Хронічна венозна недостатність

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Хронічна венозна недостатність (ХВН) визначається як наявність симптомів венозного застою внаслідок зворотного потоку крові у венах (рефлюксу) або звуження чи непрохідності вен.

ХВН включає:

1) варикозну хворобу; варикозно розширена вена — це постійне розширення поверхневої вени діаметром ≥3 мм (у вертикальному положенні)

2) посттромботичний синдром (40 % випадків ХВН обумовлені тромбозом глибоких вен)

3) первинна недостатність венозних клапанів (як правило, вроджена ознака, що має сімейний характер)

4) компресійні синдроми (напр.,синдром компресії підколінної вени медіальною головкою литкового м’яза).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок виявляють у 20–50 % жінок у Західній Європі. За підрахунками, у Польщі ХВН зустрічається у 47 % жінок та 37 % чоловіків, які звертаються до лікарів. У віковій групі 20–34 років співвідношення жінок та чоловіків із варикозною хворобою становить 6:1, а у віці 65–74 років — лише 1,5:1. Венозні виразки гомілки зустрічаються у 0,3 % населення у віці 41–50 років, але вже у 7 % у віці 61–70 років. Посттромботичний синдром розвивається у 20–50 % пацієнтів протягом 2-х років після тромбозу глибоких вен.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Фактори ризику ХВН:

1) вік

2) жіноча стать

3) спадкові фактори — ризик розвитку варикозного розширення вен у людей, чиї батьки також на нього хворіли, становить 89 %, а коли варикозне розширення вен було лише в одного з батьків — 42 %; вважається, що існує генетично обумовлене досі не з’ясоване ослаблення стінок вен і структури клапанів, яке призводить до т. зв. первинного варикозу

4) вагітність — частота зустрічальності варикозу зростає із збільшенням кількості вагітностей

5) сидяча або стояча робота

6) ожиріння

7) інші — гормональна контрацепція, високий зріст, плоскостопість, звичний закреп.

Незалежно від причини, основним фактором, що призводить до розвитку ХВН, є венозна гіпертензія. Причинами венозної гіпертензії є:

1) агенезія, гіпоплазія або деструкція венозних клапанів

2) оклюзія або звуження вен у результаті тромбозу (і відсутності або неповної реканалізації після тромбозу)

3) компресія вен.

Всі ці причини призводять до застою венозної крові, переповнення венозної частини мікроциркуляторного русла, а з часом і до розкриття артеріовенозних нориць та зміни умов потоку від типових для артерій до тих, що зазвичай характерні для вен. В умовах веностазу лейкоцити секвеструються і переміщуються за межі стінки судини (так звана лейкоцитарна пастка). Потім відбувається стимуляція лейкоцитів, які вивільняють медіатори запалення, вільні радикали та протеолітичні ферменти. Під впливом перевантаження об’ємом і тиском, а також пошкоджень внаслідок запальної реакції збільшується проникність капілярів та виникає набряк. Ексудат багатий білками, включаючи фібриноген, що призводить до накопичення фібрину навколо судин мікроциркуляторного русла у вигляді "фібринових манжет" та гемосидерину з діапедезного виходу еритроцитів у тканини. Стимуляція фібробластів викликає фіброз шкіри та заміщення підшкірної клітковини фіброзною тканиною (ліподерматосклероз). Активація запальних процесів і надмірна фільтрація, що викликає підвищену в'язкість крові, може спричинити тромбоз у судинах мікроциркуляції.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Клінічну картину описують згідно з класифікацією CEAP — табл. І.P.2-1.

1. Cуб’єктивні симптоми

Залежать від ступеня ХВН. На ранніх стадіях (С1 і С2) можуть спостерігатися:

1) відчуття тяжкості в нижніх кінцівках та їх надмірне «наповнення», що зменшується після відпочинку з піднятими кінцівками; чітко посилюється з появою набряків (у жінок перед менструацією)

2) візуалізується сітка розширених поверхневих вен синього кольору

3) болісні спазми литкових м’язів, особливо вночі, та синдром неспокійних ніг; ці симптоми посилюються при стоянні або сидінні, у спекотну погоду, при високій вологості повітря.

На стадіях >С2 зазвичай виникає тупий біль, який посилюється протягом дня. Рідкісним є біль під час ходьби (т. зв. венозна кульгавість), який є ознакою непрохідності глибоких вен гомілки.

Біль різної інтенсивності, іноді дуже сильний, супроводжує венозні виразки.

