Лімфатичний набряк

лат. lymphoedema

англ. lymphedema

визначеннявгору

Лімфатичний набряк (лімфостаз, лімфедема) — це набряк тканин внаслідок застою лімфи, спричинений вродженими вадами або набутим пошкодженням лімфатичних судин. Найчастіше це набряк шкіри і підшкірної клітковини. Застій лімфи призводить до накопичення води, білків, глікозамінгліканів, клітин імунної системи та продуктів розпаду клітин і мікроорганізмів, та, як наслідок — до хронічного запального процесу з проліферацією кератиноцитів, фібробластів, адипоцитів, з відкладенням колагену та деструкцією еластичних волокон. Ефектом цих змін є збільшення і деформація кінцівки або інших уражених частин тіла (наприклад, зовнішніх статевих органів).

епідеміологіявгору

Головною причиною лімфатичного набряку в світі є філяріоз. За оцінками, ≈120 млн осіб, переважно в Азії, страждають від цього захворювання. Серед них 25 % має лімфатичний набряк зовнішніх статевих органів, а 15 % — лімфостаз нижніх кінцівок. В Європі і Північній Америці найчастішою причиною лімфатичного набряку є новоутворення та їх лікування. Разом зі збільшенням захворюваності на новоутворення, збільшується частота зустрічальності лімфатичних набряків, пов’язаних з видаленням лімфатичних вузлів при операції та/або з радіотерапією; набряк верхньої кінцівки, пов'язаний з лікуванням раку молочної залози, спостерігається у 25–40 % жінок, які отримують таке лікування. Метод біопсії сторожового лімфатичного вузла, що використовується все частіше, дозволяє зменшити частоту цього ускладнення. Лімфатичний набряк нижніх кінцівок теж є частим (до 60 %) ускладненням лікування новоутворень малого тазу. За оцінками, 50–60 млн осіб у світі страждає на лімфатичний набряк, що є наслідком лікування онкологічних захворювань.

У ≈300 млн осіб у світі лімфатичний набряк є наслідком венозної недостатності.

Кількість хворих з первинним лімфостазом оцінюється у ≈30 млн. В Європі частота зустрічальності лімфатичного набряку різноманітної етіології оцінюється в 0,13–2 % популяції.

класифікація, етіологія і патогенезвгору

Хронічні лімфатичні набряки поділяють на первинні і вторинні. Причиною первинних набряків є виключно зміни в лімфатичних судинах (на думку деяких авторів, як вроджені, так і набуті); вторинні набряки є результатом пошкодження лімфатичної системи при інших захворюваннях.

Також запропоновано поділ первинних лімфатичних набряків на вроджені і набряки, що маніфестуються після досягнення статевої зрілості; в обох випадках можна виділити набряки сімейні і спорадичні.

За етіологічною класифікацією розрізняють лімфатичні набряки:

1) вроджені (зараз класифікуються як вроджені мальформації лімфатичних судин)

а) спорадичні форми (найчастіше)

б) сімейні - напр., хвороба Мілроя, що успадковується за аутосомно-домінантним типом, пов’язана з мутацією рецептора 3-го типу фактору росту ендотелію судин (VEGFR-3), сімейна форма лімфостазу, пов’язана з мутацією гена фактору росту лімфатичних судин (VEGF-C), сімейна форма лімфостазу типу 1с (мутація конексину GJC2)

в) пов’язані з іншими порушеннями розвитку, напр., лімфедема-дистіхіаз (захворювання, яке успадковується за аутосомно-домінантним типом, викликане мутацією гена фактору транскрипції FOXC2, при якому набряк супроводжується додатковим рядом вій, синдром жовтих нігтів (потовщені, жовті нігті, лімфатичний набряк, бронхоектази, хілоторакс), синдром Тернера, синдром Нунан, синдром Протея (зокрема значне збільшення кистей рук і стоп, гіпертрофія довгих кісток, гамартоми в підшкірній клітковині) та багато інших

2) паразитарні — при філяріозі

3) післязапальні — ускладнення дерматиту, васкуліту і лімфаденіту

4) супутні захворюванням сполучної тканини — дуже зрідка при ревматоїдному або псоріатичному артриті, а також при системній склеродермії

5) ідіопатичні (первинні — на думку деяких авторів ідіопатичні лімфатичні набряки, включно з тими, що з’являються в пізнішому періоді життя, є наслідком вроджених мальформацій лімфатичної системи)

