Первинна профілактика венозної тромбоемболії

Обґрунтування застосування антитромботичної профілактики при ситуаціях підвищеного ризику виникнення ВТЕ:

1) ВТЕ спостерігається дуже часто як у стаціонарних (60 % випадків), так і амбулаторних пацієнтів. Ризик виникнення ВТЕ без застосування антитромботичної профілактики – рис. I.R.3-1.

2) у більшості випадків ВТЕ на початковому етапі має безсимптомний перебіг

3) смерть внаслідок ТЕЛА може виникнути без жодних  попередніх симптомів, 10 % хворих з симптоматичною ТЕЛА помирають протягом 1 год, а 30 % – впродовж тижня

4) недіагностований та нелікований ТГВ може мати віддалені наслідки у формі посттромботичного синдрому, наражає хворих на виникнення рецидивів ВТЕ, а у частині випадків ТЕЛА є причиною хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії

5) лікування ускладнень ТГВ є дороговартісним

6) в осіб обтяжених високим ризиком ВТЕ користь з застосування профілактичних доз антикоагулянтів, як правило, переважає над ризиком серйозної кровотечі

7) незалежно від застосування антикоагулянтів для профілактики можна використовувати механічні методи без ризику кровотечі.

Вибір профілактичного методу залежить від особливостей пацієнта (ризику ВТЕ, ризику кровотечі та інших ускладнень) та можливості застосування окремих методів (доступності, вартості, можливості моніторингу антикоагулянтного ефекту).

Принципи припинення фармакологічної антитромботичної профілактики у зв’язку з інвазивними втручаннями – розд. I.R.4.4.

методивгору

1. Рання мобілізація

2. Механічні методи

У іммобілізованої особи, яка знаходиться в лежачому положенні, робота м’язів нижніх кінцівок є дуже обмеженою, ефектом чого є значне сповільнення кровотоку в порівнянні зі станом нормальної фізичної активності. Механічна антитромботична профілактика ефективно протидіє більшості факторів тріади Вірхова (розд. I.R.1), передусім венозному застою. Механічні методи антитромботичної профілактики рекомендують особливо у хворих обтяжених високим ризиком геморагічних ускладнень після застосування фармакологічної профілактики.

Застосовують наступні механічні методи:

1) панчохи з градуйованою компресією (ПГК; можливо відповідно накладений еластичний бинт з низьким ступенем розтягування)

2) пристрої для переміжної пневматичної компресії (ППК) нижніх (рис. I.R.3-2) та верхніх кінцівок, а також насоси для компресії стопи.

При клінічних дослідженнях підтверджено, що ПГК знижує ризик ТГВ у хворих, в яких проводять хірургічні втручання, хоча меншою мірою ніж фармакологічна профілактика. Зниження ризику виникнення ТЕЛА та зниження ризику ТГВ у хворих, які носять ПГК у відділеннях нехірургічного профілю слабо задокументовано. ПГК попереджують безсимптомний ТГВ та тромбоз поверхневих вен в осіб, які подорожують літаком протягом >4-х год. Комбіноване застосування ПГК та фармакологічної профілактики ефективніше попереджує виникнення ТГВ ніж лише фармакологічна профілактика.

Манжети ППК, які накладаються на цілі нижні кінцівки або лише на стопи можуть замінити «м’язовий насос», який працює під час рухів кінцівок. Манжети викликають точно визначену компресію на кінцівки у визначеній послідовності, у «напрямку до серця» – у випадку нижніх кінцівок розпочинаючи від рівня кісточок, потім гомілки, і закінчуючи на стегнах. Компресія триває кільканадцять секунд, після чого манжети здуваються, випускаючи повітря, що дозволяє знову наповнити вени кров’ю. Потім манжети ритмічно надуваються і здуваються, а пристрій розраховує час, який минає до нового наповнення вен кров’ю, з метою визначення моменту, при якому потрібно знову викликати компресію. ППК  зменшує венозний застій за допомогою переміщення крові з поверхневої у глибоку венозну систему через перфорантні вени та підвищує швидкість кровотоку та об’єм крові у глибокій системі. Завдяки чому знижується ризик виникнення тромбів. Компресія великої кількості м’язів манжетом ППК також посилює фібриноліз, що пришвидшує процеси розчинення тромбів. З метою профілактики дилатації вен нижніх кінцівок рекомендують накладати манжети поверх раніше накладених ПГК.

Застосування ППК знижує частоту зустрічальності ТГВ, але характеризується нижчою ефективністю у порівнянні з фармакологічною профілактикою. Комбінація обох методів виглядає більш ефективною ніж застосування лише одного методу та рекомендується у хворих, обтяжених високим ризиком виникнення ВТЕ.

