Гостра ішемія кишечника

лат. ischaemia mesenterica acuta

англ. acute intestinal (mesenteric) ischemia

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Гостра ішемія кишечника (ГІК) є наслідком раптового обмеження прохідності брижових артерій та зменшення перфузії кишківника такою мірою, що загрожує його життєздатності.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Ішемія кишечника зустрічається рідко — пацієнти з ГІК складають ~1 % від усіх госпіталізованих із симптомами "гострого живота". Велика частина пацієнтів із ГІК — жінки похилого віку. Зазвичай анамнез ускладнений щодо серцево-судинних захворювань.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

1. ГІК з непрохідністю вісцеральних артерій

Найпоширенішими причинами є емболія та артеріальний тромбоз (найчастіше верхньої брижової артерії). Розвитку ГІК сприяє наявність серцево-судинних захворювань (напр., фібриляції передсердь, нещодавнього інфаркту міокарда або нестабільності гемодинаміки).

2. ГІК без непрохідності вісцеральних артерій

Під час шоку, найчастіше кардіогенного, може виникнути ішемія, достатня, щоб спричинити інфаркт кишечника. ГІК за цих обставин є наслідком значного та тривалого стенозу брижових судин, а також зменшення надходження крові у вісцеральні артерії внаслідок шоку та гіпотензії. Цей спазм також може бути спричинений, напр., кокаїном, ерготаміном, вазопресином або норадреналіном. Парадоксальний артеріальний спазм може виникнути після реваскуляризації кишечника, проведеної з приводу хронічної ішемії.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Домінуючим клінічним симптомом є сильний біль у животі, найчастіше локалізований в області пупка. Спочатку відсутні перитонеальні симптоми — біль часто описується як непропорційно сильний до симптомів, виявлених при фізикальному огляді. Біль часто зберігається попри застосування опіоїдного анальгетика. Перистальтика активна в ранній період ішемії, а потім поступово припиняється. Посилення перистальтики може супроводжуватись діареєю, наявністю крові та слизу у випорожненнях, а також блюванням. У подальшому перебігу виникають симптоми дифузного перитоніту в результаті трансмурального некрозу і, часто, перфорації кишечника. Часто виявляють причину емболії (напр., фібриляцію передсердь) та прояви емболії в інших локалізаціях. У багатьох пацієнтів, особливо похилого віку або у тяжкому загальному стані, симптоми ішемії кишечника та її наслідки можуть бути нехарактерними та слабко вираженими, тому діагноз нерідко ставлять лише при посмертному дослідженні.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Здебільшого виявляють лейкоцитоз та лактацидоз, ~50 % пацієнтів мають підвищену активність амілази в плазмі крові, а 25 % мають приховану кров у калі. Хоча у багатьох пацієнтів ішемія кишечника спричиняє збільшення концентрації лактату, не у всіх випадках, особливо на початковій стадії ішемії, вона буде однозначно збільшена.

Візуалізаційні дослідження

1) КТ-ангіографія — найкорисніший метод діагностики у хворих із підозрою на ГІК, особливо внаслідок артеріальної непрохідності (чутливість ~94 %, специфічність ~95 %); неодноразово дозволяє диференціювати емболічну та тромботичну етіологію

2) артеріографія — застосовується лише у разі неоднозначних результатів КТ-ангіографії, особливо при ГІК без артеріальної непрохідності або у випадку все частіше застосовуваних терапевтичних процедур, проведених ендоваскулярним шляхом

3) РГ черевної порожнини — може виявити перфорацію кишечника або його непрохідність, але не дозволяє діагностувати ішемію. Рентгенологічні симптоми некрозу кишечника (зокрема інтрамуральний газ) з’являються пізно.

4) УЗД — не надто корисний на практиці через велику кількість газів у черевній порожнині; проведення цього тесту може затримати хірургічне лікування, і тому не показано для діагностики ГІК

Діагностична тактика

Діагностика базується на клінічних симптомах та результатах візуалізаційних тестів.

ГІК, спричинений непрохідністю вісцеральних артерій, слід підозрювати передусім у пацієнтів, у яких спостерігається:

1) гострий біль у животі, неспівмірний із симптомами, виявленими при фізикальному огляді, а дані анамнезу вказують на серцево-судинне захворювання (включаючи захворювання, яке може спричинити емболію — фібриляція передсердь, інфекційний ендокардит) або фактори серцево-судинного ризику

2) гострий біль у животі виникає після черезшкірних процедур на артеріях, при яких необхідно пройти катетером через вісцеральний відділ аорти або через проксимальні сегменти великих судин.