6) ятрогенні — напр., після операційного лікування та/або радіотерапії новоутворень (найчастіше після мастектомії — 10–40 % оперованих; рис. I.U.3-1A) або новоутворень статевих органів (рис. I.U.3-1B), після операцій на судинах, забору великої підшкірної вени до аорто-коронарного шунтування

7) посттравматичні

8) лімфо-венозні набряки при хронічній венозній недостатності;

9) вторинні, які супроводжують патологічне ожиріння і масивні жирові набряки

Застій лімфи призводить до хронічного запального процесу різного ступеня вираженості в шкірі та підшкірній клітковині. Незалежно від етіології, застій лімфи призводить до проліферації кератиноцитів і фібробластів, накопичення колагену та розпаду еластинових волокон. Видимим стає потовщення шкіри, підшкірної клітковини, з вираженим розростанням жирової тканини, а іноді - фасційі.

клінічна картинавгору

Лімфатичний набряк внаслідок лімфаденектомії або інфекції зазвичай розвивається після прихованого періоду тривалістю кілька місяців або навіть багато років. Спочатку набряк є тістоподібним та піддається натисканню, але з часом, зазвичай, стає твердішим, хоча й не в усіх хворих

Характерні симптоми лімфатичного набряку нижньої кінцівки:

1) симптом Стеммера — шкіра передньої частини стопи і основи другого пальця стопи стає твердою, що унеможливлює захопити її в складку (рис. I.U.3-2)

2) набряк пальців стоп, що призводить до їх деформації — пальці у вигляді «сосисок» або «прямокутні» (рис. I.U.3-3A). На тильній поверхні стопи утворюється характерний горб (рис. I.U.3-3B).

У хворих із проксимальним пошкодженням лімфатичної системи (напр. після лімфаденектомії) набряк, особливо на ранній стадії, може уражати виключно проксимальну частину кінцівки і прилеглий квадрант тулуба (плече та/або грудну залозу, стегно та/або зовнішні статеві органи).

Внаслідок застою лімфи лімфатичні судини можуть місцево розширюватися, утворюючи невеликі пухирці, що іноді нагадують бородавки (рис. I.U.3-4), які іноді неправильно називають лімфангіомами. Витікання лімфи з цих пухирців здебільшого складно зупинити.

Згідно з класифікацією ISL виділяють наступні клінічні стадії розвитку лімфатичного набряку:

0 — порушений транспорт лімфи без видимого набряку

1 — набряк зникає після підйому кінцівки або після нічного відпочинку

2 — набряк повністю не зникає після підйому кінцівки

3 — тривалий набряк, з трофічними змінами шкіри і деформацією кінцівки.

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Первинний периферичний лімфатичний набряк зазвичай розвивається повільно, натомість набряк, пов'язаний з онкологічним захворюванням (lymphoedema malignum) — швидко.

Незалежно від етіології, лімфатичний набряк має тенденцію до наростання, особливо, якщо не застосовується відповідне лікування. Прогресування, після початкової стадії захворювання (до ≈1-го року), переважно полягає у збільшенні вже існуючого набряку. Зрідка набряк поширюється на інші частини кінцівки, де його не було раніше, або на другу кінцівку.

З наростанням набряку збільшується схильність до рецидивуючих бактеріальних інфекцій шкіри (dermatolymphangitis), які призводять до подальшого наростання набряку.

Збільшення набряку поступово призводить до значної деформації ураженої кінцівки внаслідок гіпертрофії і набряку шкіри, що інколи називають слоновістю (рис. I.U.3-5). Хронічний набряк призводить до порушення функції кінцівки, порушення статики і дегенеративних змін в кістково-суглобовому апараті. Навіть невеликий набряк кінцівки, особливо руки, є причиною порушення її функції і обмежень точності рухів. Це може утруднювати, і навіть унеможливлювати виконання праці в деяких професіях. До того ж, супутнім симптомом лімфатичного набряку кінцівок часто є біль, пов'язаний з корінцевими синдромами та/або тунельними синдромами периферичних нервів, включаючи карпальний тунельний синдром.

Лімфатичний набряк у багатьох хворих є причиною серйозних емоційних порушень, включаючи депресію.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

У результатах лабораторних дослідженнях зазвичай немає відхилень від норми. Відхилення від норми за результатами візуалізаційних досліджень — розд. I.B.14.

Діагностичні критерії

Лімфатичний набряк в більшості випадків можливо діагностувати на підставі анамнезу і клінічної картини. Для підтвердження діагнозу дослідженням першого вибору є лімфосцинтиграфія.