2. Об`єктивні симптоми

1) телеангіектазії — розширені внутрішньошкірні венули діаметром <1 мм, а також дрібні вени-павучки і ретикулярний варикоз (рис. I.P.2-1), а з часом широкі та перекручені варикозно розширені основні вени нижніх кінцівок: велика підшкірна вена (рис. I.P.2-2) і мала підшкірна вена;в ділянці пошкоджених перфораторних вен зазвичай радіально розташовуються телеангіектазії та венули (флебектатична корона — corona phlebectatica); у цих місцях неефективна перфораторна вена може пальпуватися як ямочка у фасції

2) набряк — спочатку м’який, оборотний, що зникає після нічного відпочинку; з часом, при прогресуючому фіброзі підшкірної клітковини та атрофії жирової тканини, він стає твердим та еластичним

3) іржаво-коричнева пігментація, спочатку точкова, з часом зливна, найчастіше на дистальній половині гомілки, особливо на медіальній стороні (рис. I.P.2-3)

4) вогнища білої атрофії шкіри (atrophia alba), утворені щільною підшкірною клітковиною, часто в зоні пігментацій, покриті тонким епідермісом, сприйнятливим до пошкоджень, з невеликою кількістю телеангіектазій (рис. I.P.2-4)

5) характерний зовнішній вигляд кінцівки — картина перевернутої пляшки шампанського або ніжки фортепіано, зумовлена атрофією підшкірної клітковини, прогресуючими трофічними змінами та утворенням фіброзного кільця, що стягує окружність гомілки

6) венозні виразки, як правило, розташовані в ⅓ дистальній частині гомілки над медіальною кісточкою (рис. I.P.2-5); на запущеній стадії вони можуть охоплювати всю окружність гомілки

7) суха або мокра екзема різного ступеня вираженості (egzema venostaticum) і стійке запалення шкіри та підшкірної клітковини (panniculitis, dermatitis venostatica) — поширене при запущеній ХВН

8) у деяких випадках, особливо при виразках, що охоплюють всю окружність гомілки, або після рецидивуючого паннікуліту розвивається вторинна лімфедема стопи та гомілки (розд. I.U).

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

Допоміжні дослідження спрямовані на:

1) оцінку анатомічного розташування ключового для ХВН ураження (поверхневі, глибокі, перфораторні вени)

2) виявлення типу розладів (рефлюкс, оклюзія)

3) визначення рівня порушень (таз, пах, стегно, гомілка).

1. Функціональні тести — Тренделенбурга, Пертеса і Пратта

Див. розд. I.B.9.2.1. Вони дають змогу розрізнити первинний та вторинний варикоз у 80–90 %.

2. Кольорова доплерографія

Дослідження є "золотим стандартом" — воно дозволяє оцінити анатомію та функції венозної системи нижніх кінцівок — розд. I.B.4.8.2.

3. Плетизмографія

Див. розд. I.B.9.2.5. Дозволяє оцінити венозний рефлюкс і використовується для контролю результатів інвазивного лікування.

4. Флебодинамометрія

Вимірювання проводиться після того, як вена канюлюється на тильній стороні стопи і підключається до манометра. Вимірюється тиск у стані спокою, а потім, після виконання пацієнтом ряду стандартних вправ, вимірюють мінімальний тиск, т.зв. амбулаторний венозний тиск і час відновлення тиску до стартових показників. Тест має велике діагностичне значення при оцінці гемодинаміки венозного кровообігу, а також при прогнозуванні ризику розвитку найтяжчих форм ХВН, однак через свою інвазивність та необхідність стандартизації його проводять рідко та у спеціалізованих центрах.

5. Венографія

У даний час її проводять дуже рідко, головним чином у діагностично складних випадках підозри на тромбоз глибоких вен і у деяких пацієнтів, які проходять відбір до хірургічного лікування варикозу (рис. I.P.2-6). Вени також можна візуалізувати за допомогою КТ з 3D-реконструкцією (рис. I.P.2-7).

