Тромбоз глибоких вен

лат. thrombophlebitis profunda, phlebothrombosis profunda

англ. deep vein thrombosis

Історична довідка

1856 – висунення гіпотези, що пошкодження судинної стінки, порушення кровотоку та зміни складу крові, які призводять до надмірного згортання крові становлять основні причини виникнення (Virchow) 1884 – виявлення зв’язку між набряком верхньої кінцівки та тромбозом підключичної та пахвової вени, запропонованого у 1875 р. (von Schrötter) 1972 – введення флебографії до алгоритму діагностики венозного тромбозу нижніх кінцівок (Rabinov i Paulin)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) – це виникнення тромбу у глибокій венозній системі (під глибокою фасцією кінцівки), найчастіше нижніх кінцівок. Традиційне визначення ТГВ охоплює також тромбоз перфоративних та клубових вен. ТГВ є однією з двох, разом з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА – розд. I.R.2), маніфестацій венозної тромбоемболії (ВТЕ).

Форми тромбозу глибоких вен

1. ТГВ нижніх кінцівок

1) дистальний – найчастіший, вражає передні та задні великогомілкові та малогомілкову вени; зазвичай має безсимптомний перебіг, спонтанно минає та асоціюється з низьким ризиком виникнення клінічно значущої ТЕЛА; може прогресувати до проксимального тромбозу, що є основною небезпекою

2) проксимальний – уражає підколінну вену, стегнові (поверхневу, яка є продовженням підколінної вени, яка з’єднується з глибокою стегновою веною, утворюючи загальну стегнову вену), клубові (зовнішню [яка є продовженням загальної стегнової вени вище пахвинної зв’язки], внутрішню та загальну) та нижню порожнисту вену; зазвичай симптоматичний, становить високий ризик масивної ТЕЛА, іноді з огляду на особливу тактику дій виділяють клубово-стегнову форму

3) больова флегмазія (англ. phlegmasia dolens) – гостра форма масивного венозного тромбозу більшості вен, якими кров відтікає з кінцівки, супроводжується болем та масивним набряком

а) біла больова флегмазія (англ. phlegmasia alba dolens) – менш виражена форма, внаслідок масивного набряку відбувається спазм артеріол у шкірі та порушення капілярного кровотоку

б) синя больова флегмазія (англ. phlegmasia cerulea dolens) – найтяжча форма, облітерація майже всіх вен у кінцівці викликає значне підвищення венозного тиску, порушення притоку крові до переповненого басейну та гіпоксію тканин; асоціюється з високим ризиком ампутації кінцівки та смерті.

2. ТГВ верхніх кінцівок: вражає зазвичай пахвову та підключичну вени.

Тромбоз інших глибоких вен (напр. тромбоз портальної та інших вісцеральних вен, венозних синусів головного мозку) розглядають як окремі нозологічні одиниці.

епідеміологіявгору

Захворюваність на ВТЕ становить 1-2/1000 осіб щорічно. На основі даних з Північної Америки та Західної Європи можна зробити висновок, що в Польщі кожного року ≈57 000 осіб хворіє на ТГВ, а ≈36 000 та ТЕЛА. Число випадків зростає з віком і у 3 рази більше серед осіб віком ≥65-ти років ніж серед молодих дорослих віком 45-55-ти років, а в осіб віком >80-ти років сягає 5/1000 щороку. ≈70 % випадків ВТЕ спостерігається в осіб віком >60-ти років. Захворюваність на ТГВ залежить від індивідуального ризику тромбозу (фактори ризику – див. нижче). Особливу групу ризику становлять госпіталізовані, серед яких близько 50 % є обтяжені підвищеним ризиком ВТЕ, як у хірургічних (≈65 % хворих), так і у терапевтичних відділеннях (≈42 % хворих). ТГВ верхніх кінцівок є рідкісним захворюванням (становить 4-10 % випадків тромбозу).

етіологія та патогенезвгору

До виникнення тромбу у вені призводять фактори, які утворюють т. зв. тріаду Вірхова:

1) сповільнення кровотоку (напр. внаслідок іммобілізації кінцівки або компресії вен)

2) порушення рівноваги між тромбогенними та антитромботичними факторами на користь тромбогенних (вроджені та набуті тромбофілії)

3) пошкодження судинної стінки (напр. внаслідок травми або мікротравм під час операції на нижній кінцівці).

Зазвичай потрібна наявність ≥2 вищевказаних факторів, щоб виник тромбоз.

Індивідуальні ознаки, які асоціюються з підвищеним ризиком ВТЕ:

1) вік >40 років (ризик підвищується з віком)

2) ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2)

3) варикозне розширення вен нижніх кінцівок, яке виникло у віці <60-ти років, особливо <45 років.

Фактори ризику виникнення тромбозу:

1) ВТЕ в анамнезі – новий тромбоз виникає на залишкових тромбах (у хворих незважаючи на лікування зберігається внутрішньосудинний фіброз у місці нерозчинених тромбів)

2) травми (особливо політравми, переломи тазу, проксимального відділу стегнової кістки та інших трубчастих кісток нижніх кінцівок), ятрогенні травми (операції, особливо на нижніх кінцівках)

3) іммобілізація

а) довготривала іммобілізація нижньої кінцівки внаслідок напр. парезу, гіпсової пов’язки, яка іммобілізує 2 сусідні суглоби, загальної анестезії (особливо із застосуванням міорелаксантів)

б) інсульт, якщо ускладнений парезом нижньої кінцівки

в) довготривалий (>4 год) переліт літаком економ-класом, особливо у поєднанні зі сном в сидячому положенні

г) серцева недостатність III і IV ФК за NYHA

д) дихальна недостатність

4) компресія на венозні судини, напр. пухлина, гематома, артеріальна мальформація, вагітність, синдром Мея-Тернера, синдром верхньої апертури грудної клітки

5) злоякісні новоутворення, які секретують велику кількість тканинного тромбопластину, особливо рак підшлункової залози, новоутворення головного мозку, рак легень, рак яєчника, рак нирки, мієлопроліферативні новоутворення – насамперед есенціальна тромбоцитемія та справжня поліцитемія (ризик ТГВ підвищується з прогресуванням новоутворення)

6) гіперкоагуляція крові – вроджена тромбофілія (зокрема наявність Лейденської мутації гену V фактора згортання крові, мутація G20210A гену протромбіну, дефіцити ендогенних інгібіторів згортання – антитромбіну, білка С та білка S), набута тромбофілія (особливо дефіцит антитромбіну та антифосфоліпідний синдром)

7) ВТЕ в сімейному анамнезі

8) висока концентрація естрогенів – вагітність (схожий ризик у кожному триместрі) та післяпологовий період (вищий ризик ніж під час вагітності), замісна гормональна терапія, гормональна контрацепція, лікування естрогенами

9) пароксизмальна нічна гемоглобінурія

10) запальні захворювання, висока гарячка, дегідратація, сепсис, госте захворювання нехірургічного профілю (напр. тяжка пневмонія), COVID-19

11) аутоімунні захворювання, зокрема хвороба Крона, виразовий коліт, поліміозит/дерматоміозит, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, ревматоїдний артрит, аутоімунна гемолітична анемія

12) втрата антикоагулянтів – нефротичний синдром (який часто викликає набутий дефіцит антитромбіну).