Диференційна діагностика

1) набряки іншої етіології

а) ліпедема— симетричне накопичення жирової тканини на нижніх кінцівках («колоноподібні ноги» [рис. I.U.3-6]), за винятком стоп; цей набряк, який іноді є пальпаторно болісним, характеризується супровідною схильністю до підшкірних крововиливів; спостерігається практично виключно у жінок; ймовірно, генетично обумовлений. При ліпедемі також спостерігаються порушення з боку лімфатичних судин, розташованих у підшкірно-жировій клітковині, особливо на пізніх стадіях захворювання. Лімфатична система є тісно пов’язаною з метаболізмом жирової тканини, тому в певному сенсі ліпедему можна вважати варіантом лімфедеми

б) набряк при венозній недостатності

в) позиційний набряк внаслідок довготривалого перебування у положенні сидячи або стоячи в особи без венозної недостатності

г) міксоматозний набряк при гіпотиреозі

д) претибіальна мікседема при дифузному токсичному зобі

е) циклічний ідіопатичний набряк

є) набряк на пізніх стадіях серцевої недостатності

ж) набряк при гіпоальбумінемії

з) запальний набряк

и) посттравматичний набряк

2) вроджені та набуті судинні мальформації, гіпертрофія кінцівок, новоутворення

а) синдром Кліппеля-Треноне (переважає венозна мальформація, але у великої кількості хворих спостерігаються порушення транспорту лімфи і аномалії лімфатичних судин)

б) синдром Паркса-Вебера

в) набуті артеріовенозні нориці

г) мальформації лімфатичних судин (лімфангіома, лімфангіоматоз)

д) гемігіпертрофія

е) синдром Протея

є) CLOVES синдром

ж) ліпофіброматоз

з) синдром амніотичних тяжів

лікуваннявгору

Фізіотерапія

International Society for Lymphology рекомендує так звану комплексну лімфатичну терапію як основний метод лікування. Вона включає техніки лімфодренажу (відеофільм I.U.3-1), компресійні бандажі і декомпресійну гімнастику. Вона призводить до значного зменшення набряку у більшості хворих (рис. I.U.3-7). Протипоказаннями до застосування фізіотерапії при лімфатичному набряку є гострі дерматити і панікуліти, гостра фаза тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок та декомпенсована застійна серцева недостатність. При лікуванні можна також додатково використовувати пневматичний масаж. Після завершення початкового інтенсивного лікування хворі повинні носити компресійні панчохи або рукави відповідного ступеня компресії (3-й i 4-й клас компресії) або нееластичні компресійні вироби протягом дня, та в багатьох випадках — бандажувати кінцівку на ніч.

Хірургічне лікування

Радикальне хірургічне лікування, що включає видалення гіпертрофованої і набряклої підшкірно-жирової клітковини, застосовується зрідка, зазвичай у випадках тяжкого набряку зі значним порушенням функції, іноді також у хворих із лімфатичним набряком зовнішніх статевих органів, що спричиняє порушення сечовипускання, у хворих із лімфатичним набряком голови, що спричиняє порушення зору, а також у випадках тяжкого лімфатичного набряку кінцівок зі значною деформацією. Ризик некрозу шкіри — високий. Хірургічне втручання слід розглядати тільки у хворих, в яких не наступило покращення стану внаслідок фізіотерапії. У великої кількості пацієнтів через декілька років відбувається рецидив набряку, в такому самому обсязі, як перед операцією.

Мікрохірургічні втручання, що полягають у створенні лімфо-венозних або лімфо-лімфатичних анастомозів у хворих із вторинними лімфатичними набряками, застосували як метод лікування лімфатичних набряків у 60-х рр ХХ ст. Olszewski та Nielubowicz. Згідно з повідомленнями від центрів, які виконують такі втручання, вони характеризуються добрими результатами, особливо, якщо операція проводиться на ранній стадії набряку. Нові дані вказують на ефективність проведення лімфо-венозних анастомозів під час видалення пахвових лімфатичних вузлів з метою профілактики лімфатичного набряку верхніх кінцівок у жінок, що проходять терапію з приводу раку молочної залози.

Ліпосакція

Модифіковану техніку ліпосакції застосовують для лікування лімфатичного набряку кінцівок, стійкого до консервативного лікування. Ліпосакція дозволяє швидко зменшити об’єм кінцівки і все частіше використовується в лікуванні лімфатичних набряків різної етіології. Після втручання обов’язково потрібне застосування компресійних рукавів або панчіх відповідного ступеня компресії (3-й i 4-й клас компресії).

