Тромбоемболія легеневої артерії

лат. embolia arteriae pulmonalis, embolia (embolismus) pulmonalis

англ. pulmonary embolism

Історична довідка

1868 – перший метод профілактики тромбоемболії легеневої артерії за допомогою перев’язування нижньої порожнистої вени (Trousseau) 1969 – застосування тромболізису при лікуванні тромбоемболії легеневої артерії (Miller i Sasahara) 1969 – застосування емболектомії за допомогою катетера при лікуванні тромбоемболії легеневої артерії (Greenfield) 1973 – застосування кава-фільтрів, які імплантуються черезшкірно у нижню порожнисту вену з метою профілактики тромбоемболії легеневої артерії (Greenfield)

Визначеннявгору

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) полягає в оклюзії або стенозі легеневої артерії чи частини її гілок емболізуючим матеріалом. ТЕЛА найчастіше є клінічною маніфестацією венозної тромбоемболії (ВТЕ), яка окрім ТЕЛА включає тромбоз глибоких вен (ТГВ; розд. I.R.1).

Форми тромбоемболії легеневої артерії

Форми ТЕЛА розрізняють на основі тяжкості захворювання, яке оцінюється на основі індивідуально оціненого ризику ранньої смерті (30-денна летальність), а не кількості та величини тромбів у легеневому кровообігу. Ризик ранньої смерті визначається на основі наявності:

1) шоку або гіпотензії (системний систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або його зниження на ≥40 мм рт. ст., яке триває >15-ти хв, якщо його причиною не є порушення ритму серця, гіповолемія або сепсис)

2) ознак дисфункції правого шлуночка, до яких належать: збільшення розмірів, гіпокінезія та  перевантаження тиском правого шлуночка при ехокардіографії, збільшення правого шлуночка при спіральній комп’ютерній томографії, підвищення концентрації натрійуретичного пептиду типу В (BNP) або NT-proBNP, підвищений тиск у правому шлуночку під час катетеризації правих відділів серця

3) маркерів пошкодження міокарда, тобто підвищення концентрації серцевого тропоніну Т або І у крові.

У залежності від наявності вищевказаних ознак розрізняють наступні форми ТЕЛА (рис. I.R.2-1):

1) ТЕЛА високого ризику (внутрішньолікарняна летальність >15 % незважаючи на застосоване лікування) – спостерігаються симптоми шоку або гіпотензія, пов’язана з ТЕЛА, а не з супутніми захворюваннями, напр. сепсисом (тому важливим є виявлення перевантаження правого шлуночка при візуалізаційних дослідженнях, напр. ехокардіографії)

2) ТЕЛА без гемодинамічної нестабільності (невисокого ризику) – решта хворих зі збереженим системним тиском та органною перфузією, яких в залежності від наявності маркерів пошкодження міокарда і/або ознак перевантаження правого шлуночка відносять до однієї з 2-х груп:

а) ТЕЛА помірного ризику (внутрішньолікарняна летальність 3-15 %) – спостерігаються ознаки дисфункції правого шлуночка і/або підвищення концентрації маркерів пошкодження міокарда в крові. Розрізняють 2 підгрупи:

– помірно низького ризику – хворі зі стабільною гемодинамікою, але з перевантаженням правого шлуночка або біохімічними ознаками його пошкодження

– помірно високого ризику – хворі з перевантаженням та пошкодженням правого шлуночка

В обох цих підгрупах ризик 30-денної смерті згідно з шкалою sPESI або PESI визначається як щонайменше помірний – ≥1-го та ≥86-ти балів відповідно (III–V клас) – табл. I.R.2-1.

б) ТЕЛА низького ризику (внутрішньолікарняна летальність <1 %) – кількість балів згідно зі шкалою sPESI чи PESI становить 0 або ≤85 відповідно (І-ІІ клас) – табл. I.R.2-1. У цій групі хворих відсутні ознаки дисфункції правого шлуночка та маркери пошкодження міокарда.

Оцінка тяжкості ТЕЛА не тільки визначає ризик смерті, але також вказує на вибір відповідних діагностичних стратегій, а також допомагає вибрати терапевтичну тактику дій – рис. I.R.2-1.

епідеміологіявгору

У США річна захворюваність на ТЕЛА становить >0,5 млн випадків, а кількість смертей, викликаних безпосередньо ТЕЛА, становить ≈50 000. На основі аутопсійних досліджень встановлено, що ТЕЛА є причиною ≈7 % смертей у лікарні, а у ≈80 % цих випадків ТЕЛА не була клінічно діагностованою, як причина смерті. Частота зустрічальності ВТЕ, як спонтанної, так і пов’язаної з факторами ризику, експоненціально зростає з віком. ≈⅔ хворих з ТЕЛА мають ≥60 років, а у віковій групі >80-ти років ТЕЛА спостерігається у 8 разів частіше ніж в осіб віком <50-ти років.

етіологія та патогенезвгору

Емболічним матеріалом можуть бути:

1) тромби (найчастіше)

та спорадично:

2) амніотична рідина (після передчасного відшарування плаценти)

3) повітря (при введенні або видаленні центрального венозного катетера)

4) жирова тканина (напр. після перелому трубчастої кістки)

5) пухлинні маси (напр. рак нирки або шлунка у запущеній стадії)

6) сторонні тіла (напр. матеріал для емболізації).