Діагностичні, лікувальні та профілактичні втручання, які підвищують ризик ВТЕ:

1) великі операції, особливо на нижніх кінцівках, тазу та органах черевної порожнини

2) наявність катетера у великих судинах, особливо у стегновій вені

3) протипухлинна терапія – хіміотерапія, гормональне лікування та особливо застосування інгібіторів ангіогенезу

4) застосування гормональної контрацепції, менопаузальної гормональної терапії або селективних модуляторів естрогенових рецепторів

5) застосування ЛЗ, що стимулюють еритропоез

6) застосування гепарину, особливо нефракціонованого (НФГ), під час кардіохірургічної операції в умовах екстракорпорального кровообігу, а також під час інших операцій та втручань, що пов’язані з перекачуванням крові, рідше при консервативному лікуванні (ризик виникнення гепарин-індукованої тромбоцитопенії [ГІТ] – розд. I.R.4.1).

Частина факторів ризику мають тимчасовий характер (напр. операція, травма, тимчасова іммобілізація у гіпсовій пов’язці, застосування гормональних контрацептивів та менопаузальної гормональної терапії), а інші є постійними (напр. вроджені тромбофілії). За оцінками ≈60 % випадків венозного тромбозу без летального наслідку асоціюються з тимчасовими факторами ризику, які можна усунути. ВТЕ асоційована з тимчасовими факторами ризику називається спровокованою. ВТЕ, при якій не виявлено факторів ризику або вони невідомі, називається ідіопатичною (спонтанною або неспровокованою). Поділ на спровоковану та ідіопатичну має значення для встановлення тривалості антикоагулянтного лікування.

Венозні тромби утворюються в основному з фібрину та еритроцитів (т. зв. червоний тромб). У венозній системі нижніх кінцівок тромби найчастіше починають утворюватися у венозних синусах камбалоподібного м’яза та клапанних кишенях підколінної вени; рідше внаслідок компресії лівої клубової вени правою клубовою артерією (вагітність, синдром Мея-Тернера). За патологічних умов тромби можуть збільшуватися аж до повної оклюзії просвіту судини, а також вздовж судини аж до судини зі збереженим кровотоком. Розчинення фібрину відбувається завдяки власній (ендогенній) фібринолітичній активності, яка переважає активність тромбогенних факторів.

Якщо тромб значно перешкоджає відпливу крові від кінцівки, зростає внутрішньосудинний тиск та розвивається венозна недостатність.

Причини ТГВ верхніх кінцівок: найчастіше є ускладненням венозного центрального катетера (6-ти кратне підвищення ризику) або компресія підключичної або пахвової вени, напр. збільшеними лімфатичними вузлами, місцевою інфільтрацією новоутворення або перелом ключиці. Може бути симптомом тромбофілії. Рідко (0,02/1000/рік) спостерігається синдром Педжета-Шреттера – тромбоз підключичної або пахвової вени після значного фізичного навантаження, часто пов’язаний з місцевими анатомічними аномаліями, такими як компресія підключичної вени драбинчастими м’язами поміж ключицею та сухожиллям підключичного м’яза або резидуальним сухожилковим тяжем у пахвовій ямці.

клінічна картинавгору

ТГВ у ≈⅔ випадках не викликає значущого утруднення відпливу крові з кінцівки та має безсимптомний або малосимптомний перебіг. Симптоматичний тромбоз – це у 60-90 % випадків – проксимальний тромбоз.

Симптоми ТГВ нижньої кінцівки: хворий може відчувати біль у гомілці під час ходьби. Об’єктивні симптоми є неспецифічними:

1) набряк гомілки або всієї кінцівки, часом може виглядати як потовщення кінцівки, можна виявити шляхом порівняння окружностей кінцівок (різниця повинна становити ≥2 см у випадку одностороннього тромбозу); 70 % випадків набряку однієї нижньої кінцівки є наслідком ТГВ; двосторонній набряк може бути викликаний, окрім двостороннього тромбозу, тромбозом нижньої порожнистої вени або станами не пов’язаними з тромбозом

2) чутливість та болючість під час пальпації, іноді біль у кінцівці в стані спокою; рідко спостерігається симптом Хоманса – біль у гомілці, який виникає під час пасивного тильного згинання стопи

3) місцеве підвищення температури (почервоніння шкіри не є типовим симптомом ТГВ; може вказувати на супутній флебіт поверхневих вен)

4) розширення поверхневих вен, що зберігається при піднятті кінцівки під кутом 45°

5) субфебрильна температура, іноді гарячка (найбільш ймовірно викликані запаленням навколо затромбованої вени)

6) симптоми ТЕЛА (розд. I.R.2), яка часто співіснує з ТГВ.

Встановлення діагнозу ТГВ на основі клінічних симптомів є дуже ненадійним – лише ≈50 % хворих з вищевказаними симптомами мають ТГВ, а у ≈50 % хворих з ТГВ не спостерігається жодного з цих симптомів.

Симптоми ТГВ верхньої кінцівки є схожими: домінує набряк кінцівки та біль.

При синій больовій флегмазії спостерігаються: масивний набряк та сильний біль у стані спокою, кінцівка (зазвичай стопа) стає синього кольору (рис. I.R.1-1A), а потім у міру розвитку некрозу чорного кольору (рис. I.R.1-1B, рис. I.R.1-1C, рис. I.R.1-1D). При білій больовій флегмазії шкіра кінцівки стає білого кольору.

Іноді єдиним або першим сигналом ТГВ є симптоми ТЕЛА (розд. I.R.2), а у випадку наявності сполучення між правим та лівим передсердям (напр. відкрите овальне вікно) – симптоми гострої ішемії головного мозку або периферичної емболії внаслідок перехресної емболії (т. зв. парадоксальна емболія).

Рецидив ТГВ часто важко відрізнити від симптомів хронічної венозної недостатності та посттромботичного синдрому (розд. I.P.2).

Природній перебігвгору

Збільшення розмірів венозних тромбів є наслідком впливу тромбогенних подразників та механізмів, які запобігають коагуляції та фібринолізу. Повне спонтанне розчинення тромбу відбувається в ≈⅓ випадків. У більшості випадків відбувається т. зв. організація тромбу (згорнута фібринова сітка, зруйновані еритроцити, фібробласти) та часткова реканалізація з каналом кровотоку пристінково або центрально. Натомість безсимптомні тромби малого розміру у венах гомілки зазвичай підлягають повному розчиненню. Тромб може пошкодити венозні клапани, наслідком чого є венозний рефлюкс, який призводить до венозної гіпертензії, яка є причиною розвитку хронічної венозної недостатності та посттромботичного синдрому.