Діагностичні критерії

Діагноз ставлять на підставі суб’єктивних та об’єктивних симптомів, а також результатів візуалізаційних досліджень венозної системи нижньої кінцівки. Оцінка за шкалою Villalty використовується для діагностування та оцінки тяжкості посттромботичного синдрому (табл. I.P.2-2). Одне лише виявлення патології венозної системи за результатами візуалізаційних досліджень у людини, яка перенесла тромбоз глибоких вен, не дає підстав діагностувати посттромботичний синдром, якщо відсутні клінічні симптоми. У разі встановлення точного клінічного діагнозу відсутні показання до рутинного проведення інвазивних або неінвазивних досліджень венозної системи. Однак об'єктивне підтвердження діагнозу може знадобитися, коли є симптоми посттромботичного синдрому, якому не передував епізод тромбозу глибоких вен, або коли розглядається питання інвазивної терапії.

Диференційна діагностика

Диференційний діагноз повинен включати насамперед запущену серцеву недостатність, порушення водно-електролітного балансу та білкового обміну у разі двосторонніх уражень, а також лімфедему та гострий період тромбозу глибоких вен у випадку одностороннього ураження.

Лікуваннявгору

Консервативне немедикаментозне лікування

1. Зміна способу життя та збільшення фізичної активності

Дотримання правильного положення під час роботи — уникати тривалого стояння та сидіння з зігнутими під прямим кутом ногами в колінних та тазостегнових суглобах, ергономічне робоче місце з нахиленою спинкою стільця, підставка для ніг, можливість робити перерви для прогулянкок тривалістю кілька хвилин, регулярна рекреаційна фізична активність (прогулянка, біг підтюпцем [джоґінґ]), їзда на велосипеді, плавання) і відпочинок з нижніми кінцівками, розташованими над рівнем серця, з опорою під цілою гомілкою (а не точковою опорою) — поліпшують якість життя пацієнтів із ХВН.

2. Компресійна терапія

Включає:

1) компресійні бандажі

2) компресійні панчохи або гольфи

3) переміжну та послідовну пневматичну компресію.

Компресійне лікування — єдиний метод, який може уповільнити розвиток ХВН. Його використовують на всіх стадіях розвитку хвороби, включаючи профілактику.

Компресійні панчохи або гольфи запобігають застою крові в поверхневих венах і підтримують роботу м’язового насоса, знижують тиск, особливо в системі поверхневих вен, і запобігають несприятливим змінам мікроциркуляції та викликають їх регрес. Компресійні панчохи або гольфи слід підбирати індивідуально для кінцівки без набряку та залежно від локалізації змін на кінцівці та їх причини. Вимірювання (згідно таблиці розмірів, наданої виробником компресійних панчіх) слід проводити вранці, не пізніше, ніж через 20 хвилин після вставання з ліжка. У пацієнтів класу 3 CEAP або вище корисно спочатку впродовж кільканадцяти днів використовувати компресійний бандаж. Правильно підібрана компресійна панчоха створює найбільший тиск на рівні гомілковостопних суглобів, який поступово зменшується в напрямку догори, досягаючи 40 % максимального тиску в проксимальній частині стегна.

Класи компресійних медичних засобів і показання до їх застосування — табл. I.P.2-3.

Пояснення пацієнту природного перебігу ХВН та переваг компресійного лікування повинні переконати його використовувати компресійні медичні засоби, особливо при високих температурах повітря.

Компресійні панчохи не рекомендуються пацієнтам із венозними виразками; у таких випадках слід застосовувати бинтування компресійними бандажами (так званими венозними пов’язками).

Бандажі з високою еластичністю (розтягнення >140 %) можуть надягати навчені пацієнти або їхні піклувальники і знімати на ніч. Вони в основному спричиняють поверхневий ефект, запобігаючи застою крові в надфасціальних венах. Їх дію необхідно підтримувати застосуванням високого положення кінцівки для поліпшення венозного дренажу.

Бандажі з низькою еластичністю (розтягнення <70 %) повинен одягати пацієнту кваліфікований медичний персонал; зазвичай їх залишають на кілька днів. На додаток до усунення застою в надфасціальних венах, вони підтримують роботу м’язового насоса. Вони застосовуються при лікуванні виразок у професійно активних пацієнтів. У спеціалізованих центрах застосовують багатошарові пов'язки з бандажів різного ступеня розтягнення, щоб використовувати різний їх вплив на гемодинаміку венозного кровообігу в нижній кінцівці.

Компресія, яку створює бандаж, повинна адекватно розподілятись. Пов’язка з максимальною компресією у підколінній зоні шкідлива, крім того, вона не повинна чинити занадто сильний натиск, щоб не викликати артеріальну ішемію кінцівки (потрібно перевірити колір і температуру пальців ніг через кілька хвилин після накладення пов’язки). Різновидом бандажа є цинк-желатинова пов'язка (чобіток Унна — рис. I.P.2-8), яку накладають на кілька або кількакадцять днів пацієнтам, що не справляються з самостійним накладанням компресійного бандажа, залишаючи вікно для зміни пов'язок.