Фактори, які сприяють виникненню ТЕЛА – це фактори ризику ТГВ (розд. I.R.1).

ТЕЛА найчастіше викликається переміщенням до легеневого кровообігу тромбів, які утворилися у глибоких венах нижніх кінцівок або малого тазу. Рідше тромби походять з вен верхньої половини тіла. В осіб без інших серцево-судинних захворювань ТЕЛА високого ризику найчастіше відповідає анатомічно масивній ТЕЛА, тобто оклюзії тромбами >50 % артеріального легеневого басейну. ТЕЛА низького ризику зазвичай виникає тоді, коли порушення перфузії охоплюють ≤20-30 % басейну. Вираженість гемодинамічних порушень залежить не лише від ступеня оклюзії легеневого кровообігу, але також від індивідуального резерву серцево-судинної системи. У хворих з серцевою недостатністю непрохідність навіть невеликої частини відгалужень легеневої артерії може супроводжуватися шоком, натомість в молодих, попередньо здорових осіб непрохідність значної частини легеневого басейну може викликати лише невиражені клінічні симптоми. У випадку емболії периферичних сегментів легеневих артерій можуть виникнути геморагічні інфаркти легень, а також вогнища ателектазу.

Порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення призводять до порушення газообміну і, як наслідок, до гіпоксемії. Її вираженість залежить зокрема від ступеня збільшення альвеолярного «мертвого» простору, а додатково може її посилювати шунтування неоксигенованої крові з правого до лівого передсердя через відкрите овальне вікно (є відкрите у ≈25 % здорової популяції, а підвищення тиску у правому передсерді може спричинити його відкриття). Наслідком гіпоксемії є ацидоз периферичних тканин.

Якщо ТЕЛА уражає значну частину артеріального легеневого басейну, відбувається підвищення опору легеневих судин, збільшення постнавантаження правого шлуночка, його дилатація та підвищення секреції у кров натрійуретичних пептидів. До підвищення легеневого опору також призводить гіпоксемії, яка безпосередньо викликає спазм легеневих судин. У тяжчих випадках знижується наповненість лівого шлуночка, що призводить до зниження серцевого викиду та гіпотензії, а навіть шоку. Відбувається порушення коронарного кровообігу, що загрожує особливо міокарду правого шлуночка, оскільки його надмірне постнавантаження значно збільшує потребу у кисні. Активація симпатичної нервової системи викликає збільшення частоти серцевих скорочень та підвищення скоротливості міокарда правого шлуночка. Ці фактори можуть викликати гостру ішемію та пошкодження правого шлуночка, що додатково порушує його функцію. Порушення коронарного кровообігу можуть викликати трансмуральні інфаркти навіть при незмінених коронарних артеріях, а незворотня прогресуюча недостатність правого шлуночка є однією з основних причин смертей. Після гемодинамічної стабілізації завдяки власній фібринолітичній активності відбувається повільна реканалізація судин. Рідко виникає ситуація, при якій незважаючи на відповідне лікування тромби не розчинаються та підлягають повільній організації, що може призвести до розвитку хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії (розд. I.N).

клінічна картинавгору

Симптоми ТЕЛА зазвичай виникають раптово.

Найпоширеніші суб’єктивні симптоми:

1) задишка (у ≈50 % хворих)

2) біль у грудній клітці (≈50 %), зазвичай плеврального, часом коронарного характеру

3) кашель, зазвичай сухий (20 %)

4) пресинкопе або синкопе (6 %)

5) кровохаркання (7 %).

Найпоширеніші об’єктивні симптоми:

1) тахіпное (≥20/хв у 60 % хворих)

2) тахікардія (>100/хв у 50 % хворих).

При ТЕЛА помірного ризику виявляють розширення яремних вен, акцент легеневого компоненту ІІ тону, іноді шум недостатності тристулкового клапана, а при ТЕЛА високого ризику – додатково симптоми шоку і/або низький системний систолічний артеріальний тиск.

Симптоми ТГВ спостерігаються лише у ⅓ хворих.

Клінічна картина можу бути дуже схожою на ТЕЛА, однак зазвичай симптоми не є однозначними та можуть нагадувати інші захворювання, напр. пневмонію або гострий коронарний синдром. ТЕЛА також може мати безсимптомний перебіг.

Природній перебігвгору

Летальність у випадку нелікованої (у практиці найчастіше недіагностованої) ТЕЛА становить ≈30 %. Вважається, що більшість фатальних наслідків (>90 %) ймовірно спостерігається у хворих без антикоагулянтної терапії, а в популяції, яка отримує це лікування з приводу ТЕЛА цей відсоток становить <10 %. ТЕЛА, яка є ускладненням ТГВ, виникає зазвичай через 3-7 днів, а в 10 % випадків закінчується смертю протягом години, від моменту виникнення перших симптомів. У ≈50 % хворих з ВТЕ, які не отримали антикоагулянтної терапії, захворювання рецидивує протягом 3-х міс.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

У майже всіх хворих з ТЕЛА виявляють підвищену концентрацію D-димеру в плазмі крові, тобто продукту розпаду стабілізованого фібрину (розд. VI.C.5.3.1). При ТЕЛА високого або помірного ризику спостерігається підвищення концентрації серцевих тропонінів (розд. I.B.3.5) і/або натрійуретичних пептидів BNP чи NT-proBNP (розд. I.B.3.7) – рис. I.R.2-1. Концентрація натрійуретичних пептидів відображає ступінь перевантаження правого шлуночка; їх низька концентрація вказує на легкий перебіг захворювання.