ГІК без артеріальної непрохідності слід підозрювати головним чином у:

1) пацієнтів із гострим болем у животі при гіпоциркуляторних станах або шоці (особливо кардіогенному) або які приймають судинозвужувальні речовини чи ЛЗ (напр., кокаїн, ерготамін, вазопресин, норадреналін)

2) пацієнтів, у яких біль у животі виник після операції коарктації аорти або операції з реконструкції артерій через ішемію кишечника, спричинену оклюзією артерії, а також після кардіохірургічних операцій.

Вимірювання рівня D-димеру в плазмі крові може бути розглянуто для виключення ГІК.

Клінічна підозра на спазм брижової артерії обґрунтовує виконання артеріографії (золотий діагностичний стандарт), яка також дозволяє внутрішньоартеріально вводити судинорозширювальний ЛЗ.

Якщо симптоми ішемії кишечника виражені і різко наростають, та існує велика ймовірність того, що причиною є оклюзія артерії та розвинувся інфаркт кишечника, найліпшим рішенням є негайна лапаротомія (без попередньої артеріографії) за необхідності у комбінації з операцією з відновлення кровообігу в кишечнику. У випадках раннього діагностування та менш виражених симптомів (без перитонеальних симптомів), коли діагноз підтверджено за допомогою візуалізаційних досліджень, виправдана внутрішньосудинна або хірургічна реваскуляризація вісцерального кровообігу.

ЛІКУВАННЯвгору

ГІК через непрохідність артерії

У разі підтвердженого при лапаротомії сегментарного некрозу кишечника необхідно провести резекцію кишечника. Однак навіть таке лікування може виявитись неможливим у разі протяжного некрозу кишечника, спричиненого оклюзією великих судинних стовбурів (напр., у випадку ішемії та некрозу всієї тонкої та товстої кишок).

Слід зробити спробу реваскуляризації у пацієнтів із ішемією без некрозу, що вимагає резекції. Подібна тактика застосовується у деяких пацієнтів, у яких ішемія решти відділів кишки та брижі зберігається після резекції ураженої некрозом кишки.

При артеріальній непрохідності емболічної етіології ефективність внутрішньосудинної та хірургічної реваскуляризації здається подібною. У випадку тромботичної етіології лікування першої лінії — ендоваскулярна процедура, якщо це технічно можливо. У пацієнтів, яким проводять лапаротомію та операцію з відновлення кровопостачання, правильна оцінка кровопостачання кишечника після реваскуляризації має суттєве значення — у разі сумнівів виправданим є повторне проведення планової лапаротомії (як правило, через кільканадцять годин).

У хворих після операції рекомендується контроль факторів серцево-судинного ризику та відповідне фармакологічне лікування атеросклерозу (антигіпертензивна, гіполіпідемічна, антитромбоцитарні, антидіабетична, а в пацієнтів із артеріальною емболією тривала антикоагулянтна терапія).

1. Хірургічне лікування

Включає: відновлення кровотоку (видалення ембола [емболектомія], ендартеректомія та хірургічна пластика артерії або імплантація шунта в обхід непрохідного сегмента артерії), висічення некротично зміненої частини кишечника та, при необхідності, повторна операція для контролю життєздатності залишеної кишки через 24–48 год після реваскуляризації. Периопераційна летальність становить ~50 %.

2. Ендоваскулярне лікування

Включає місцевий тромболізис, черезшкірну тромбектомію (аспіраційну або фармакомеханічну), балонну ангіопластику та можливу імплантацію стенту. Після втручання пацієнтам може знадобитися лапаротомія, щоб оцінити життєздатність кишечника та у разі показань провести його резекцію. Відновлення кровотоку в некротизованому відділі кишечника може призвести до раптового викиду ендотоксинів у системний кровообіг та супутніх ускладнень (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання [ДВЗ], гострий респіраторний дистрес-синдром [ГРДС], раптовий шок). Летальність, пов'язана з процедурою, також висока і перевищує 30 %.

ГІК без непрохідності артерії

У пацієнтів, які перебувають у шоковому стані, насамперед слід застосовувати відповідне лікування (гемодинамічний моніторинг, в/в інфузійна терапія, фармакотерапія для поліпшення серцевого викиду та периферичної циркуляції — розд. I.Ł.2).

Введення судинорозширювального ЛЗ в спазмовану артерію через судинний катетер показано в 2-х випадках: якщо лікування не приносить очікуваного ефекту, та у пацієнтів з ГІК, спричиненою спазмом артерій.

Пацієнтам, чиї клінічні симптоми зберігаються, незважаючи на застосовуване лікування, показана лапаротомія з видаленням некротично зміненого сегмента кишечника.

ПРОГНОЗвгору

Летальність досягає 90 %, якщо є некроз кишечника. Лікування до розвитку перитонеальних симптомів пов'язане з високою летальністю через часті супутні захворювання або ускладнення хірургічного втручання (ДВЗ, гостра ниркова недостатність, ГРДС).