Переміжна або послідовна пневматична компресія виконується за допомогою одно- або багатокамерних повітряних манжет, які надуваються програмованим компресором. Іноді її використовують як метод початкового лікування перед використанням відповідно підібраних компресійних панчіх. В окремих випадках та при лікуванні лімфедеми (розд. I.U) її застосовують тривало як доповнення компресійної терапії із застосуванням компресійної панчохи або бандажа.

Протипоказання до компресійного лікування:

1) гостре запалення шкіри та підшкірної клітковини

2) шкірні захворювання з ексудатом

3) артеріальна ішемія III та IV класів за Фонтейном (клас за Рутерфордом >3) — кісточково-плечовий індекс (КПІ) <0,6 (табл. I.O.5-1; завжди перед застосуванням будь-якого методу компресії слід перевірити пульс на нижніх кінцівках та виміряти кісточково-плечовий індекс)

4) запущена серцева недостатність

5) погано контрольована артеріальна гіпертензія

6) деформація кінцівки, що унеможливлює досягнення ретельної компресії

7) артрит нижніх кінцівок.

Фармакологічне лікування

Немає переконливих доказів того, що фармакотерапія сприятливо впливає на природний перебіг ХВН. Це стосується таких ЛЗ, як флавоноїдні похідні бензопірану, отримані з рослинних матеріалів або синтетично (рутин та його похідні, гесперидин, діосмін), сапоніни (есцин), добезилат кальцію, екстракти кісточок виноградуабо цитрусових фруктів. Ці ЛЗ іноді можуть поліпшити якість життя та полегшити суб’єктивні симптоми у деяких пацієнтів, але вони не захищають від розвитку запущених уражень при ХВН. Їх можна використовувати, коли об’єктивні симптоми супроводжуються суб’єктивними, але завжди в поєднанні з компресійною терапією.

При лікуванні набряків у ході ХВН не слід застосовувати діуретики тривало, однак ХВН не є протипоказанням до застосування діуретиків за іншими показаннями (напр., серцева недостатність). Блокатори кальцієвих каналів можуть посилити набряк гомілки у пацієнтів із ХВН.

Антикоагулянти застосовують у випадках ХВН, ускладненої тромбозом вен.

Лікування венозних виразок

Лікування венозних виразок включає:

1) лікування положенням, що полягає у піднятті нижніх кінцівок під час перебування в положенні сидячи або лежачи

2) компресійне лікування — основний метод лікування виразок. Це повинна бути багатошарова компресійна терапія за допомогою спеціальних бандажів або готових багатошарових компресійних систем, призначених для використання у разі виникнення виразок. Рекомендований тиск становить 40 мм рт. ст. на рівні щиколотки та 17–20 мм рт. ст. нижче коліна. Перед застосуванням компресійної терапії необхідна оцінка КПІ. У разі змішаних артеріовенозних виразок та при КПІ 0,6–0,9 допускається компресія з максимальним тиском 17–25 мм рт. ст.; змішаний характер виразки може вимагати подальшої діагностики та реваскуляризаційної терапії.

3) видалення некротичних тканин, найбільш ефективно хірургічним шляхом або із застосуванням ферментних препаратів. У разі виразок, покритих некротичними тканинами, застосовуються спеціальні пов’язки, які допомагають очистити рану.

4) боротьба з інфекцією

а) місцева — часті зміни пов'язок, використання антисептичних розчинів, що містять октенідин, для промивання ран, марлевих пов'язок, змочених 7–10 % розчином повідон-йоду або розчином етакридину; жодні антибіотики місцевої дії не використовуються!

б) системна — у разі інфекції застосовується прицільна антибіотикотерапія (антибіотики вводяться системно); вторинна алергія, пов’язана зі стійкою бактеріальною інфекцією в області виразки, вимагає короткочасного застосування місцевих кортикостероїдів.

5) ліквідація болю, особливо важливо під час очищання рани та зміни пов’язки

6) компенсація будь-якого дефіциту білка, що утруднює процес загоєння (перед початком лікування виразки необхідно оцінити стан відживи пацієнта).