2. ЕКГ

Найчастіше спостерігається тахікардія, можуть також виникати надшлуночкові порушення ритму або неспецифічні зміни сегмента ST та зубця Т. У хворих з ТЕЛА, яка викликає гемодинамічні порушення, часто спостерігаються негативні зубці Т у відведеннях V2-V4 (рис. I.R.2-2), іноді до V6. Виявлення комплексів QR у V1 допомагає при діагностиці. Синдром SIQIIITII, правограма, неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса спостерігаються відносно рідко.

3. РГ органів грудної клітки

Не дозволяє підтвердити або виключити ТЕЛА. Найпоширеніші порушення: збільшення тіні серця (27 %), рідина у плевральній порожнині (23 %), високе стояння купола діафрагми (20 %), дилатація легеневої артерії (19 %), вогнище ателектазу (18 %), ущільнення паренхіми (17 %). У ≈¼ випадків РГ є в межах норми.

4. Перфузійна сцинтиграфія легень

При оцінюванні разом з РГ органів грудної клітки має схожу діагностичну цінність як вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія. Характеризується високою чутливістю (>90 %), але низькою специфічністю. Візуалізує дефекти кровотоку в ділянці, що кровопостачається артерією, яка заблокована емболом (рис. I.R.2-3). З огляду на більшу доступність, а також діагностичну цінність у випадку супутніх уражень легень, не пов’язаних з ТЕЛА, але які спричиняють порушення перфузії, надається перевага КТ-ангіографії у порівнянні зі сцинтиграфією легень. У випадку протипоказань до виконання КТ-ангіографії (напр. анафілактична реакція на йодовмісну контрастну речовину, ниркова недостатність) перфузійна сцинтиграфія може становити альтернативу. Цей метод є особливо придатним у амбулаторних хворих з низькою клінічною ймовірністю ТЕЛА та нормальною РГ органів грудної клітки, а також в молодих осіб (особливо жінок), вагітних жінок, у хворих з множинною мієломою або парапротеїнемією.

5. Спіральна комп’ютерна томографія

Комп’ютерна томографія із введенням контрастної речовини у периферичну вену (т. зв. КТ-ангіографія) має схожу діагностичну цінність як ангіографія. Дозволяє детально оцінити легеневі артерії від легеневого стовбура до сегментарних артерій, а при застосуванні багатошарового томографу – також оцінити субсегментарні артерії. Ембол візуалізується як дефект контрастування судини (рис. I.R.2-4). Клінічне значення ізольованих тромбів у субсегментарних артеріях надалі є предметом дискусії. Додатковою перевагою КТ є можливість оцінки паренхіми легень, візуалізація уражень, які вказують на наявність ТЕЛА (напр. мозаїчна перфузія, тобто т. зв. симптом «матового скла») або іншого захворювання. Виявлення дилатації правих відділів серця у хворого з ТЕЛА невисокого ризику вказує на дисфункцію правого шлуночка та додатково обтяжує прогноз.

6. Артеріографія легень

Артеріографію з селективним введенням контрастної речовини у праву та ліву легеневу артерію проводять рідко з огляду на малодоступність та інвазивний характер. Дослідження візуалізує дефект наповнення у просвіті судини, ампутацію судини, ділянки з низькою периферичною васкуляризацією або асиметрію легеневого кровотоку (рис. I.R.2-5).

7. Ехокардіографія

У 30-50 % всіх хворих З ТЕЛА, а особливо у групах високого або помірного ризику, спостерігаються дилатація правого шлуночка та сплощення міжшлуночкової перегородки (рис. I.R.2-6). Характерною є гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка зі збереженою скоротливістю верхівки (симптом Мак-Коннела), а також дилатація нижньої порожнистої вени внаслідок недостатності правого шлуночка та підвищеного тиску в правому передсерді.

Перевантаження правого шлуночка не є специфічним симптомом ТЕЛА, оскільки може спостерігатися при інших серцево-судинних захворюваннях. Тромби у легеневих артеріях або у правих відділах серця, які підтверджують діагноз ТЕЛА, можна виявити при трансторакольному дослідженні лише у 4 % хворих.

Черезстравохідна ехокардіографія візуалізує легеневі артерії до початкових відділів дольових артерій завдяки чому дозволяє частіше ніж при трансторакольному дослідженні виявити емболічний матеріал (рис. I.R.2-7). Чутливість трансторакального дослідження у групі хворих з ТЕЛА високого або помірного ризику становить 70 %, що при високій специфічності дозволяє швидко, навіть біля ліжка хворого, підтвердити ТЕЛА. Натоміть не можна виключити ТЕЛА на основі нормального результату цього дослідження.

Застосування допплерівського дослідження дозволяє:

1) виміряти максимальну швидкість потоку регургітації при недостатності тристулкового клапана і на основі цього неінвазивним методом оцінити систолічний тиск у правому шлуночку. Правий шлуночок зі стінками нормальної товщини може створити максимальний систолічний тиск ≈60 мм рт. ст. при гострому, одноразовому епізоді масивної ТЕЛА. Вищий тиск у правому шлуночку вказує на його гіпертрофію та хронічний характер ТЕЛА або супутнє серцево-судинне захворювання.