Тромби у глибоких венах можуть фрагментуватися і являти собою емболічний матеріал, який спричиняє:

1) ТЕЛА – у частині випадків (≈4 %) може з часом призводити до хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії

2) інсульт або периферичну емболію – дуже рідко, внаслідок перехресної емболії, якщо наявне сполучення між правим та лівим передсердям (напр. відкрите овальне вікно з право-лівим шунтуванням крові).

Дистальний тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок зазвичай має безсимптомний перебіг та минає спонтанно. Тільки у випадку дифузнішого ураження вен гомілки тромбозом відбувається утруднення відпливу крові та виникнення пов’язаних з цим симптомів. Дистальний тромбоз становить 10-20 % випадків симптоматичного ТГВ; у 20-30 % випадків, підтверджених візуалізаційними дослідженнями, асоціюється з ТЕЛА, яка часто має безсимптомний перебіг. У 10 % хворих виникає посттромботичний синдром. У 10-30 % випадків тромб збільшується у розмірах та захоплює підколінну та стегнову вени, що означає прогресування до проксимального тромбозу. Проксимальний тромбоз зазвичай має симптоматичний перебіг. Нелікований асоціюється з виникненням ТЕЛА у 40-50 % хворих, часто незважаючи на відсутність симптомів тромбозу.

Протягом 5-ти років після першого епізоду тромбоз рецидивує у ≈25 % хворих після припинення вторинної профілактики (до 40 % у випадку спонтанного тромбозу).

У ≈8 % хворих з ТГВ верхніх кінцівок спостерігається симптоматична ТЕЛА, а у ≈35 % – безсимптомна ТЕЛА. Впродовж 2-х років у ¼ хворих виникає посттромботичний синдром.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Визначення D-димеру у крові

Див. розд. VI.C.5.3.1. У більшості хворих з ВТЕ виявляють високу концентрацію D-димеру (референтний інтервал та межове значення концентрації залежать від методу визначення; найчастіше межове значення, нижче якого тромбоз є малоймовірним, становить 500 мкг/л). Це тест для виключення – не можна діагностувати ВТЕ виключно на основі підвищеної концентрації D-димеру, натомість концентрація в межах норми промовляє проти тромбозу.

2. Інші лабораторні дослідження

У кожного хворого з підозрою на ВТЕ потрібно виконати загальний аналіз крові та визначити рШКФ і групу крові (якщо невідома), а також визначити скринінгові показники коагуляції плазми, тобто АЧТЧ, протромбіновий час та концентрацію фібриногену, а також можливо тромбіновий час.

3. Компресійна ультрасонографія (КУСГ)

Див. розд. I.B.4.8.2, відео I.B.4-2. Є основним методом підтвердження наявності тромбозу. Позитивний результат (вена наповнена тромбом не спадається під тиском ультразвукового датчика) у стегновій та підколінній вені вказує на проксимальний тромбоз. КУСГ усієї глибокої венозної системи кінцівки дозволяє виявити дистальний тромбоз. КУСГ потрібно виконувати разом з УЗД гомілки з метою виключення гематоми або розриву кісти Бейкера.

4. КТ-ангіографія

Оскільки ТГВ та ТЕЛА є маніфестаціями ВТЕ, у випадку підтвердження тромбозу потрібно розглянути дослідження для виявлення ТЕЛА, особливо КТ-ангіографію. Якщо розглядається внутрішньосудинне лікування тромбозу виконується КТ-ангіографія нижніх кінцівок. У підготовлених для цього лабораторіях можна виконати КТ-ангіографію нижніх кінцівок та легень під час одного введення контрастної речовини. КТ-ангіографія вен також є показаною у пацієнтів з набряком обох нижніх кінцівок при підозрі на тромбоз нижньої порожнистої вени.

5. Висхідна флебографія (венографія)

Див. розд. I.B.4.2.2.2. Завдяки впровадженню УЗД та простоті виконання наступних КУСГ, флебографія вже не використовується для діагностики ТГВ. Її виконують в першій фазі внутрішньосудинного лікування тромбозу.

Діагностичні критерії

Оскільки у більшості хворих ВТЕ має малосимптомний або неспецифічний перебіг, діагностика повинна ґрунтуватися на знанні факторів ризику та пильності в ситуаціях, коли вони наявні. У випадку підозри завжди потрібно намагатися підтвердити (якщо ймовірність є високою) або виключити (якщо ймовірність є низькою) ТГВ з огляду на високий ризик тяжких ускладнень, включаючи смерть з огляду на недіагностування тромбозу, або непотрібну довготривалу антикоагулянтну терапію, з якою асоціюється ризик виникнення загрозливих побічних ефектів, у випадку поспішного встановлення діагнозу тромбоз.

Основою встановлення діагнозу є поєднання оцінки клінічної ймовірності тромбозу, оціненої за допомогою однієї з клінічних шкал, напр. шкала Уеллса (для оцінки клінічної ймовірності рецидиву ТГВ нижніх кінцівок використовується модифікована шкала Уеллса; табл. I.R.1-1), та визначення концентрації D-димеру і/або КУСГ. У випадку, якщо встановлений діагноз за допомогою КУСГ є сумнівним, дослідження потрібно повторити.

Оцінка клінічної ймовірності тромбозу глибоких вен (ТГВ) – шкала Уеллса
Клінічна ознака	Кількість балів
злоякісне новоутворення (проліковане або діагностоване протягом останніх 6-ти міс.)	1
параліч, парез або нещодавня іммобілізація нижньої кінцівки за допомогою гіпсової пов’язки	1
нещодавня іммобілізація в ліжку протягом >3-х днів або велика операція протягом останніх 4-х тиж.	1
локальна болючість по ходу глибоких вен нижньої кінцівкиа	1
набряк цілої нижньої кінцівкиa	1
окружність гомілки більша на >3 см у порівнянні з безсимптомною кінцівкою (вимірювання проводять на 10 см нижче від горбистості великогомілкової кістки)а	1
тістоподібний набряк (більш виражений на симптоматичній кінцівці)а	1
видимі поверхневі вени колатерального кровообігу (не варикозно розширені)а	1
інший діагноз який однаково або більше ймовірний, ніж ТГВ	–2
перенесений ТГВ (додатковий критерій у модифікованій версії шкали)	1
Інтерпретація
сума балів – клінічна ймовірність
оригінальна версія: ≤0 – низька, 1-2 – помірна, ≥3 – висока модифікована версіяб: ≤1 – ТГВ малоймовірний, ≥3 – ТГВ ймовірний
a Якщо наявні симптоми зі сторони обох нижніх кінцівок, потрібно оцінювати кінцівку, в якій симптоми більш виражені. б використовують для оцінки клінічної ймовірності рецидиву ТГВ нижніх кінцівок. на основі: Wells P.S. та співавт. Lancet, 1997; 350: 1795–1798 та Wells P.S. та співавт. N. Engl. J. Med., 2003; 349: 1227–1235