Після досягнення контролю над інфекцією та відокремлення некротичних тканин метою є заповнення виразки грануляційною тканиною та загоєння шляхом крайової епітеліалізації. Саме на цьому етапі загоєння виразку слід захищати від інфекції та забезпечувати належне вологе середовище. Ефективні пов’язки, які не потребують щоденної зміни — адсорбційні у разі рясного транссудату та ексудату і гідрогелеві у разі скудного ексудату. Використовуючи ці пов'язки, слід переконатися, що вони не викликають надмірної мацерації країв виразки і що під пов'язкою не розвинулася інфекція. Якщо найменший розмір виразки >6 см, шанси на загоєння низькі, і після очищення можна зробити трансплантацію шкіри.

Венозна виразка може супроводжуватися екземою гомілки (eczema cruris, варикозна екзема, eczema varicosum). Пусковими факторами можуть бути: травми та мікротравми, бактеріальні інфекції та контактна алергія. Виникають: екзема, інтенсивне почервоніння та вогнища запалення. Зміни охоплюють одну або обидві кінцівки, хоча спостерігається також і генералізована гематогенна реакція (з еритематозним або дрібнопапульозним висипом, який нерідко вражає шкіру голови, тулуб і верхні кінцівки). З’являється докучливий свербіж. Бактеріальна суперінфекція уражень шкіри розвивається безперешкодно. Для лікування екземи застосовують пероральні антигістамінні ЛЗ та місцеві глюкокортикоїди, а також компреси з 1 % таніну та 0,1 % нітрату срібла.

Якщо, незважаючи на відповідне лікування протягом >3-х місяців, виразка не загоюється, пацієнта слід направити на консультацію до фахівця, і зокрема виключити неопластичний процес у виразці.

Інвазивне лікування

Інвазивне лікування за медичними показаннями застосовується у пацієнтів:

1) із запущеними симптомами ХВН класу 3 CEAP

2) після ускладнень варикозу (тромбоз, розрив).

Пацієнтів із неускладненим варикозом оперують з косметичних міркувань.

Методи:

1) традиційні хірургічні методи

а) видалення варикозного розширення вен методом стрипінгу

б) хірургічна операція пошкоджених перфораторних вен відкритим методом (Linton)

2) малоінвазивні хірургічні методи — метод CHIVA, заснований на припущенні, що основною клінічною проблемою у пацієнтів із варикозним розширенням вен є венозний рефлюкс, а також на вибірковій лігації вен і перерізанні вен, що усуває рефлюкс), мікрофлебектомія, кріохірургія, круроскопія (вони замінюють або доповнюють традиційні методи)

3) лазерна абляція варикозного розширення вен (EVLT), радіотермічна абляція (EVRF) радіочастотним аплікатором, абляція водяною парою (SVS)

4) склеротерапія (облітерація) вен шляхом ін'єкції агента, що викликає їх атрезію — найчастіше як метод, що доповнює хірургічне втручання; показана при невеликому підшкірному та внутрішньошкірному варикозному розширенні вен (включаючи кровотечі), перфорантних венах діаметром <4 мм та телеангіектазіях; протипоказання — тромбоз глибоких вен, ішемія кінцівки, бактеріальні шкірні інфекції, системні захворювання сполучної тканини; ускладнення — часті рецидиви варикозу і пігментація в місці ін’єкції склерозуючого агента (у ≈10 % пацієнтів)

5) пластична операція на венозних клапанах (експериментально в нечисленних спеціалізованих центрах).

Пацієнтів із оклюзією глибоких вен не слід направляти на хірургічне лікування.

Рецидиви варикозного розширення вен після операції є частими (до 50 %), як правило, в області, яку було оперовано. Хороший віддалений результат операції значною мірою залежить від постійного використання компресійного лікування.

У пацієнтів із ХВН в результаті перенесеного тромбозу та венозної гіпертензії, спричиненої порушенням відтоку венозної крові в клубово-стегновому сегменті, зараз успішно проводяться ендоваскулярні процедури відновлення прохідності, балонної пластики та стентування венозних судин у даному сегменті. Особливо це стосується пацієнтів із аномаліями, що лежать в основі розвитку тромбозу, такими як при компресійному синдромі лівої клубової вени (синдром Мея-Тернера).

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Профілактика ХВН включає боротьбу з факторами ризику (див. вище), особливо з ожирінням та сидячим способом життя, та використання компресійних панчіх у людей із групи підвищеного ризику та у осіб, які вже мають варикоз, особливо у вагітних жінок.