2) оцінити показники серцевого викиду у легеневий стовбур, який може значно змінюватися у хворих з легеневою гіпертензією. У типових випадках спостерігається значне скорочення часу прискорення потоку в стовбурі легеневої артерії (до <60 мсек) з мезосистолічним сповільненням швидкості.

Співіснування помірного максимального систолічного градієнта на тристулковому клапані (30-60 мм рт. ст.) зі значно скороченим часом прискорення потоку в стовбурі легеневої артерії (т. зв. симптом 60/60), повинно викликати підозру на гостру ТЕЛА.

Окрім діагностичного застосування результат трансторакальної ехокардіографії має прогностичне значення, оскільки наявність ознак перевантаження правого шлуночка є незалежним фактором, який погіршує прогноз у хворих з нормальним артеріальним тиском, підвищуючи ризик летального наслідку на 5-10 %. Виявлення тромбів у правих порожнинах серця, схоже як при право-лівому шунтуванні через відкритий овальний отвір, також асоціюється з гіршим прогнозом при гострій ТЕЛА.

8. Ультрасонографія вен нижніх кінцівок

У хворих з ТЕЛА компресійна ультрасонографія (КУСГ) і/або УЗД цілої венозної системи кінцівки може виявити тромбоз у 30-50 % випадків – розд. I.B.4.8.2. Найбільше діагностичне значення має виявлення проксимального ТГВ. Виявлення тромбозу проксимального сегмента глибоких вен нижніх кінцівок (вен стегна та підколінної ямки) у хворого з клінічною підозрою ТЕЛА підтверджує діагноз ТЕЛА і немає необхідності виконувати КТ-ангіографію. Отже УЗД може бути альтернативним методом КТ-ангіографії у хворих з підозрою на ТЕЛА та відносними протипоказаннями до виконання КТ-ангіографії (ниркова недостатність, алергія на контрасті речовини, вагітність). Крім цього у хворих з недіагностичним результатом КТ-ангіографії, а також у хворих з високою клінічною ймовірністю ТЕЛА та негативним результатом КТ-ангіографії може бути вирішальним дослідженням, яке вказує на підтвердження або виключення діагнозу ТЕЛА.

Діагностична тактика

Хворий з підозрою на ТЕЛА вимагає швидкої діагностики. Стратегія діагностики залежить передусім від стану хворого (гемодинамічної стабільності або нестабільності), клінічної ймовірності ТЕЛА та доступності окремих діагностичних досліджень. Якщо висунуто значну клінічну підозру на ТЕЛА необхідно одночасно з початком діагностичного процесу розпочати антикоагулянтну терапію.

На першому етапі діагностики у хворого, в якого підозрюється ТЕЛА, потрібно оцінити ризик ранньої смерті асоційований з ТЕЛА, що дозволяє віднести хворого до групи з високим або невисоким ризиком. Хворі з високим ризиком ранньої смерті, тобто у стані шоку або з гіпотензією, вимагають іншої діагностичної тактики, а клінічна ймовірність в них зазвичай є високою. У хворих з невисоким ризиком, тобто без шоку та гіпотензії, діагностична тактика залежить від клінічної ймовірності ТЕЛА. Подальша класифікація хворих з невисоким ризиком (на хворих з низьким або помірним ризиком) вимагає виявлення ознак перевантаження правого шлуночка та маркерів пошкодження міокарда; на основі чого вибирають оптимальний спосіб лікування (див. нижче). При оцінці прогнозу важливе значення мають клінічні шкали – PESI та sPESI – табл. I.R.2-1.

Тромбоемболія легеневої артерії високого ризику

Див. рис. I.R.2-8. При підозрі на ТЕЛА високого ризику, з метою встановлення діагнозу рекомендують ургентне виконання КТ або ехокардіографії «біля ліжка хворого» (в залежності від клінічного стану хворого та доступності КТ). Найбільш корисним початковим дослідженням у таких хворих є ехокардіографія, за допомогою якої зазвичай виявляють симптоми гострої легеневої гіпертензії та перевантаження правого шлуночка, якщо гострий епізод ТЕЛА є причиною гемодинамічних порушень. Якщо перевантаження правого шлуночка не виявлено, ТЕЛА є малоймовірною причиною шоку; у такому випадку шок може бути викликаний напр. сепсисом або масивною кровотечею. Черезстравохідна ехокардіографія може безпосередньо візуалізувати тромби у гілках легеневої артерії, а КУСГ – тромби у венозній системі. Однак у хворого з підозрою на ТЕЛА високого ризику в дуже нестабільному стані, якщо інші діагностичні дослідження недоступні, можна розпочати лікування ТЕЛА лише на основі ехокардіографічних симптомів, якщо вони відповідають клінічній картині. Після стабілізації стану хворого за допомогою симптоматичного лікування потрібно прагнути встановити остаточний діагноз. З огляну на велику кількість емболічного матеріалу в легеневому басейні це є можливим за допомогою КТ-ангіографії.

