Хронічна ішемія кишечника

лат. ischaemia mesenterica chronica

англ. chronic intestinal ischemia

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Хронічна ішемія кишечника (ХІК) — це симптомокомплекс, що виникає внаслідок звуження вісцеральних артерій та обмеження кровопостачання стінки тонкої кишки. Через її симптоми ХІК ще називають черевною жабою.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Близько 70 % пацієнтів — жінки. Частота зустрічальності ХІК зростає з віком. Значущий стеноз ≥1-ї з основних вісцеральних артерій (черевний стовбур, верхня брижова артерія та нижня брижова артерія), переважно безсимптомний, був виявлений у 40 % пацієнтів із аневризмою черевної аорти та 27 % пацієнтів із атеросклерозом артерій нижніх кінцівок.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Найпоширенішою причиною ХІК є атеросклероз. Хоча атеросклеротичні ураження, що звужують просвіт вісцеральних артерій, є поширеними (виявляються під час 6–10 % усіх розтинів), клінічна форма захворювання зустрічається рідко. Значущий стеноз ≥2-х вісцеральних артерій зазвичай призводить до симптомів ХІК. Зазвичай стеноз 1-ї артерії добре переноситься через розвинений колатеральний кровообіг між вісцеральним стовбуром, верхньою брижовою артерією та нижньою брижовою артерією — остання має зв’язки з гілками внутрішніх клубових артерій. У деяких випадках виявляють хворобу одної судини (майже виключно при звуженні верхньої брижової артерії); це особливо стосується пацієнтів, у яких цілісність брижової контрлатеральної циркуляції була порушена внаслідок попередніх хірургічних процедур.

Рідкісні причини включають синдром Данбара (здавлення вісцерального стовбура дугоподібною зв’язкою), артеріальну фібром’язову дисплазію, аневризму або розшарування аорти, хворобу Бюргера.

Клінічна картинавгору

Типовий пацієнт — курець тютюну і має клінічно явний атеросклероз інших судинних басейнів, особливо артерій нижніх кінцівок або коронарних артерій. Характерна тріада симптомів:

1) біль у животі, найчастіше в епігастрії, через кільканадцять хвилин після прийому їжі, триває 1–3 год, найсильніший після значного об’єму їжі з високим вмістом жиру (т. зв. черевна ангіна — angina abdominalis)

2) кахексія (втрата маси тіла у 80 % пацієнтів), спричинена головним чином утриманням від їжі, а також через порушення всмоктування

3) стійка діарея.

Крім того: нудота, блювання та відчуття швидкого насичення (у 30 % пацієнтів, як правило, зі стенозом черевного стовбура); при аускультації черевної порожнини може вислуховуватись шум. Зазвичай ішемія є тимчасовою; некроз кишечника трапляється у ~ 15 % пацієнтів.

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Вони виявляють неспецифічні відхилення: анемію, лейкопенію, електролітні порушення та гіпоальбумінемію через порушене харчування.

2. Візуалізаційні дослідження

Дуплексне сканування — це дослідження першої лінії, яке підтверджує діагноз ХІК. Якщо результат цього дослідження неоднозначний або не виключає захворювання, рекомендується КТ-ангіографія або МР-ангіографія з контрастуванням. Класична артеріографія рекомендується лише в рамах ендоваскулярної процедури.

Діагностичні критерії

ХІК слід підозрювати у пацієнтів, у яких спостерігається біль у животі та втрата маси тіла без інших видимих ​​причин, особливо, якщо є супутнє серцево-судинне захворювання.

Діагноз ставлять на підставі клінічної картини та результатів візуалізаційних досліджень, що показують обмежену прохідність брижової артерії, за відсутності інших очевидних причин виявлених клінічних симптомів.

Лікуваннявгору

Реваскуляризація рекомендується у пацієнта з симптомною полісудинною ХІК. Не слід відкладати її проведення до часу поліпшення харчового статусу пацієнта.

Немає даних рандомізованих досліджень, що порівнювали б ендоваскулярне лікування та хірургічне лікування ХІК. Через стан пацієнтів ендоваскулярній хірургії часто надають перевагу як менш інвазивній. Хірургічне лікування має перевагу щодо збереження ефекту у пацієнтів із довгою очікуваною тривалістю життя. Хірургічне лікування показано після неефективного проведення ендоваскулярного лікування, у разі протяжної оклюзії, наявності кальцифікатів або технічних труднощів, а також у молодих пацієнтів із ураженнями неатеросклеротичного ґенезу.

У пацієнтів, яким проводять хірургічні втручання на аорті або ниркових артерій за іншими показаннями, може розглядатися відновна хірургічна операція безсимптомних стенозів брижових артерій.

В якості вторинної профілактики рекомендується антитромбоцитарна терапія та контроль факторів ризику атеросклерозу.

прогнозвгору

Дані щодо прогнозу після інвазивного лікування є досить скупими. Частота перипроцедурної смерті оцінюється в 1–2 %, а інших ускладнень — у 10 %. Клінічне поліпшення виявляється у 69 % пацієнтів через рік після операції, але лише у 19 % — через 5 років. Повторне втручання потрібно у ~30 % пацієнтів. Кращі віддалені результати отримують при стенозі верхньої брижової артерії, ніж при звуженні черевного стовбура, а також тоді, коли вдалося досягти розширення просвіту артерії за допомогою стентів ≥6 мм.

У разі ендоваскулярного лікування симптомного розшарування верхньої брижової артерії, через рік артерія залишається прохідною у 100 % пацієнтів.

Пацієнти, які отримують ендоваскулярне чи хірургічне лікування, потребують проведення регулярних візуалізаційних досліджень.