При тривалому застосуванні ППК можуть виникати пошкодження шкіри кінцівок.

Протипоказання до застосування ППК: травма або гостра ішемія нижньої кінцівки, набряк легень внаслідок застійної серцевої недостатності, значна деформація нижніх кінцівок, місцеве інфікування шкіри, дерматит, перев’язка глибокої вени, трансплантація шкіри, підозра на наявність ТГВ або свіжий ТГВ до 12 год від моменту початку антикоагулянтної терапії, злоякісні новоутворення кінцівок.

З метою досягнення максимальної ефективності механічних методів потрібно звернути особливу увагу на правильну техніку та тривалість їх застосування. Потрібно правильно підібрати розмір ПГК та манжетів ППК, а також забезпечити комплаєнс пацієнта. Цінними помічниками є портативні пристрої невеликого розміру, які реєструють правильну (18-22 год/добу) тривалість застосування ППК, та не обмежують самостійне пересування хворого.

Застосування механічної антитромботичної профілактики пов’язане з витратами на придбання та обслуговування обладнання, та вимагає відповідного навчання персоналу. Навчання повинно враховувати: 

1) принципи кваліфікації пацієнтів до ППК

2) інформацію відносно застосування ППК

3) підбір відповідних манжетів

4) відповідний спосіб накладання манжетів

5) моніторинг застосування ППК, з урахуванням можливих ускладнень

6) вирішення технічних проблем (напр. сигнал, який вказує на занадто високий або занадто низький тиск у манжеті).

3. Антикоагулянти (загальні принципи застосування – розд. I.R.4)

1) гепарини – нефракціонований (НФГ) та низькомолекулярні (НМГ)

2) селективні інгібітори фактора Ха – непрямий, парентеральний – фондапаринукс, а також прямі пероральні – ривароксабан, апіксабан

3) антагоністи вітаміну К (АВК) – аценокумарол, варфарин

4) прямий пероральний інгібітор тромбіну – дабігатран.

4. Комбіноване застосування механічних методів з фармакологічною профілактикою дає найкращі результати.

принципи профілактикивгору

Профілактика ВТЕ у хворих хірургічного профілю та після травм

Ступінь ризику ВТЕ у хворих хірургічного профілю – рис. I.R.3-1 і табл. I.R.3-1.

Профілактика ВТЕ у хворих хірургічного профілю розпочинається перед операцією або кілька год після її завершення до моменту повної мобілізації хворого, а у випадку великих ортопедичних операцій або операцій на органах черевної порожнини та тазу в онкологічних хворих також після виписки додому. З огляду на високу частоту венозних тромбоемболічних ускладнень після виписки з лікарні показано продовження антитромботичної профілактики (найкраще НМГ) до 5-ти тиж. у хворих після алопластики кульшового або колінного суглоба, а також до 4-х тиж. у хворих, які перенесли хірургічні операції на органах черевної порожнини та тазу з приводу злоякісного новоутворення, необтяжених високим ризиком геморагічних ускладнень.

Рекомендовані методи профілактики у хворих:

1) яким проводять хірургічні операції на органах черевної порожнини або тазу (включаючи операції на шлунково-кишковому тракті, урологічні, гінекологічна та баріатричні операції), операції на судинах, пластичні та реконструктивні операції – табл. I.R.3-2

2) яким проводять великі ортопедичні операції (алопластику кульшового або колінного суглоба, хірургічне лікування перелому проксимального відділу стегнової кістки) – табл. I.R.3-3

3) яким проводять інші ортопедичні операції (за винятком великих) – табл. I.R.3-4

4) яким проводять нейрохірургічні операції – табл. I.R.3-5

5) після травм (зокрема після опіків) – табл. I.R.3-6

6) яким проводять операції на судинах – табл. I.R.3-7

7) яким проводять торако- та кардіохірургічні операції – табл. I.R.3-8.

Профілактика ВТЕ у хворих нехірургічного профілю

Фактори ризику ВТЕ у госпіталізованих хворих – табл. I.R.3-9.

Принципи профілактики у цій групі хворих – табл. I.R.3-10.

Профілактичні дози гепаринів у цій групі хворих – табл. I.R.3-11.

Госпіталізовані хворі, в яких не проводять хірургічні втручання та які не вимагають інтенсивної терапії, а також належать до групи низького ризику виникнення ВТЕ (включаючи тривало іммобілізовані особи, без супутнього гострого захворювання, особи, які перебувають під диспансерним наглядом та особи без багатьох факторів ризику, які не є прикутими до ліжка) не вимагають застосування антитромботичної профілактики.