Тромбоемболія легеневої артерії без гемодинамічної нестабільності

Див. рис. I.R.2-9. Діагностична тактика залежить передусім від клінічної ймовірності ТЕЛА. Її потрібно оцінувати рутинно ще у приймальному відділенні, оскільки від неї залежить оптимальний план діагностики, інтерпретації результатів допоміжних досліджень, а також рішення про початок лікування ще до завершення діагностичного процесу. Найпоширенішим методом оцінки клінічної ймовірності ТЕЛА є шкала Уеллса (табл. I.R.2-2), натомість в Європі використовують здебільшого модифіковану Женевську шкалу (табл. I.R.2-3). Згідно з обома шкалами відсоток хворих із підтвердженою ТЕЛА у групах хворих низької, помірної та високої клінічної ймовірності становить ≈10, 30 і 65 % відповідно.

1. Низька або помірна клінічна ймовірність

Першим дослідженням у хворих з підозрою на ТЕЛА, які знаходяться у приймальному відділенні, повинно бути визначення концентрації D-димеру у сироватці, бажано за допомогою високочутливого тесту (>95 %, доступні тести – табл. VI.C.5-3). Нормальна концентрація D-димеру у таких пацієнтів виключає ТЕЛА та дозволяє відмовитись від подальшої діагностики та лікування. Специфічність визначення D-димеру знижується з віком до значення ≈10 % у популяції осіб, віком >80-ти років. З цього приводу можуть бути прийняті різні порогові значення для концентрації D-димеру в залежності від віку – в осіб віком >50-ти років верхня межа норми розраховується за формулою: вік × 10 мкг/л, (напр. у хворого віком 85 років – 850 мкг/л). У випадку підвищеної концентрації D-димеру потрібно виконати КТ-ангіографію. У стаціонарних пацієнтів – з огляду на низку специфічність та низьке прогностичне значення позитивного результату визначення D-димеру (концентрація підвищена при багатьох клінічних станах, що спостерігаються у цій популяції – розд. VI.C.5.3.1), а іноді також низьку чутливість (внаслідок прийому антикоагулянтів або виконання досліджень через декілька днів від моменту виникнення симптомів) може бути виправданим виконання КТ-ангіографії у першу чергу. Негативний результат багатошарової КТ або негативний результат як і одношарової КТ, так і КУСГ проксимальних глибоких вен виключає діагноз ТЕЛА та дозволяє безпечно відмовитися від антикоагулянтної терапії. Нормальна вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія виключає діагноз ТЕЛА, натомість сцинтиграфія, яка вказує на високу ймовірність ТЕЛА підтверджує діагноз. Недіагностична сцинтиграфія у поєднанні з негативним результатом КУСГ, в основному, дозволяє безпечно виключити ТЕЛА у хворих з низькою клінічною ймовірністю, але не з помірною – у такому випадку виключення ТЕЛА на основі обох цих критеріїв не є достовірним.

2. Висока клінічна ймовірність

У такому випадку не рекомендують визначати D-димер навіть високочутливими тестами. У першу чергу потрібно виконати КТ-ангіографію. У випадку негативного результату одно- або багатошарової КТ потрібно розглянути доцільність подальшої діагностики (напр. КУСГ). Якщо КТ-ангіографія є протипоказаною або недоступною, альтернативними методами діагностики є КУСГ, вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія та артеріографія легень.

У всіх хворих потрібно оцінити прогноз – в першу чергу ризик смерті згідно зі шкалою sPESI, а потім у хворих з >0 балами згідно з sPESI потрібно визначити, чи наявні ознаки дисфункції правого шлуночка (на основі ехокардіографії, КТ-ангіографії або підвищеної концентрації BNP/NT-proBNP) або підвищена концентрація серцевих тропонінів (Т або І) у крові.

Діагностичні критерії

Визначення «підтверджена ТЕЛА» на стільки відповідає високій ймовірності ТЕЛА, оціненій на основі проведених діагностичних процедур, що вказує на необхідність застосування специфічного лікування. Натомість визначення «виключена ТЕЛА» означає, що ймовірність на основі виконаних досліджень є настільки низькою, що навіть незважаючи на клінічну підозру на ТЕЛА можна з прийнятно низьким ризиком (ризик рецидиву ВТЕ протягом наступних 3-х міс. ≤3 %, якщо не застосовується антикоагулянтна терапія, схожий як у хворих з негативним результатом класичної артеріографії легень) не застосовувати специфічного лікування. Ці терміни не призначені для вказування з абсолютною впевненістю на наявність або відсутність тромбів в артеріальному легеневому басейні.

Підтвердження ТЕЛА полягає у візуалізації емболів в розгалуженнях легеневої артерії до рівня сегментарних артерій за допомогою КТ-ангіографії. Якщо тромби виявлені лише у субсегментарних артеріях, може бути необхідною подальша діагностика (напр. КУСГ), особливо у хворих з низькою клінічною ймовірністю ТЕЛА. Виявлення тромбів (при артеріографії легень або ехокардіографії) або порушень перфузії (при сцинтиграфії) разом з високою ймовірністю ТЕЛА також підтверджують діагноз. ТЕЛА також можна діагностувати у хворих з клінічним симптомами ТЕЛА, в яких виявлено рухомі тромби у порожнинах правих відділів серця або виявлено проксимальний ТГВ за допомогою КУСГ (у випадку дистального ТГВ у хворого з клінічною підозрою на ТЕЛА потрібно розглянути доцільність подальшої діагностики з метою підтвердження або виключення ТЕЛА).

Діагностичні критерії у хворих з підозрою на ТЕЛА невисокого ризику в залежності від використаного діагностичного методу на клінічної ймовірності детально представлено у табл. I.R.2-4.

