Синдром Марфана

лат. syndroma Marfani

англ. Marfan syndrome

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Синдром Марфана — це системне, генетично обумовлене захворювання сполучної тканини, яке в першу чергу викликає симптоми, пов’язані з кістковою, серцево-судинною системами та органом зору.

Епідеміологіявгору

Синдром Марфана зустрічається з частотою 4–6/100 000, у більшості випадків має сімейний характер.

Етіологія і патогенезвгору

Більшість випадків синдрому Марфана викликано однією з >100 мутацій (з високою пенетрантністю) в гені FBN1 на хромосомі 15, який кодує фібрилін 1 — глікопротеїновий компонент мікрофібрил позаклітинного матриксу. Синдром Марфана найчастіше успадковується за аутосомно-домінантним типом. Молекулярний механізм захворювання невідомий. Немає зв’язку між типом мутації та клінічним фенотипом. <10% випадків синдрому Марфана пов’язані з наявністю мутації в гені рецептора 2-трансформуючого фактора росту-β (TGF-β).

На гістологічному зображенні в стінці судин типово виявляються мультифокальні дефекти і розпад еластичних волокон у середній оболонці з одночасним накопиченням у цих місцях кислих мукополісахаридів (рис. I.T.1-1). 

Клінічна картинавгору

Хворі зазвичай високі, стрункі, з довгими ногами і тонкими довгими пальцями (арахнодактилія), часто з великим розмахом рук і неправильним співвідношенням верхньої частини тіла до нижньої, а також надмірною рухливістю кінцівок у суглобах і дефектами хребта. Арахнодактилія може бути підтверджена симптомом Steinberg (позитивний, коли великий палець руки, зімкнутий у стиснутий кулак, виступає за край гіпотенара) та симптомом Walker-Murdoch (позитивний, коли великий палець перекриває V палець при охопленні зап’ястя іншої руки). Високий також метакарпальний індекс (середнє значення довжини, поділене на ширину, виміряну на середині довжини II–IV п’ясткових кісток; у хворих складає 8,4–10,4, у здорових — 5,4–7,9). Часто спостерігаються аномалії грудини: надмірне випинання (килевидна деформація) або западання (воронкоподібна деформація). Відносно поширеним є високо вигнуте піднебіння (готичне піднебіння). Іноді пацієнти відзначають порушення зору. Сильний біль у грудній клітці із симптомами шоку або вогнищевою неврологічною симптоматикою зазвичай є ознакою розшарування аорти. Розшарування зазвичай починається трохи вище відходження коронарних артерій (тип А), лише 10% розшарувань мають тип В (дистальніше місця відходження лівої підключичної артерії).

Фізикальне обстеження може виявити аускультативні симптоми, пов’язані з пролапсом мітрального клапана або аортальною регургітацією. У 50–80 % хворих виявляються порушення органа зору у вигляді дислокації кришталика, міопії та відшарування сітківки.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

Трансторакальна ехокардіографія дозволяє оцінити стан аорти, включаючи моніторинг швидкості її розширення, та функцію аортального клапана. Розширення цибулини аорти виявляється у 60–80% дорослих пацієнтів із синдромом Марфана, часто з аортальною регургітацією.

Діагностичні критерії

Діагноз ставиться на основі модифікованих Гентських критеріїв (2010) — табл. I.T.1-1.

Диференційна діагностика

Інші генетично обумовлені захворювання:

1) синдром Елерса-Данлоса

2) гомоцистинурія (мутація гена β-цистатіонінсинтази, що викликає високий рівень гомоцистеїну) — схожі симптоми з боку кісток та очей

3) вроджена арахнодактилія (пов’язана з геном FBN2)

4) генні мутації для різних типів колагену (II, V, XI)

5) сімейна форма синдрому пролапсу мітрального клапана

6) Синдром Лойса-Дітца (гіпертелоризм, розщілина піднебіння, аневризма висхідної аорти).

Лікуваннявгору

Консервативне лікування

Тривале застосування β-блокаторів показано всім пацієнтам, оскільки воно зменшує швидкість розширення просвіту аорти (<1 мм/рік) і поліпшує прогноз. Необхідно вибирати дозування так, щоб частота ритму при субмаксимальному фізичному навантаженні не перевищувала 110/хв. У разі поганої переносимості β-блокаторів рекомендується застосування недигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів (дилтіазему або верапамілу).

Хірургічне лікування

Рекомендована тактика дій — планова заміна цибулини аорти перед критичною дилатацією або розшаруванням аорти. Згідно з ACC та AHA, операція показана, коли діаметр аорти >50 мм (згідно з ESC >45 мм; особливо при швидкому розширенні просвіту), незалежно від наявності симптомів (напр., аортальної регургітації). Іноді необхідно одночасно замінити аортальний клапан (операція Бенталла). 5-річна післяопераційна виживаність становить ~80%.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Вагітність

Вагітність (особливо II i III триместри) збільшує ризик розшарування аорти, особливо у жінок з початково розширеною аортою. Показанням до операції під час вагітності є швидко прогресуюче розширення аорти, особливо коли діаметр цибулини перевищує 55 мм. Рекомендується родорозрішення шляхом Кесаревого розтину. Для зниження ризику розшарування аорти рекомендується використання β-блокатора.

Під час вагітності та до 6 місяців після пологів слід проводити періодичні ехокардіографічні дослідження. Частота ехокардіографічних досліджень залежить від тяжкості ураження серцево-судинної системи, зазвичай наступні обстеження слід проводити кожні 4–12 тиж. (у разі розширення висхідної аорти — кожні 4–8 тиж.).

Жінкам, які планують вагітність, у яких діаметр висхідної аорти >45 мм, рекомендується хірургічне лікування аневризми до вагітності. У жінок низького зросту слід враховувати площу поверхні тіла (індекс діаметра аорти >27 мм/м2 вказує на підвищений ризик розшарування, і в таких випадках слід розглянути профілактичну операцію). Якщо під час вагітності діаметр аорти становить ≥50 мм і швидко збільшується, також слід розглянути оперативне втручання.

У перинатальному періоді слід продовжувати прийом β-блокатора. Показання до кесаревого розтину слід розглянути, якщо діаметр аорти перевищує 45 мм. У жінок із діаметром аорти 40–45 мм слід розглянути можливість пологів вагінальним шляхом з використанням епідуральної анестезії та скорочення другого періоду пологів; у них також можна розглянути кесарів розтин.

Ризик успадкування захворювання у дитини становить 50%.

МОНІТОРИНГвгору

Дітям із синдромом Марфана ехокардіографію слід проводити кожні 6–12 міс., а дорослим — 1 раз на рік.

ПРОГНОЗвгору

Ще у 1970-х роках XX століття середня тривалість життя становила 32 роки, а зараз вона збільшилася в 2 рази, в основному за рахунок застосування β-блокаторів та профілактичних операцій на аорті. Основною причиною смерті пацієнтів із синдромом Марфана є ускладнення, пов’язані з аневризмою аорти або, рідше, інших артерій

Вплив на життєву активністьвгору

Пацієнтам не потрібно відмовлятися від фізичних вправ, якщо симптоми не обмежують їх. Однак від змагальних видів спорту слід відмовитися.