1. Амбулаторні хворі

1) низька або середня клінічна ймовірність ТГВ – у першу чергу потрібно визначити концентрацію D-димеру у плазмі за допомогою високочутливого тесту (табл. VI.C.5-3); у випадку низької ймовірності можна використати помірночутливий тест. Для виключення тромбозу достатньо негативного результату. У випадку позитивного результату потрібно виконати КУСГ проксимальних вен або усієї венозної системи, а якщо результат КУСГ є негативним – повторити КУСГ у випадку середньої ймовірності ТГВ через 5-7 днів. У клінічних настановах ASH (2018) не рекомендується повторювати КУСГ, якщо ймовірність ТГВ є низькою, а також в ситуації, якщо виконано КУСГ усієї венозної системи та ймовірність ТГВ є середньою.

2) висока клінічна ймовірність ТГВ або середня ймовірність без можливості визначення D-димеру щонайменше помірночутливим тестом (≈85 %) – потрібно виконати лише КУСГ, а якщо результат дослідження є негативним – повторити його через 5-7 днів.

2. Госпіталізовані хворі

Дослідженням вибору є КУСГ, з огляду на низьку специфічність та низьке прогностичне значення позитивного результату визначення D-димеру (підвищення концентрації спостерігається при багатьох клінічних станах, які зустрічаються у госпіталізованих хворих [напр. велика травма або операція, злоякісне новоутворення, активне запалення] – розд. VI.C.5.3.1), а іноді також знижену чутливість (внаслідок прийому антикоагулянтів або проведення визначення через кілька днів від моменту виникнення клінічних симптомів). У випадку негативного результату та високої ймовірності ТГВ потрібно повторити КУСГ через 5-7 днів. Якщо ймовірність ТГВ є нижча, можна визначити D-димер та провести повтору КУСГ, якщо результат є позитивним.

Позитивний результат КУСГ має високу чутливість (≈95 %) та специфічність (>95 %) при виявленні проксимального тромбозу. Лише у 0,7 % пацієнтів з клінічною підозрою на ТГВ, у яких результат КУСГ був негативним на початковому етапі та через тиждень, протягом 6 міс. виникають симптоми ВТЕ. Чутливість КУСГ при виявленні дистального тромбозу нижніх кінцівок не перевищує 70 %, а специфічність становить ≈60 %.

Диференційна діагностика

1) травма кінцівки (найчастіше)

2) хронічна венозна недостатність (дисфункція венозних клапанів, недостатність «м’язового насоса» гомілки та підошви)

3) тромбоз поверхневих вен

4) розрив кісти Бейкера – випукла капсула колінного суглоба наповнена рідиною (напр. після травми, при ревматоїдному артриті), яка може розірватися або здавлювати підколінну вену; у першому випадку спостерігаються симптоми з боку гомілки, часом з плямистим, синім забарвленням шкіри, у другому – утруднений венозний відтік та набряк; при значній компресії або внаслідок місцевого запального процесу може викликати ТГВ

5) панікуліт або лімфангіт

6) медикаментозний набряк, особливо під час прийому блокаторів кальцієвих каналів, зазвичай двосторонній, в ділянці кісточок

7) лімфатичний набряк – спостерігається у ⅓ хворих з вираженою хронічною венозною недостатністю

8) гематома у м’язах гомілки

9) міозит, тендиніт (особливо Ахіллового сухожилля) або артрит.

лікуваннявгору

Лікування симптоматичного та безсимптомного ТГВ є ідентичним. Тактика дій – рис. I.R.1-2.

Лікування ТГВ включає:

1) ранню мобілізацію

2) антикоагулянтну терапію (має основне значення).

У деяких хворих застосовується:

1) тромболізис

2) венозна тромбектомія

3) імплантація кава-фільтра у порожнисту вену.

Рання, повна мобілізація стосується усіх хворих. Лише в день встановлення діагнозу ТГВ та початку антикоагулянтної терапії можна рекомендувати хворому ліжковий режим з підвищеним положенням кінцівки, переведеної у косонизхідне щодо тазу положення (гомілка горизонтально, стегно переведено у косонизхідне щодо тазу положення, кінцівка підперта на всій довжині). Хворий не повинен лежати з випрямленою кінцівкою, оскільки це сприяє збільшенню розмірів тромбозу. З наступного дня, після можливого накладення компресійної пов’язки з когезивних бинтів низької еластичності, потрібно заохочувати хворого до ходьби. Багаторазова ходьба протягом дня має на меті пришвидшити кровотік у глибоких венах кінцівок, що підвищує шанси обмежити розмір тромбу. У більшості хворих з ТГВ верхньої кінцівки, асоційованим з центральним венозним катетером, рекомендують не видаляти катетер, якщо він діючий і все ще потрібний.

Хворого зі свіжим ТГВ можна від початку лікувати вдома (застосовуючи антикоагулянтну терапію та можливо компресійну за допомогою пов’язки або компресійних підколінників), якщо виконані наступні умови:

1) стабільний клінічний стан хворого та основні життєві показники в нормі

2) відсутність тяжких клінічних симптомів (сильний біль та масивний набряк нижніх кінцівок)

3) низький ризик кровотечі (при клінічній оцінці та без відхилень від норми у результатах скринінгових досліджень гемостазу)

4) концентрація креатиніну в сироватці <150 мкмоль/л або кліренс креатиніну >60 мл/хв

5) забезпечений догляд кваліфікованої медсестри або лікаря.

Нефармакологічні методи

1. Лікування дозованою компресією

Основною метою компресійної терапії є зниження симптоматики. Попереднє переконання, що лікування запобігає виникненню посттромботичного синдрому, у світлі нових досліджень є неоднозначним. На кінцівку потрібно накласти 2-х шарову компресійну пов’язку з когезивного бинта низької еластичності (без обмеження рухливості у надп’ятково-гомілковому суглобі), яку потрібно якнайшвидше (після зникнення набряку) замінити на компресійну еластичну панчоху ІІ-го типу (доступні колготи, панчохи та підколінники; у 90 % випадків достатньо підколінників; розд. I.P.2). Під час ходьби робота м’язів гомілки, стиснутих тісною пов’язкою, забезпечує «перекачування» венозної крові. Ефективність компресійної пов’язки у неходячого пацієнта є мінімальною. Хворий повинен носити підколінники або панчоху (можливо бинт) протягом цілого дня та ходити якомога більше; на ніч знімати і надати припіднятого положення ножного кінця ліжка на висоту 10-15 см. Протипоказання до компресійного лікування: синя больова флегмазія, супутня ішемія кінцівки внаслідок захворювання артерій (з метою виключення потрібно визначити кісточково-плечовий індекс [КПІ] або хоча б виявити на обох нижніх кінцівках наявність симетричного пульсу на тильній артерії стопи або задній великогомілковій артерії), декомпенсована серцева недостатність, тяжка периферична нейропатія.