Диференційна діагностика

Потрібно врахувати:

1) захворювання легень

а) астму і хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)

б) пневмоторакс

в) пневмонію та плеврит

г) гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС)

2) захворювання серцево-судинної системи

а) гострі коронарні синдроми (напр. у випадку змін ST-T у хворого після епізоду пресинкопе або з болем у грудній клітці)

б) серцеву недостатність

3) міжреберну невралгію.

Запущена серцева недостатність та загострення ХОЗЛ є факторами ризику ВТЕ та можуть співіснувати з ТЕЛА.

У випадку ТЕЛА високого ризику диференційна діагностика також включає кардіогенний шок, гостру недостатність клапанів лівої половини серця, розрив міжшлуночкової перегородки, тампонаду серця та розшарування аорти.

лікуваннявгору

Основна примітка: антикоагулянтна терапія повинна тривати так довго, як у випадку ТГВ.

У дедалі більшій кількості центрів виникають локальні команди швидкого реагування на гостру тромбоемболію легеневої артерії (англ. pulmonary embolism response team – PERT), які об’єднують фахівців з різних галузей: кардіології, пульмонології, гематології, ангіології, анестезіології, інтенсивної терапії, кардіохірургії, торакохірургії та радіології. Їх співпраця у рамках PERT має на меті опрацювання оптимальної персоналізованої тактики дії у хворих з тяжкою ТЕЛА, тобто з ТЕЛА високого та помірно високого ризику.

Лікування тромбоемболії легеневої артерії низького ризику

У хворих з високою або помірною клінічною ймовірністю ТЕЛА антикоагулянтну терапію потрібно розпочати негайно, не очікуючи на результати діагностичних досліджень, а у решти хворих – якщо виконання та отримання результатів діагностичних досліджень не є можливим впродовж 24-х год. Рішення щодо лікування хворих з ізольованими тромбами у субсегментарних артеріях потрібно приймати індивідуально. Схоже, що у хворих, в яких не виявлено ТГВ, а ризик рецидиву ВТЕ є низьким, потрібно скоріш за все проводити моніторинг ніж розпочинати антикоагулянтну терапію.

Варіанти та схема антикоагулянтної терапії як при ТГВ (розд. I.R.1).

Потрібно розглянути доцільність ранньої виписки хворого додому, використовуючи критерії Hestia (позитивна відповідь на ≥1 з нижче наведених питань виключає можливість ранньої виписки з лікарні та лікування вдома):

1) чи хворий є гемодинамічно нестабільний, тобто вимагає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (на думку лікаря, яка ґрунтується на підставі зокрема наступних критеріїв: систолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст. та частота серцевих скорочень >100/хв)?

2) чи необхідними є тромболізис або емболектомія?

3) чи наявна активна кровотеча або високий ризик кровотечі (кровотеча зі шлунково-кишкового тракту протягом останніх 14-ти днів, інсульт перенесений <4-х тиж. тому, операція <2-х тиж., гемостатичні порушення або тромбоцитопенія [кількість тромбоцитів <75 000/мкл] чи неконтрольована артеріальна гіпертензія [систолічний артеріальний тиск >180 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск >110 мм рт. ст. ])?

4) чи є необхідною киснева терапія протягом >24-х год з метою утримання SaO2 >90 %?

5) чи ТЕЛА діагностована у хворого під час антикоагулянтної терапії?

6) чи наявний сильний біль, який вимагає застосування в/в знеболюючих ЛЗ протягом >24-х год?

7) чи наявне медичне або соціальне обґрунтування стаціонарного лікування протягом >24-х год (інфекція, злоякісне новоутворення або відсутність підтримки вдома)?

8) чи кліренс креатиніну (згідно з формулою Кокрофта-Голта) становить <30 мл/хв?

9) чи у хворого наявна тяжка печінкова недостатність (на думку лікаря)?

10) чи хвора вагітна?

11) чи у хворого в анамнезі була задокументована гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ)?

Лікування тромбоемболії легеневої артерії помірного ризику

Лікування хворих з помірним ризиком є ідентичним, як хворих з низьким ризиком, але хворих з помірно високим ризиком на початковому етапі лікування потрібно моніторувати – якщо це можливо – в умовах палати інтенсивної терапії (рис. I.R.2-1), оскільки у ≈5 % таких хворих незважаючи на антикоагулянтну терапію виникає гемодинамічна нестабільність. У вибраних хворих з помірно високим ризиком, без факторів, які сприяють геморагічним ускладненням, потрібно розглянути тромболітичну терапію, особливо якщо виникає гемодинамічна нестабільність або якщо незважаючи на терапію гепарином впродовж кількох годин стан хворого не покращується. 

Лікування тромбоемболії легеневої артерії високого ризику

Алгоритм лікування – рис. I.R.2-8.

