Тромбофлебіт поверхневих вен

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Поверхневий тромбофлебіт — це запалення вен, розташованих над фасцією, зазвичай супроводжується тромботичним процесом різного ступеня тяжкості. Найчастіше розвивається в області варикозного розширення вен (варикотромбофлебіт), рідше в інтактних венах.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Фактори ризику тромбозу — розд. I.R.1.

На варикозний флебіт припадає ≈90 % усіх випадків запалення поверхневих вен, частіше це стосується великої підшкірної вени і набагато рідше — малої підшкірної вени. Застій венозної крові у варикозно розширених венах та змінена венозна стінка спричиняють тромбоз, який, в свою чергу, призводить до запалення судинної стінки. Варикозний флебіт виникає спонтанно або спричинений такими факторами, як тривала поїздка в сидячому положенні, висока температура, вагітність, травма, укус або ужалення комах, випадкове введення склерозуючого агента поряд з веною. Тромб поступово закриває просвіт варикозно розширеної вени, а в стінці судини розвивається запалення, яке зазвичай поширюється на навколишні тканини: шкіру, нерви та лімфатичні судини, що супроводжують вену.

Флебіт інтактної вени зазвичай вражає велику або малу підшкірну вену (рис. I.P.1-1), але може розвинутися в будь-якій поверхневій вені.

Рецидивуючий флебітповерхневих вен може бути передвісником онкологічного захворювання. Запалення епігастральної вени (хвороба Мондора) найчастіше викликане травмою або хірургічною біопсією молочної залози і рідше пов’язане з новоутворенням. Т. зв. мігруючий (trombophlebitis superficialis migrans) або стрибкоподібний (thrombophlebitis superficialis saltans) тромбофлебіт може передувати хворобі Бургера (рис. I.P.1-2) або хворобі Бехчета, або з ними співіснувати, або (тоді його називають симптомом Труссо) асоціюватися з аденокарциномою, найчастіше підшлункової залози. Ймовірність співіснування тромбозу глибоких вен та запалення поверхневих вен низька (≈5 %).

Катетер-асоційований флебіт поверхневих вен найчастіше виникає в поверхневих венах верхніх кінцівок і в центральних венах, рідше у венах нижніх кінцівок. Спричинений введенням та тривалою присутністю периферичних або центральних судинних катетерів, які пошкоджують ендотелій судин та уповільнюють венозний потік. Фактори, що сприяють розвитку катетер-асоційованого флебітуповерхневих вен, , включають: більший діаметр катетера, введення центрального катетера через периферичну вену (а не, наприклад, яремну або підключичну вену), неправильне положення катетера, інфекція, гіперкоагуляційні стани, гормональне лікування, іританти (напр. застосовувані ЛЗ).

Гнійний тромбофлебіт поверхневих вен розвивається у пацієнтів із бактеріємією, що зберігається протягом >72 год, незважаючи на відповідну антибіотикотерапію, особливо у пацієнтів із внутрішньосудинним катетером. Найбільш поширеними збудниками інфекції є золотистий стафілокок, стрептококи та грамнегативні палички.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Пацієнти скаржаться на болісний обмежений набряк із почервонінням шкіри, під яким легко пальпується вузлувате або шнуроподібне потовщення уражених запальним процесом варикозно розширених вен, що свідчить про наявність у їх просвіті тромбу. Температура тіла рідко підвищена.

При катетер-асоційованому флебіті поверхневих вен симптоми з’являються в ділянці катетеризованої вени; типовою є відсутність можливості забору крові з катетера, якщо тромб викликає його оклюзію. Перебіг захворювання в 5–13 % випадків протікає безсимптомно.

При гнійному тромбофлебіті поверхневих вен, крім вищезазначених симптомів флебіту спостерігаються гарячка, сильне почервоніння, біль і наявність гнійного вмісту в ділянці ураженої судини.

ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Флебіт поверхневих вен — це, як правило, доброякісний самообмежувальний процес. Без лікування хвороба зникає через кілька днів або тижнів. Зазвичай через кілька місяців варикозне розширення вен зазнає принаймні часткової реканалізації. За наявності флебіту великої підшкірної вени та проксимального поширення тромбозу існує ризик розповсюдження тромбозу на поверхневу стегнову вену (тобто проксимального тромбозу глибоких вен). Флебіт поверхневих вен пов'язаний із підвищеним ризиком венозної тромбоемболії (ВТЕ). Частота співіснування тромбозу глибоких вен із запаленням поверхневим вен коливається від 6 % до 53 % у різних дослідженнях і є найвищою при ураженні проксимальної частини великої підшкірної вени.

У разі запалення поверхневих вен із залученням сегмента судини довжиною більше 5 см, тромбоемболію легеневої артерії виявляють у 4 % пацієнтів. Ризик ВТЕ найбільший на момент діагностування флебіту поверхневих вен і залишається підвищеним протягом 3-х місяців.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

Зазвичай у результатах основних лабораторних дослідженнях крові відхилень немає.