2. Імплантація кава-фільтра в нижню порожнисту вену

Потрібно розглянути винятково у хворих зі свіжим проксимальним ТГВ нижніх кінцівок, в яких застосування антикоагулянтів у терапевтичних дозах є протипоказаним (напр. з приводу ризику кровотечі або необхідності масивної хірургічної операції, яку не можна відкласти) або неефективним (рецидив ТЕЛА або значне збільшення розмірів тромбу незважаючи на відповідну антикоагулянтну терапію). Потрібно використовувати лише тимчасові фільтри і видаляти їх протягом 3 тиж. після імплантації (на жаль не завжди вдається їх видалити). Антикоагулянтну терапію потрібно негайно розпочати або відновити, якщо ризик кровотечі знизиться. Наявність фільтра у нижній порожнистій вені підвищує ризик рецидиву ТГВ на 70 %, а у 2 % випадків спостерігається тромбоз фільтра. Інші серйозні ускладнення – це перфорація нижньої порожнистої вени, а також – внаслідок ушкодження фільтра (що буває у клінічній практиці) – переміщення фільтра з ушкодженням віддалених тканин, напр. серця.

Антикоагулянтна терапія

У хворих з достовірним діагнозом ТГВ або високою чи помірною ймовірністю захворювання, після виключення протипоказань, потрібно негайно розпочати антикоагулянтну терапію, ще під час очікування на результати діагностичних досліджень. Якщо неможливо виключити ТГВ на основі клінічної ймовірності, а також визначення D-димеру, та немає можливості виконати УЗД впродовж 4 год, потрібно ввести один з наступних ЛЗ: НМГ, НФГ, ривароксабан, апіксабан або фондапаринукс (антикоагулянти зареєстровані для лікування при гострій фазі ТГВ).

Фази антикоагулянтної терапії – рис. I.R.1-3.

Стандартне лікування (до 3 міс.) потрібно проводити із використанням (варіанти):

1) нового орального антикоагулянту не антагоніста вітаміну К (НОАК) – ривароксабан, апіксабан, дабігатран (за умови, що хворий може купити виписаний ЛЗ, а функція нирок не є значно порушеною – деталі у розд. I.R.4)

2) низькомолекулярного гепарину (НМГ) – у вагітних жінок, при онкологічних захворюваннях (при онкологічному захворюванні рекомендують НМГ або НОАК) або якщо не вдається досягнути стабільних значень МНВ у межах терапевтичного діапазону при застосуванні антагоністів вітаміну К (АВК)

3) АВК у випадку тяжкого порушення функції нирок або якщо хворий не може купити НОАК, а також у хворих з антифосфоліпідним синдромом; в початковому періоді (аж до моменту отримання терапевтичного значення МНВ протягом 2-х наступних діб) необхідно одночасно застосовувати з НМГ або фондапаринуксом з метою швидкого досягнення антикоагулянтного ефекту та профілактики можливої гіперкоагуляція, викликаної у першій фазі дії АВК (внаслідок зниження активності протеїну С; розд. I.R.4.4).

Для початкового лікування рекомендують наступні варіанти:

1) НМГ п/ш

2) ривароксабан, апіксабан

3) фондапаринукс п/ш – з огляду на високу вартість у порівнянні з НМГ застосовується найчастіше у випадку підозри на гепарин-індуковану тромбоцитопенію (розд. I.R.4.1)

4) НФГ – застосовувати у виняткових випадках, лише особами, які мають відповідний досвід у підборі дозування:

а) у постійній в/в інфузії (дуже несприятливим побічним ефектом є іммобілізація хворого в ліжку, що сприяє утворенню тромбозу) під контролем АЧТЧ або

б) у вигляді п/ш введень з моніторингом антикоагулянтного ефекту (АЧТЧ) або – рідше – в дозі підібраній до маси тіла без моніторингу антикоагулянтного ефекту.

Надається перевага НМГ, ривароксабану, апіксабану або фондапаринуксу ніж НФГ з огляду на зручне дозування без необхідності лабораторного моніторингу антикоагулянтного ефекту; виняток становлять хворі з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв), в яких надається перевага НФГ (можна знизити дозу НМГ на 50 % і/або моніторувати активність анти-Ха в плазмі). Також при деяких клінічних ситуаціях (напр. ризик геморагічних ускладнень, розгляд тромболітичної терапії, ймовірне ургентне хірургічне втручання) кориснішим може бути розпочати лікування НФГ з огляду на коротку тривалість дії та можливість легко нейтралізувати антикоагулянтний ефект за допомогою протаміну сульфату.

В осіб, які приймають АВК або НОАК, в яких виник свіжий ТГВ рекомендується замінити АВК чи НОАК на НМГ.

У хворих, які приймають НМГ, в яких виник новий епізод тромбозу, потрібно оцінити, чи це справді свіжий тромбоз і чи хворий дотримувався рекомендацій щодо лікування. Якщо лікування було правильним, потрібно підвищити дозу гепарину (зазвичай на початку до 125 % стандартної терапевтичної дози, а потім під контролем активності анти-Ха).

У хворого зі свіжим ізольованим дистальним ТГВ нижньої кінцівки (вен гомілки [малогомілкової, передньої та задньої великогомілкової], без ураження підколінної вени або більш проксимальних вен) в якого:

1) відсутні дуже виражені симптоми тромбозу

2) відсутні фактори ризику збільшення розмірів тромбу (такі як позитивний результат визначення D-димеру [>1000 мкг/л], дифузний тромбоз [тобто тромбоз довжиною >5 см, який охоплює багато вен, найширший діаметр якої >7 мм])

3) тромбоз локалізується не близько до проксимальних вен

4) минув оборотний фактор ризику виникнення ТГВ, крім компресійної терапії рекомендують – замість початку антикоагулянтного лікування – повторювальні КУСГ глибоких вен кожні 2-3 дні протягом 2-х тижнів та початок антикоагулянтної терапія лише тоді, якщо тромб під час цього спостереження збільшується у розмірах; однак зазвичай навіть при вище вказаних обставинах призначають антикоагулянт. У інших випадках антикоагулянт потрібно призначити одразу, як при проксимальному тромбозі.