1. Симптоматичне лікування

Потрібно розпочати симптоматичне лікування гемодинамічних порушень (див. також розд. I.Ł.2) та – в залежності він наявності та ступеня дихальної недостатності – оксигенотерапію, а також розглянути доцільність штучної вентиляції легень. Важливим є корекція гіпотензії, щоб запобігти порушенню коронарної перфузії правого шлуночка, що посилює правошлуночкову недостатність, яка викликана підвищеним постнавантаженням та може призводити до смерті. З цією метою рекомендують застосовувати катехоламіни – добутамін, допамін або адреналін. Не рекомендується проведення інтенсивної інфузійної терапії (тобто >500 мл); інтенсивна в/в інфузійна терапія може бути шкідливою внаслідок збільшення перевантаження правого шлуночка. У хворих на ТЕЛА з низьким серцевим викидом та нормальним артеріальним тиском можна застосовувати добутамін та допамін. Штучна вентиляція завдяки утворенню додаткового тиску всередині грудної клітки може спричинити зниження венозного повернення та призвести до подальшого погіршення функції правого шлуночка. Тому рекомендують з обережністю застосовувати позитивний тиск в кінці видиху (PEEP). Потрібно надати перевагу вентиляції при застосуванні малих дихальних об’ємів (≈6 мл/кг), щоб тиск у кінці видиху зберігався на рівні <30 см H2O. На даний час з’являється дедалі більше повідомлень, які вказують на користь від застосування екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) у хворих з ТЕЛА високого ризику.

2. Антикоагулянтна терапія

У всіх хворих з ТЕЛА високого ризику, якщо відсутні абсолютні протипоказання (розд. I.R.4), потрібно негайно застосувати нефракціонований гепарин (НФГ) в/в у «дозі насичення» 80 МО/кг. Не проводилися клінічні дослідження з низькомолекулярними гепаринами (НМГ) чи фондапаринуксом у цій групі хворих.

3. Тромболітична терапія

Розпочніть негайно, якщо відсутні протипоказання (табл. I.F.5-2), причому більшість протипоказань має відносний характер з огляду на загрозу життю, викликану ТЕЛА, особливо якщо немає можливості виконати емболектомію у невідкладних умовах. Показаним є попереднє підтвердження ТЕЛА за допомогою візуалізаційного дослідження, але у хворих у критичному тяжкому стані можна прийняти рішення щодо застосування тромболітичної терапії на основі самої клінічної картини, доповненої підтвердженим перевантаженням правого шлуночка при ехокардіографії. У випадку зупинки серця негайне в/в введення 50 мг альтеплази та масаж серця можуть врятувати життя хворому. Тромболітична терапія є найефективнішою, якщо її застосувати протягом 48 год від моменту виникнення симптомів ТЕЛА, але може бути корисною при застосуванні навіть до 14-ти днів.

Дозування тромболітичних ЛЗ:

1) стрептокіназа

а) прискорена схема (надається перевага) – 1,5 млн МО в/в протягом 2-х год

б) стандартна схема – 250 000 МО в/в протягом 30-ти хв, потім 100 000 МО/год протягом 12-24 год

2) альтеплаза – rtPA

а) стандартна схема – 100 мг в/в протягом 2-х год

б) прискорена схема – 0,6 мг/кг (макс. 50 мг) протягом 15 хв

Якщо хворий не отримав гепарину перед введенням тромболітичного ЛЗ, потрібно ввести НФГ в/в 80 МО/кг, а потім у вигляді постійної інфузії НФГ у дозі 18 МО/кг/год під контролем АЧТЧ. Якщо вже було введене «дозу насичення» НФГ перед введенням тромболітичного ЛЗ, можна продовжувати інфузію НФГ одночасно з інфузію альтеплази або розпочати її після закінчення введення тромболітичного ЛЗ (у клінічних настановах ESC рекомендується припинити інфузію НФГ під час введення стрептокінази). Після закінчення тромболітичної терапії, під час отримання гепарину та стабілізації стану хворого потрібно розпочати лікування антагоністом вітаміну К (АВК) згідно з тими ж принципами, як при ТГВ (розд. I.R.1).

Інвазивне лікування

1. Легенева емболектомія

Видалення тромбу повністю або частково, чого достатньо для значного полегшення кровотоку, можна виконати хірургічним (у практиці доступний лише у кардіохірургічних відділеннях) або ендоваскулярним методом.

Ендоваскулярна емболектомія завдяки поширенню транскатетерних пристроїв для механічного відсмоктування тромбів та меншій інвазивності є методом першого вибору.

Показання до хірургічного або ендоваскулярного видалення тромбів у легеневих артеріях:

1) однозначно підтверджена ТЕЛА високого ризику, при супутніх протипоказаннях до застосування тромболітичної терапії (втручання можна розглянути у хворих з ТЕЛА помірного високого ризику при наявності супутніх протипоказань до тромболізису та розвитку гемодинамічної нестабільності)

2) неефективність тромболітичної терапії (стійка гіпотензія або шок); хірургічну емболектомію можна також розглянути у випадку неефективності фрагментації або видалення тромбу за допомогою катетера та стійкої гемодинамічної нестабільності

3) наявність рухомого тромбу в правому шлуночку або правому передсерді, особливо який проходить через овальний отвір – у таких хворих потрібно розглянути хірургічну емболектомію.

Операція потребує використання екстракорпорального кровообігу та виконується в нечисленних високоспеціалізованих центрах. Периопераційна летальність становить >20 % і залежить від стану хворого перед операцією. Фактори з несприятливим прогнозом: похилий вік, довготривалі реанімаційні заходи, від моменту виникнення симптомів ТЕЛА пройшло багато часу.

Усе більше значення має ендоваскулярна емболектомія, яка виконується за допомогою пристроїв, що дозволяють розсікти та видалити тромб з легеневих артерій. У деяких випадках вводиться внутрішньоартеріально тромболітичний ЛЗ у низькій дозі.