У разі запалення, пов’язаного з наявністю катетера або канюлі у вені, за допомогою посіву (матеріалом здебільшого є кінцева частина видаленого катетера) можна виявити етіологічний фактор.

Якщо флебіт поверхневих вен супроводжується набряком кінцівки, слід провести УЗД глибоких вен.

Діагностична тактика

Діагноз ставлять на підставі клінічних симптомів. При обмеженій формі, особливо пов’язаній із наявністю катетера в судині або дією іританта, діагностичні тести не потрібні. При запаленнях вен (варикозно розширених вен) нижніх кінцівок рекомендується провести УЗД (рис. I.P.1-3) з метою виявлення головки тромбу та визначення її відстані від устя до системи глибоких вен, оскільки запалення, розташоване в проксимальному (над колінним суглобом) сегменті великої підшкірної вени, може розповсюдитись на систему глибоких вен. Тромбоз глибоких вен співіснує з 6–53% випадків флебітів поверхневих вен. У пацієнтів із мігруючим флебітом без видимих ​​причин, слід проводити детальну діагностику для виключення онкологічного захворювання.

У пацієнтів із флебітом попередньо інтактної (не варикозної) вени, у яких не виявлено етіологічного фактора, слід розглянути діагностику щодо тромбофілії або онкологічного захворювання.

ЛІКУВАННЯвгору

Катетер-асоційований флебіт поверхневих вен

У пацієнтів із флебітом поверхневих вен, асоційованим з коротким периферичним катетером, слід припинити інфузію або введення лікарських засобів через цей катетер та видалити його з вени. У пацієнтів, що повідомляють про сильний біль, застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та НПЗП або гепарин місцево у формі гелю до зникнення симптомів включно, але не довше 2-х тижнів. Антикоагуляція застосовується у випадку високого ризику розвитку тромбозу глибоких вен. Також слід розглянути застосування антикоагулянта у пацієнтів із тромбозом проксимального сегмента медіальної підшкірної вени або головної вени, у яких симптоми запалення зберігаються, незважаючи на видалення катетера. Тривалість лікування залежить від клінічної картини та результату УЗД.

Також слід оцінити місце ін’єкції на наявність ознак інфекції або абсцесу. У разі симптомів інфекції та гнійного флебіту необхідна прицільна антибіотикотерапія. У разі розвитку тромбозу глибоких вен у верхній кінцівці слід призначити таке ж лікування, як при тромбозі вен нижніх кінцівок. Тромбоз поверхневих вен не є показанням для рутинного видалення центрального катетера, особливо, якщо він функціонує належним чином. Чітких вказівок щодо тривалості антикоагуляції після видалення катетера немає.

Гнійний тромбофлебіт поверхневих вен

Слід видалити джерело інфекції (напр., катетер) і використовувати антибіотики, активні проти стафілококів, стрептококів та грамнегативних паличок. Рекомендують отримати антибіограму та призначити прицільну антибіотикотерапію. Якщо вона неефективна, слід розглянути операцію — надріз, дренування або висічення фрагмента ураженої вени.

Тромбоз поверхневих вен

Пацієнтам із тромбозом сегмента поверхневої вени нижньої кінцівки довжиною ≥5 см рекомендується застосовувати фондапаринукс 2,5 мг/добу або низькомолекулярний гепарин у профілактичній дозі протягом 45 днів. Додатковим обґрунтуванням антикоагуляції є: поширений тромбоз, тромбоз, що вражає вени над коліном, особливо біля сафенофеморального співустя, тяжкі клінічні симптоми, тромбоз, що вражає велику підшкірну вену, венозна тромбоемболія або тромбоз поверхневих вен в анамнезі, активне онкологічне захворювання, недавня операція.

У разі запалення великої підшкірної вени та проксимального розповсюдження тромбозу, через ризик поширення тромбозу на поверхневу стегнову вену рекомендується направити пацієнта до хірурга для лігації великої підшкірної вени. Не потрібно іммобілізувати пацієнта з запаленням поверхневих вен нижніх кінцівок, але обов’язково потрібно накласти багатошарову компресійну пов’язку з еластичного бинта, і таке лікування слід продовжувати, поки гостре запалення не припиниться. Після стихання гострого запалення та набряку слід вибрати відповідний компресійний гольф або панчоху.

Обмежений тромбоз поверхневих вен

Тромбоз короткого сегмента поверхневої вени (<5 см) або віддалений від місця з’єднання великої підшкірної вени зі стегновою веною, ймовірно, не потребує антикоагуляційного лікування. Припускається, що у цих пацієнтів достатньо використання НПЗП (п/о або місцево) для полегшення симптомів.

Антибіотикотерапія не застосовується, якщо немає ознак інфекції.