Дозування НМГ: вводиться п/ш терапевтична доза (табл. I.R.1-2) кожні 12 год (при початковому лікуванні) або 24 год (при тривалому лікуванні). Якщо виникають сумніви щодо клінічної ефективності НМГ (напр. тромб збільшується у розмірах), потрібно визначити активність анти-Ха, а якщо така можливість відсутня – застосувати в/в НФГ та моніторувати АЧТЧ. У хворих зі свіжим ТГВ, які отримують в амбулаторних умовах НМГ, рекомендують дозування 2 × на день протягом перших 10-30-ти днів, а потім 1 × на день. Дозування у вагітних жінок – табл. I.R.1-3.

У хворих з ожирінням, які отримують НМГ, не рекомендується моніторинг активності анти-Ха з метою підбору дози НМГ згідно з клінічними настановами ASH (2018).

У випадку визначення активності анти-Ха (стосується як осіб із ожирінням, так і осіб з ІМТ 16,5 кг/м2) дослідження потрібно провести ≈4 год після останнього введення гепарину; активність повинна становити 0,6-1,0 МО/мл при застосуванні НМГ кожні 12 год та 1,0-1,3 МО/мл при застосуванні кожні 24 год.

Дозування ривароксабану: п/о 15 мг 2 × на день протягом перших 3-х тижнів, потім 20 мг 1 × на день.

Дозування апіксабану: п/о 10 мг 2 × на день протягом перших 7-ми днів, потім 5 мг 2 × на день; для профілактики рецидивів тромбозу після 6-ти міс. лікування доза становить 2,5 мг 2 × на день

Дозування едоксабану: після 5-ти днів застосування НМГ, едоксабан п/о 60 мг 1 × на день (30 мг 1 × на день в осіб з кліренсом креатиніну 15-50 мл/хв або масою тіла ≤60 кг).

Дозування дабігатрану: після 5-7-ми днів застосування НМГ, дабігатран п/о 150 мг 2 × на день (в осіб з порушеною функцією нирок або високим ризиком кровотечі рекомендують 110 мг 2 × на день).

Дозування фондапаринуксу: вводиться п/ш 7,5 мг кожні 24 год; в осіб масою тіла >100 кг розглянути можливість підвищення дози до 10 мг.

Дозування НФГ:

1) в/в – вводиться 80 МО/кг (або 5000 МО) та розпочинають постійну в/в інфузію 18 МО/кг/год (або 1000 МО/год). Після 6-ти год визначається АЧТЧ і – якщо він знаходиться у межах терапевтичного діапазону (подовжується в 1,5-2,5 рази у порівнянні з референтним значенням; найчастіше АЧТЧ під час лікування повинно становити 60-90 с) – продовжується інфузія у незміненій дозі (середня підтримуюча доза 30 000-35 000 МО/24 год), а якщо ні, то відповідно підвищують або знижують дозу НФГ (табл. I.R.1-4).

2) п/ш (з моніторингом антикоагулянтного ефекту) – застосовується концентрований препарат 25 000 МО/мл, спочатку вводиться в/в 80 МО/кг, а потім 250 МО/кг кожні 12 год і підбираються дози так, щоб АЧТЧ через 6 год після введення був у межах терапевтичного діапазону; середня підтримуюча доза 17 500 МО кожні 12 год

3) п/ш (без моніторингу антикоагулянтного ефекту) – застосовується концентрований препарат 25 000 МО/мл, спочатку вводиться 333 МО/кг п/ш, потім 250 МО/кг кожні 12 год.

У хворих, в яких незважаючи на застосування НФГ у високих дозах не було досягнуто цільового значення АЧТЧ, дозу потрібно підбирати на основі активності анти-Ха (цільовий діапазон 0,3-0,7 МО/мл).

Тривалість початкового лікування гепарином або фондапаринуксом:

1) якщо для довготривалого лікування обрано ривароксабан або апіксабан, немає необхідності одночасно застосовувати гепарин. Якщо обрали АВК, його можна застосовувати від першого дня лікування, але одночасно з НМГ, НФГ або фондапаринуксом, які відміняють, якщо значення МНВ становить ≥2 протягом 2-х днів. Тривалість одночасного застосування АВК та НМГ (або фондапаринуксу) не повинна бути коротша ніж 5 днів. Відміна гепарину або фондапаринуксу у день початку застосування АКВ є помилкою – протягом перших кількох днів лікування АВК виявляє неповний антикоагулянтний ефект або навіть, як це не парадоксально, тромбогенний ефект (знижується концентрація ендогенного протеїну С), отже обов’язковим є одночасний прийом антикоагулянту, який швидко забезпечує антикоагулянтний ефект.

2) у випадку дифузного ТГВ у ілеофеморальному сегменті, з масивним набряком та болем в кінцівці, НМГ потрібно застосовувати довше (протягом >10-ти днів) і потрібно в такому випадку розглянути доцільність пізнішого початку застосування АВК. Як альтернативу можна від почату застосовувати ривароксабан або апіксабан.

3) якщо застосування НОАК або АВК є протипоказаним або не рекомендованим, потрібно продовжувати лікування НМГ. Така лікувальна тактика рекомендується особливо у наступних ситуаціях:

а) вагітна жінка, в якій виникла ВТЕ, оскільки АВК проникає через плаценту і може ушкоджувати плід (недостатньо даних щодо НОАК)

б) у багатьох хворих на онкологічне захворювання; з огляду на більшу ефективність та профіль безпеки, а також через відсутність взаємозв’язку з протипухлинним препаратами рекомендується застосування НМГ принаймні протягом перших 3-6 міс. лікування ВТЕ (на даний час у цій групі хворих все частіше застосовується НОАК)

в) якщо не можна забезпечити регулярний контроль МНВ або відповідну модифікацію дози при нетерапевтичних значеннях МНВ, показаним є застосування НОАК, а якщо вони протипоказані або недоступні – НМГ

г) якщо актуальний епізод ВТЕ виник незважаючи на прийом АВК у відповідних дозах.

Застосування НОАК: ривароксабан та апіксабан можна застосовувати від початку лікування ТГВ. У порівнянні з АВК не потрібно одночасно на початку лікування застосовувати гепарин. Ривароксабан асоціюється з удвічі нижчим ризиком внутрішньомозкових крововиливів у порівнянні з АВК. Апіксабан має сприятливий профіль безпеки (рідше викликає кровотечі та в порівнянні з варфарином не підвищує ризику кровотечі зі ШКТ). З огляду на екскрецію цих ЛЗ з сечею необхідною є оцінка ниркової функції. Оскільки вартість лікування НОАК є однозначно вищою ніж у випадку АВК, потрібно узгодити з пацієнтом, чи він зможе продовжувати терапію протягом наступних місяців. У зв’язку з короткою тривалістю дії пропущення дози НОАК може мати серйозніші наслідки у порівнянні з АВК.