Фармакологічне лікування

Довготривале фармалогічне лікування не рекомендується. Діуретики неефективні. Певну ефективність, особливо на ранніх стадіях набряку, демонструють флавоноїди (ефективність доведена в рандомізованих дослідженнях): рутозиди і діосмін.

моніторИнгвгору

Для оцінки змін об’єму кінцівки застосовується рідинна волюметрія, вимірювання окружності сегментів кінцівки в динаміці та біоелектричний імпеданс

ускладненнявгору

1. Рецидивуючі інфекції шкіри і підшкірно-жирової клітковини  (dermatolymphangitis)

Спостерігається в ураженій ділянці тіла зазвичай у 20–40 % хворих, частіше при вторинному лімфатичному набряку. Класичними симптомами є збільшення набряку і гіперемія шкіри (рис. U.3-8), біль в ураженій кінцівці та підвищена температура тіла. Лабораторні дослідження не мають особливої цінності. У багатьох хворих інфекція має субклінічний перебіг, але іноді трапляється блискавичний перебіг, що призводить до септичного шоку. Ідентифікація бактеріального збудника запалення становить складнощі. У хворих із лімфатичним набряком, особливо з набряком нижніх кінцівок, частіше спостерігаються грибкові інфекції. Їх діагностика і лікування дуже важливі, оскільки через ураження шкіри мікози сприяють розвитку бактеріальних інфекцій.

У деяких випадках інфекції і травми можуть призводити до виникнення хронічних виразок.

Найчастішими етіологічними факторами є β-гемолітичні стрептококи і Staphylococcus aureus. Інфекції шкіри та підшкірної клітковини слід лікувати емпірично антибіотиком (напр. пеніциліном, стійким до дії β-лактамаз, або із інгібітором β-лактамаз). Зазвичай лікування триває впродовж 10–14 днів. Рекомендується п/о антибіотикотерапія до часу зникнення гіперемії шкіри. Тяжкі інфекції вимагають призначення антибіотиків в/в. Для запобігання рецидивам інфекції, окрім ретельного догляду за шкірою та уникання травм, може бути необхідним профілактичне застосування антибіотику, напр., бензатин бензилпеніциліну (1,2 млн. Од, в/м) кожні 2–3 тиж. впродовж 1-го року або довше.

2. Лімфангіосаркома (lymphangiosarcoma)

Рідкісна пухлина, що частіше спостерігається в ділянці кінцівки з хронічним лімфатичним набряком, незалежно від етіології набряку (рис. I.U.3-9). У жінок із лімфатичним набряком верхньої кінцівки після мастектомії (т.зв. синдром Стюарта-Трівса) частота її є найвищою (≈1:1000). Ця пухлина може мати вузлову, виразкову або інфільтруючу форму. З огляду на високу злоякісність новоутворення, єдиним методом лікування є ампутація кінцівки. 5-річна виживаність становить <30 %.

особливі клінічні ситуаціївгору

Вагітність

Лімфатичний набряк може посилюватися під час вагітності. У поперечному одноцентровому дослідженні 49-ти жінок з первинним лімфатичним набряком нижніх кінцівок не виявлено суттєвого погіршення набряку після вагітності. У більшості пацієнток набряк зменшився після пологів до такого самого об’єму, що і перед вагітністю.

Хірургічні втручання

Лімфатичний набряк кінцівок не є протипоказанням до хірургічних втручань. Не спостерігалося значних проблем з загоєнням операційних ран, але може збільшуватися ризик періопераційних інфекцій. В післяопераційному періоді може спостерігатися збільшення лімфатичного набряку, тому після хірургічних втручань на кінцівках з лімфатичним набряком обов’язковою є компресійна терапія.

Травми кінцівок з лімфатичним набряком

Травми збільшують ризик інфекцій. Якщо внаслідок травми утворюється гематома, важлива її рання евакуація, тому що утруднення транспорту лімфи і евакуації гематоми можуть призвести до виникнення постійного скупчення лімфи (сероми). З цього приводу після травм рекомендується використання компресійних пов’язок.

прогнозвгору

Лімфатичний набряк є хронічним захворюванням незалежно від етіології. Прогноз щодо вилікування є несприятливим. Правильне і систематичне лікування призводить до зменшення набряку і досягнення контролю за об’ємом кінцівки у значної більшості хворих, але необхідним є постійне використання компресійних панчіх або рукавів та повторення курсів комплексної лімфатичної терапії. Первинний чи вроджений лімфатичний набряк значно погіршує якість життя хворих, але не має впливу на тривалість життя. Прогноз при вторинних лімфатичних набряках передусім залежить від основного захворювання.