТИКАвгору

Клінічний діагноз ішемії верхньої кінцівки базується на даних анамнезу та фізикального обстеження, що включає вимірювання артеріального тиску на обох руках (в ділянці плеча) та оцінку пульсу на пахвових, плечових, променевих та ліктьових артеріях. Аускультація є важливою складовою фізикального огляду, і її слід розпочинати в надключичній ямці. Такі симптоми, як відсутність пульсу, біль, збліднення, парестезії та охолодження кінцівки, а також різниця артеріального тиску, виміряна на обох руках (в ділянці плеча), виправдовують подальшу діагностику щодо звуження артерій верхніх кінцівок. Симптоми можливої ​​гострої ішемії верхньої кінцівки повинні бути співставлені з даними анамнезу, що свідчать про емболічну (напр., артеріальна емболія у пацієнтів із фібриляцією передсердь) або тромботичну (запущені атеросклеротичні ураження в інших судинних басейнах) етіологію.

Пацієнтам, яким проводять процедури з радіального доступу або здійснюють забір артерії для коронарної реваскуляризації, слід провести тест Аллена (розд. I.O.4), щоб підтвердити, що колатеральна циркуляція через ліктьову артерію є адекватною.

УЗД має особливе значення для розрізнення артеріальної оклюзії та стенозу, для оцінки напрямку кровотоку у хребетній артерії та для виявлення супутнього каротидного стенозу. Синдром підключичного обкрадання може виникнути без ретроградного кровотоку в хребетній артерії в стані спокою, тоді як динамічне дослідження з компресією за допомогою манжети плеча і подальшою гіперемією після здуття манжети можуть змінити напрямок кровотоку в хребетній артерії.

Ангіографія є золотим стандартом візуалізації, але все частіше це дослідження замінюється КТ- та МР-ангіографією.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Як у пацієнтів із хронічною ішемією верхньої кінцівки, так і після епізоду гострої ішемії слід дотримуватися принципів вторинної профілактики серцево-судинних захворювань — розд. I.D.3.

2. Реваскуляризацію слід розглядати у пацієнтів із суб’єктивними симптомами хронічної ішемії верхньої кінцівки. Рішення про вибір методу реваскуляризації (ангіопластика або імплантація стента чи хірургічне лікування) приймається на основі характеру та поширення уражень, анатомічних передумов і хірургічного ризику.

У разі уражень, розташованих у проксимальному сегменті підключичної артерії, у пацієнтів, що проходять відбір для хірургічного втручання, може бути проведена процедура транспозиції підключичної артерії до сонної артерії або кондуїт (зазвичай із використанням судинного протезу) від сонної до підключичної артерії. Альтернативою є ендоваскулярне лікування у вигляді ангіопластики з імплантацією стента (віддається перевага у разі ураження проксимального сегмента підключичної артерії). У разі більш периферичної, сегментарної непрохідності артерій верхньої кінцівки можна використовувати аутовенозні шунти або провести місцеві процедури — ендартеректомію або хірургічну пластику артерії чи ендоваскулярну ангіопластику артерії.

3. Реваскуляризація не рекомендується у безсимптомних пацієнтів, за винятком пацієнтів, яким проводиться аортокоронарне шунтування з використанням внутрішньої грудної артерії, яка знаходиться на боці стенозу підключичної артерії (або у яких планується така операція).

4. У разі гострої ішемії верхньої кінцівки слід дотримуватись тактики дій, як у випадку гострої ішемії нижніх кінцівок (розд. I.O.5.2), починаючи з інфузії НФГ. Потім слід провести ендоваскулярну процедуру (фібриноліз у поєднанні з ангіопластикою) або хірургічне втручання.