Більше інформації про безпечне застосування НОАК – розд. I.R.4.2.

Застосування АВК: терапію розпочинають одночасно з гепарином або фондапаринуксом (зазвичай у перший день лікування гепарином або пізніше, якщо планується застосування гепарину протягом >7-ми днів). Протягом перших 2-х днів застосовується аценокумарол в дозі 6 мг (1-й день) та 4 мг (2-й день), варфарин в дозі 10 мг та 5 мг відповідно, а з 3-ї доби у дозі залежній від МНВ. У хворих віком >60-ти років, ослаблених, з гіпотрофією, серцевою недостатністю, захворюванням печінки, які приймають ЛЗ, які посилюють дію АВК (табл. I.R.4-8) або обтяжених підвищеним ризиком кровотечі рекомендують розпочинати терапію з меншої дози: 4 мг аценокумаролу або 5 мг варфарину. Існує також підхід, щоб у всіх хворих розпочинати лікування з такої нижчої дози. Не потрібно застосовувати «дозу насичення», тобто >6 мг аценокумарол та >10 мг варварину. Якщо значення МНВ становить ≥2 в наступних 2-х днях, гепарин відміняють та продовжується лікування лише АВК протягом періоду, який залежить від ризику рецидиву (≥3 міс., табл. I.R.1-5), в дозах, які утримують МНВ в діапазоні 2-3.

Принципи безпечного застосування АВК (протипоказання, моніторинг та модифікація дози, тактика дії у випадку ускладнень) – розд. I.R.4.4.

Тривалість лікування: відрізняється у випадку механічних методів та антикоагулянтної терапії. Оптимальне результати отримують при комбінованому застосуванні обох цих методів.

Антикоагулянтну терапію можна застосовувати (рис. I.R.1-3):

1) протягом 3-х міс. – стандартне лікування (основне)

2) без визначення тривалості лікування, з періодичною (напр. 1×/рік) оцінкою користі, ризику та вартості лікування – пролонгована терапія (вторинна профілактика).

Хворі, в яких виникли ТГВ (клубових, стегнових, підколінних вен або глибоких вен гомілки) або ТЕЛА, вимагають довготривалого лікування з використанням антикоагулянтів з огляду на повільний процес зменшення тромбу та одночасно високий ризик симптоматичного збільшення тромбу або рецидиву тромбозу. Ризик рецидиву ВТЕ після першого епізоду спонтанного ТГВ становить в середньому 18, 25 та 30 % протягом 2, 5 та 8 років спостереження відповідно; у хворих зі злоякісним новоутворенням або тромбофілією високого ризику (розд. VI.J.4) є майже удвічі вищим, натомість у випадку тимчасових факторів ризику – удвічі нижчим. Результати деяких досліджень вказують, що ризик рецидиву також є підвищеним у випадку персистуючого (залишкового) тромбу у глибоких венах нижніх кінцівок або підвищеної концентрації D-димеру в сироватці через тиждень після закінчення антикоагулянтної терапії.

Методи пролонгованої терапії ВТЕ та профілактика рецидиву у хворих після ТГВ нижніх або верхніх кінцівок та після ТЕЛА є ідентичними. У більшості хворих найефективнішим є довготривале застосування НОАК у стандартній дозі або – якщо наявні протипоказання до застосування НОАК – АВК у дозі, яка забезпечує утримання МНВ у діапазоні 2-3. У вагітних жінок рекомендують довготривале застосування НМГ. У хворих зі злоякісним новоутворенням можна застосовувати НМГ або НОАК. У хворих на антифосфоліпідний синдром із т. зв. «потрійною позитивністю» (особливо якщо з ВТЕ співіснував артеріальний тромбоз) ЛЗ першої лінії є АВК. Тривалість лікування та дозування НОАК у хворих з ВТЕ та вродженою тромбофілією – табл. VI.J.4-3 Рекомендована тривалість лікування антикоагулянтами залежить від клінічної ситуації (табл. I.R.1-5) та ризику кровотечі (табл. I.R.1-6).

У хворих зі спонтанним епізодом ТГВ/ТЕЛА, які після 3-х міс. прийому АВК вимагають його продовження, але однозначно рідшого моніторингу МНВ, потрібно розглянути скоріш за все застосування АВК у дозі, яка утримує МНВ в діапазоні 1,5-1,9 (що дозволяє рідше визначати МНВ), ніж відмінити антикоагулянтну терапію. Зберігання МНВ <2,0 знижує однак ефективність лікування за допомогою АВК.

У хворих з рецидивом ВТЕ окрім збереження МНВ у терапевтичному діапазоні (2-3) можна розглянути підвищення АВК до дози, яка утримує МНВ у діапазоні 2,5-3,5. Такий терапевтичний діапазон також може бути прийнятий для хворих з антифосфоліпідним антитілами (аФЛ) та додатковими факторами ризику ВТЕ, а також у хворих з підвищеним вихідним значенням МНВ внаслідок наявності аФЛ.

Якщо неможливо застосувати АВК (напр. з приводу протипоказань або неможливості регулярного моніторингу антикоагулянтного ефекту) або НОАК, рекомендується застосування НМГ п/ш (через 1 міс. від початку лікування можна знизити дозу до 50-80 % від терапевтичної дози). У хворих зі злоякісним новоутворенням протягом перших 3-6-ти міс. постійне лікування потрібно проводити за допомогою НМГ або НОАК, оскільки у порівнянні з АВК вони є ефективнішими та безпечнішими (табл. I.R.1-5). Періодично потрібно оцінювати співвідношення користі до ризиків, асоційованих із застосуванням антикоагулянту, оскільки пролонгована антикоагулянтна терапія знижує ризик рецидиву ВТЕ, але одночасно підвищує ризик кровотечі.

При пролонгованому лікуванні з метою профілактики рецидиву ВТЕ рекомендується з огляду на безпеку терапії застосування ривароксабану 20 мг 1 × на день, дабігатрану 150 мг 2 × на день або апіксабану 2,5 мг 2 × на день, але не АВК, якщо відсутні протипоказання до застосування НОАК.

Пролонговане лікування (вторинну профілактику) можна проводити за допомогою:

1) НОАК

2) АВК у нижчих дозах (МНВ 1,5-2)

3) АСК або сулодексиду (замість відсутності жодного лікування у хворих, в яких відмінили антикоагулянтну терапію, та в яких відсутні протипоказання до застосування АСК або сулодексиду).

Важливим елементом вторинної профілактики є компресійна терапія. Переміжну пневматичну компресію застосовують найчастіше у стаціонарних хворих, значно рідше при амбулаторному лікуванні, з приводу обмеженої доступності. Зручно застосовувати протягом ≥2-х років еластичні панчохи ІІ класу еластичності (у більшості випадків найкраще підходять підколінники), підібрані за розміром кінцівки згідно з рекомендаціями виробника.