2. Встановлення кава-фільтра у нижню порожнисту вену

Кава-фільтри вводять через стегнову вену або внутрішню яремну вену та встановлюються у нижню порожнисту вену нижче устя ниркових вен (рис. I.R.2-10).

Використання такого фільтру потрібно розглянути при наступних клінічних ситуаціях:

1) ВТЕ у хворих з абсолютними протипоказаннями до антикоагулянтної терапії та високим ризиком рецидиву захворювання (напр. одразу після нейрохірургічної операції або іншій великій операції), у хворих з ТЕЛА та проксимальним ТГВ, які вимагають виконання ургентної операції (напр. ортопедичної); у вагітних зі свіжим дифузним проксимальним тромбозом декілька тижнів перед пологами або у випадку неефективності лікування (рецидив ТЕЛА або значне збільшення розмірів тромбу незважаючи на відповідну антикоагулянтну терапію)

2) окремі хворі з тяжкою легеневою гіпертензією (з метою профілактика навіть незначного епізоду ТЕЛА, яка у даній ситуації могла б бути небезпечною для життя)

3) окремі хворі після легеневої емболектомії.

Якщо ризик кровотечі знизиться, рекомендується розпочати антикоагулянтну терапію та видалити кава-фільтр. Не рекомендується встановлення кава-фільтра у нижню порожнисту вену у хворих, які отримують антикоагулянтну терапію.

Застосовуються також тимчасові фільтри, які можна (в залежності від їх типу) видаляти навіть до 180 днів після їх введення в судину (рис. I.R.2-11).

ускладненнявгору

Геморагічні ускладнення

Серйозні кровотечі спостерігаються у ≈22 % хворих з ТЕЛА, які отримують тромболітичну терапію, з них ≈2 % становлять внутрішньочерепні кровотечі. Частота цих ускладнень є нижчою серед хворих, які отримують лише гепарини і становить 8,8 % та 0,3 % відповідно. Під час тромболітичної та антикоагулянтної терапії необхідним є ретельний моніторинг хворих щодо геморагічних ускладнень.

Перехресна тромбоемболія

Підвищення тиску у правому передсерді може призвести до відкриття овального вікна, яке є анатомічно прохідне у ≈25 % здорової популяції. Тромби, які походять з венозної системи, проходячи через відкрите овальне вікно, можуть бути причиною емболії периферичних артерій, зокрема артерій центральної нервової системи. Наявність відкритого овального вікна є незалежним фактором ризику фатального наслідку у хворих з ТЕЛА.

Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія

У ≈4 % випадків ТЕЛА тромби не розчиняються, незважаючи на відповідне лікування, що є причиною розвитку хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії (розд. I.N).

особливі ситуаціївгору

Вагітність

Вагітність та післяпологовий період є факторами ризику ВТЕ, а ТЕЛА є однією з основних причин смертей в перинатальному періоді. ТЕЛА спостерігається у 1/1000-3000 вагітностей.

Діагностика ТЕЛА: у випадку вагомої підозри на ТЕЛА у вагітної жінки потрібно прагнути до швидкої верифікації діагнозу. Визначення концентрації D-димеру має обмежене значення, оскільки в цій групі осіб його концентрація може бути неспецифічно підвищена. Нормальна концентрація D-димеру у вагітних має таке ж порогове значення для виключення ТЕЛА, як і в інших хворих. Діагностику потрібно розпочати з УЗД вен нижніх кінцівок. Виявлення тромбів обґрунтовує початок антикоагулянтної терапії без подальших досліджень. У таких випадках необхідною є оцінка тяжкості ТЕЛА (клінічна оцінка, ехокардіографічні дослідження, та визначення біомаркерів у крові). Дослідження з використанням іонізуючого випромінювання призначене для вагітних жінок з нормальним результатом УЗД вен та підвищеною концентрацією D-димеру. Вважають, що перфузійна сцинтиграфія легень та КТ-ангіографія легеневих артерій, є безпечними для плода і повинні використовуватися з метою верифікації підозри на ТЕЛА.

Лікування ТЕЛА: ТЕЛА низького ризику у вагітної жінки лікується ідентично як при ТГВ – ЛЗ першої лінії є НМГ (розд. I.R.1). У випадках ТЕЛА високого ризику, при небезпеці для життя вагітної, потрібно розглянути тромболітичну терапію, однак вона є пов’язаною з ризиком плацентарної кровотечі та втратою дитини. Легенева емболектомія також асоціюється з дуже високим ризиком як для плода, так і для вагітної жінки.

прогнозвгору

Правильна діагностика та лікування ТЕЛА знижує летальність при гострому епізоді до ≈3 %. При ТЕЛА високого ризику тромболітична терапія може знижувати ризик смерті. Віддалений прогноз залежить від причини ТЕЛА та ефективності довготривалої антикоагулянтної терапії, тобто вторинної профілактики. Метою лікування є повне розчинення тромбу та попередження виникнення рецидиву ТЕЛА. Ризик рецидиву залежить від індивідуальних особливостей хворого і після відміни вторинної профілактики коливається від 3 до понад 15 % щорічно.

профілактикавгору

1. Первинна профілактика – розд. I.R.3.

2. Профілактика рецидивів ВТЕ – розд. I.R.1.