Профілактика ВТЕ у хворих на злоякісне новоутворення

У хворих на злоякісне новоутворення ризик ВТЕ є 5-кратно підвищеним, а особливо високим є у хворих на злоякісні новоутворення підшлункової залози, шлунка, легень, головного мозку, товстого кишківника, а також на деякі злоякісні новоутворення системи кровотворення. Відносно часто у цих хворих виникає малосимптомна ВТЕ, яку виявляють випадково під час виконання візуалізаційних досліджень, які проводять з метою встановлення ступеня запущеності новоутворення або оцінки ефектів протипухлинної терапії (т. зв. інцидентальний тромбоз). Наслідки інцидентальної та симптоматичної ВТЕ у хворих на новоутворення є схожими, обидві форми тромбозу є незалежними факторами ризику рецидивів ВТЕ та скорочення тривалості життя хворих.

Шкала оцінки ризику ВТЕ у хворих на злоякісне новоутворення, які отримують амбулаторну хіміотерапію з цього приводу (згідно зі шкалою Хорана та співавт.) – табл. I.R.3-12.

Додаткові фактори ризику ВТЕ у хворих на злоякісне новоутворення, які лікуються в амбулаторних умовах: іммобілізація, прийом інгібіторів ангіогенезу (талідоміду, леналідоміду, помалідоміду або бевацизумабу), прийом еритропоетичних факторів (еритропоетину або дарбепоетину), перенесена неспровокована ВТЕ. У випадку хіміотерапії зростає ризик тромбозу; з особливо високим ризиком пов’язаний прийом цисплатину. Однак антитромботична профілактика у хворих з новоутвореннями, які лікуються в амбулаторних умовах, асоціюється з підвищеним в 2 рази ризиком геморагічних ускладнень, тому повинна застосовуватися лише у випадку, якщо ризик тромбозу є вищим ніж ризик кровотеч.

У амбулаторних хворих з солідною пухлиною та додатковими факторами ризику ВТЕ або обтяжених факторами ризику зі шкали Хорана та з високим ризиком згідно з цією шкалою (≥3 бали; табл. I.R.3-12), при низькому ризику кровотечі, надають перевагу застосуванню НМГ у профілактичній дозі. Якщо натомість додаткові фактори ризику відсутні, а кількість балів згідно зі шкалою Хорана становить <3-х, антикоагулянтна профілактика з використанням НМГ не є рекомендованою; в рамках первинної профілактики ВТЕ у таких хворих можна застосовувати НОАК (апіксабан або ривароксабан – див. нижче), якщо кількість балів згідно зі шкалою Хорана становить ≥2-х. Відносним протипоказанням до застосування фармакологічної профілактики є тромбоцитопенія (<50 000/мкл). Згідно з Міжнародною Групою Експертів (2013) застосування профілактичних доз НМГ може бути показано у хворих, які отримують хіміотерапію з приводу раку підшлункової залози або легень, якщо ризик геморагічних ускладнень є низьким. Проведені до цього часу дослідження показали, що профілактика низькими дозами НМГ не є ефективною при раку молочної залози з метастазами, а при новоутвореннях головного мозку підвищує ризик внутрішньочерепних кровотеч. У жінок з раком молочної залози, які отримують тамоксифен, застосовується антитромботична профілактика лише у випадку, якщо вони перенесли ВТЕ. Натомість профілактику ВТЕ рекомендують у хворих на множинну мієлому, які отримують інгібітори ангіогенезу в поєднанні з глюкокортикостероїдами і/або цитотоксичними ЛЗ (згідно з European Myeloma Network Guidelines 2015), а терапевтичні варіанти є наступними:

1) ≤1 фактор ризику тромбозу – АСК 81-325 мг/добу

2) ≥2-х факторів ризику тромбозу, а також лікування талідомідом, леналідомідом або помалідомідом у комбінації з дексаметазоном (≥480 мг/міс.), доксорубіцином або поліхіміотерапією – НМГ у профілактичній дозі або АВК з цільовим значенням МНВ 2-3 (деякі автори надають перевагу гепарину у дозі 1-1,25 мг/добу без моніторингу МНВ).

Фактори ризику тромбозу у хворих з множинною мієломою: похилий вік, ІМТ ≥30 кг/м2, малорухливий спосіб життя або іммобілізація, перенесена ВТЕ, тромбофілія, ниркова недостатність, аномалії 11-ї хромосоми, захворювання легких ланцюгів імуноглобулінів, підвищена концентрація СРБ у сироватці.

Оптимальна тривалість профілактики тромбозу досі не встановлена. Вважають, що зазвичай вона є показаною протягом перших 4-6-ти міс. протипухлинного лікування до моменту отримання покращення або довше, в залежності від наявності факторів ризику тромбозу.