Тромболітична терапія

При лікуванні свіжого ТГВ нижніх або верхніх кінцівок не потрібно застосовувати системний тромболізис. Застосування системної тромболітичної терапії (дозування схоже як при ТЕЛА) допускається лише у випадку больової флегмазії та якщо немає можливості застосувати місцеву інфузію тромболітичного ЛЗ за допомогою катетера (це асоціюється з необхідністю переведення хворого до центру, в якому виконують такі ендоваскулярні втручання).

Хворі з дифузним свіжим ілеофеморальним тромбозом (особливо клубовим) з масивним набряком та болем у кінцівці, з симптомами які виникли <14-ти днів тому, які є в доброму клінічному стані (низький ризик кровотечі), з очікуваною тривалістю життя ≥1-го року, а також хворі з раннім ТГВ верхньої кінцівки (симптоми тривають <14-ти днів) або загрозою втратою кінцівки може бути корисною місцева тромболітична терапія.

Тромболітичний ЛЗ вводять місцево за допомогою катетера, введеного у тромб, найкраще разом з механічною фрагментацією тромбу та аспірацією його фрагментів. Згідно з деякими схемами лікувальної тактики застосовується постійна інфузія, згідно з іншими з метою редукції ризику кровотечі інфузію тромболітичного ЛЗ переривають та повторюють декілька разів впродовж кільканадцяти годин.

Після ефективного венозного тромболізису застосовується така ж антикоагулянтна терапія, як у схожих хворих, які отримують консервативне лікування.

моніторингвгору

Контрольне УЗД у хворих з ТГВ нижніх або верхніх кінцівок після припинення антикоагулянтної терапії дозволяє виявити залишкові тромби. Отриманий результат буде вихідним пунктом для порівняння з пізнішими результатами наступних УЗД, якщо у хворого буде підозра на рецидив ТГВ.

ускладненнявгору

1) ТЕЛА

2) хронічна легенева гіпертензія

3) посттромботичний синдром

Цих ускладнень можна уникнути за допомогою ефективного лікування ТГВ.

особливі ситуаціївгору

Вагітність

1. ЛЗ (дозування – табл. I.R.1-3).

1) НМГ п/ш (однозначно ЛЗ першої лінії) в дозі підібраній до маси тіла на початку вагітності, застосовується до закінчення вагітності. Під час вагітності рекомендується контроль (кожні 1-3 міс.) активності анти-Ха. Активність анти-Ха потрібно визначати через ≈4 год після останнього введення гепарину і вона повинна становити 0,6-1,0 МО/мл при застосуванні НМГ кожні 12 год та 1,0-1,3 МО/мл при застосуванні кожні 24 год.

2) НФГ (якщо НМГ недоступний) п/ш у підібраній дозі, до закінчення вагітності – спочатку одноразове в/в введення 80 МО/кг, потім п/ш 250 МО/кг кожні 12 год. Потрібно так підібрати дозу, щоб АЧТЧ через 6 год після введення, знаходився в терапевтичному діапазоні (середня підтримуюча доза 17 500 МО кожні 12 год).

Протягом ≥3-х міс. застосовують гепарин у підібраній дозі, після чого її можна знизити на 25-50 % без втрати ефективності, особливо у жінок обтяжених підвищеним ризиком кровотечі або остеопорозу.

2. Тактика дії у перинатальному періоді

1) згідно з клінічними настановами ESC (2018) потрібно розглянути доцільність закінчення вагітності на ≈39 тиж. з метою уникнення ризику спонтанних пологів під час повної антикоагулянтної терапії (нейтралізувати вплив НМГ можна лише частково, застосовуючи протамін).

2) у випадку планової індукції пологів або планового кесаревого розтину в жінок обтяжених низьким тромбоемболічним ризиком потрібно відмінити п/ш введення НМГ або НФГ за 24 год перед запланованим терміном. Якщо жінка отримує НМГ 2 × на день, потрібно відмінити вечірню дозу та приступити до індукції пологів або кесаревого розтину наступного ранку, причому регіональну анестезію потрібно провести через >24 год після введення останньої дози НМГ.

3) якщо заплановано індукцію пологів або кесарів розтин в ситуації дуже високого ризику рецидиву ВТЕ (напр. проксимальний ТГВ нижніх кінцівок, який виник впродовж останніх 4-х тиж.), потрібно п/ш введення НМГ або НФГ замінити на в/в введення НФГ за ≥36 год перед початком пологів у повній терапевтичній дозі, а потім відмінити введення ЛЗ за 4-6 год перед передбачуваним народженням дитини (перед тим як проведуть регіональну анестезію, значення АЧТЧ повинно нормалізуватися); можна також розглянути імплантацію тимчасового кава-фільтра у нижню порожнисту вену перед запланованим терміном пологів та видалити після пологів (таке рішення застосовують лише в особливих ситуаціях, оскільки кава-фільтр не завжди вдається видалити, а якщо його залишити у вені це підвищує ризик рецидиву ТГВ та розвитку тромбозу кава-фільтра).

4) якщо в жінки, яка отримує п/ш НФГ, виникне спонтанна пологова активність, потрібно ретельно моніторувати АЧТЧ і якщо під час пологів його значення є значно подовженим, розглянути доцільність введення протаміну (дозування – розд. I.R.4.1, Побічні ефекти).

5) якщо вагітна отримала НМГ протягом останніх 24-х год або п/ш НФГ протягом останніх 4-х год, не потрібно проводити епідуральну або спінальну анестезію.

3. Тактика дії у післяпологовому періоді

Протягом 6-ти тиж. (або довше, щоб загальна тривалість антикоагулянтної терапії становила ≥6 міс.) потрібно застосовувати НМГ або АВК в дозі, яка забезпечує утримання МНВ у діапазоні 2-3 (спочатку з одночасним застосуванням НМГ або НФГ до моменту, коли МНВ буде становити ≥2 впродовж 2-х наступних днів). АВК не проникають у грудне молоко.

прогнозвгору

Ефективна антикоагулянтна терапія підвищує ймовірність розчинення тромбу та знижує ризик ускладнень, включаючи рецидив ТГВ, на 90 % протягом перших 3-х міс. Прогноз залежить від наявності постійного фактора ризику (напр. вроджена тромбофілія високого ризику) та кількості факторів ризику. За оцінками виживаність через 5 років після епізоду ТГВ без ТЕЛА становить 72 %, а з ТЕЛА – лише 40 %. У випадку синьої больової флегмазії ризик втрати кінцівки становить 50 %, а летальність сягає 25 %.

профілактикавгору

1. Первинна профілактика – розд. I.R.3.

2. Профілактика рецидивів ВТЕ – за допомогою відповідного лікування епізоду ВТЕ (див. вище).