Профілактика тромбозу рутинно не застосовується у хворих на злоякісні новоутворення з центральним венозним катетером з метою профілактики катетер-асоційованого тромбозу, якщо відсутні інші додаткові фактори ризику ВТЕ. Натомість було продемонстровано, що частота тромботичних ускладнень залежить від локалізації катетера – вона була найнижчою, якщо катетер вводився у праву яремну вену та досягав устя верхньої порожнистої вени правого передсердя.

Ризик виникнення ВТЕ підвищується також у випадку операції з приводу злоякісного новоутворення та госпіталізації.

Рекомендована профілактика у госпіталізованих хворих:

1) хірургічного профілю – табл. I.R.3-2

2) нехірургічного профілю – табл. I.R.3-10.

Не рекомендується застосування НМГ з метою продовження тривалості життя у хворих з онкологічним захворюванням, якщо відсутні показання до профілактики тромбозу.

У клінічних настановах ASCO, ITAC (2019) та NCCN (2020) до антикоагулянтів, які рекомендують для застосування при первинній профілактиці ВТЕ в амбулаторних хворих, які отримують протипухлинну хіміотерапію, в яких ризик виникнення ВТЕ є високим, окрім НМГ (дозування як у госпіталізованих хворих нехірургічного профілю – табл. I.R.3-11) та фондапаринуксу (2,5 мг 1 × на день п/ш) додали ривароксабан (10 мг  1 × на день п/о) та апіксабан (2,5 мг 1 × на день п/о).

Профілактика ВТЕ в осіб під час тривалих авіа перельотів

Особи, які подорожують літаком (особливо економ-класом) при довготривалих перельотах повинні:

1) одягнути вільний одяг, який не стискає нижніх кінцівок та талію

2) пити багато безалкогольних напоїв, уникати алкоголю та напоїв, які містять кофеїн

3) під час польоту напружувати м’язи гомілки, згинати пальці ніг або встати навшпиньки

4) не спати в сидячому положенні.

У кожної особи оцінюють ризик тромбозу. Якщо подорож триває >4-х год, то

1) в осіб не обтяжених факторами ризику тромбозу не застосовуються ПГК, НМГ, НОАК чи АСК в рамках профілактики

2) в осіб зі значно підвищеним ризиком ВТЕ (напр. неефективна хірургічна операція, перенесений епізод ВТЕ, післяпологовий період, активне онкологічне захворювання або 2 фактори ризику, зокрема комбінація вищевказаних з гормональною замісною терапією, ожирінням або вагітністю) надається перевага накладенню ПГК, які забезпечують компресію на рівні кісточок 10-20 мм рт. ст. або 20-30 мм рт. ст. чи введення перед польотом профілактичної дози НМГ або прийом НОАК. Якщо застосування НМГ, НОАК або ПГК не є можливим, надається перевага скоріш за все використанню АСК ніж відсутність будь-якої профілактики ВТЕ.

Профілактика ВТЕ у вагітних жінок та жінок, які вигодовують грудьми

Відповідна профілактика ВТЕ у вагітних жінок є надзвичайно важливою – у розвинених країнах ТЕЛА становить найчастішу причину смерті жінок під час вагітності та післяпологового періоду.

Рекомендовані методи профілактики у вагітних жінок, обтяжених підвищеним ризиком ВТЕ – табл. I.R.3-13 та табл. I.R.3-14.

ЛЗ першої лінії є НМГ (дозування – табл. I.R.3-11), можливим також є застосування НФГ (5000 МО п/ш кожні 12 год), оскільки на відміну від АВК гепарини не проникають через плаценту та не викликають вад розвитку чи кровотечі у плода. З огляду на зміни в організмі вагітної, у ІІІ триместрі вагітності рекомендується контрольне визначення активності анти-Ха (цільове значення 0,2-0,5 МО/мл через 3-4 год після введення профілактичної дози НМГ п/ш) та можлива модифікація дози. Нові оральні антикоагулянти – прямі інгібітори фактора Ха або тромбіну – не досліджувалися у вагітних жінок, тому ці ЛЗ у них нерекомендовані.

У вагітних жінок, які отримують НМГ у профілактичній дозі, не рекомендується планування пологів з попередньою відміною антикоагулянтної терапії – потрібно очікувати на спонтанні пологи (тактика дії у випадку лікувальних доз НМГ – розд. I.R.1).

Застосування НМГ, НФГ, АВК, фондапаринуксу або аргатробану жінкою не становить протипоказання до вигодовування грудьми, натомість не потрібно застосовувати у період грудного вигодовування пероральних інгібіторів фактора Ха або тромбіну.

Профілактика ВТЕ у жінок, в яких застосовують допоміжні репродуктивні технології

Рекомендують не застосовувати профілактично антитромботичної терапії з метою профілактики ВТЕ, хіба що виникнув тяжкий синдром гіперстимуляції яєчників – у такому випадку рекомендують таку профілактику.