Бронхоскопія

ОПИС ОБСТЕЖЕННЯвгору

Найчастіше обстеження виконують гнучким бронхофіброскопом (рис. II.B.6-1). У деяких клінічних випадках, в основному з терапевтичною метою, використовують ригідні бронхоскопи (рис.II.B.6-2).

Обстеження зазвичай виконують під місцевим знечуленням. Як правило застосовують лідокаїн у формі розчинів різної концентрації (розчин 10% — дужки піднебіння, задня стінка глотки, корінь язика, 4% — гортань, 1–2% — дихальні шляхи нижче гортані). Загальна доза лідокаїну не повинна перевищувати 8,2 мг/кг (~30 мл 2% розчину для пацієнта вагою 70 кг). Крім того, застосовують так звану поверхневу седацію (напр., фентаніл і мідазолам). Однаково ефективним є пропофол, але його застосування вимагає анестезіологічних навичок.

Стоячи за головою пацієнта, який лежить на спині через рот або ніс (кращий шлях через стабілізацію фібероскопа) вводять бронхофіброскоп. Оцінюють гортань і рухомість голосових зв'язок (рис. II.Б.6-3), в подальшому прохідність і рухомість трахеї, головних, долевих, сегментарних і субсегментарних бронхів (рис. II.B.6-4), а також розміри і рухомість біфуркації (фільм II.B.6-1). Звертають увагу на вигляд слизової і наявність виділень у просвіті бронхів.

Під час обстеження необхідно контролювати SpO2 (пульсоксиметр), артеріальний тиск та ЕКГ. Через носовий катетер подається кисень (обережно у пацієнтів з гіперкапнією), щоб SpO2 не знизилась <90%. У приміщенні для бронхоскопії має бути легкий доступ до обладнання для реанімації.

Підготовка пацієнта

Обстеження, які необхідно виконати перед бронхофіброскопією:

1) APTT, INR (ЧАТЧ, МНС), кількість тромбоцитів

2) РГ і/або КТ органів грудної клітки

3) ЕКГ

4) спірометрія

5. SpO2  або газометрія артеріальної крові (у пацієнтів з дихальною недостатністю).

Пацієнти з астомою перед бронхоскопією повинні отримати бронхолітик.

Необхідно забезпечити периферичний венозний доступ, поставивши венфлон.

Пацієнт перед обстеженням повинен бути натщесерце ~4 г і не пити рідини ~2 г. Перший прийом їжі можна отримати ~2 г після припинення місцевої анестезії горла. Якщо під час бронхоскопії потрібно провести біопсію, а пацієнт отримує аценокумарол або варфарин, ЛЗ слід відмінити та розпочати введення гепарину, залежно від ризику тромбозу (табл. I.R.4-11 і рис. I.R.4-2). У випадку пероральних антикоагулянтів, які не є антагоністами вітаміну К (НАВК), при збереженій функції нирок у пацієнтів, яким не планується проводити біопсію, ЛЗ слід відмінити > на 24 год перед процедурою і на ≥2 дні у пацієнтів, яким планується біопсія (табл. I.R.4-6). Клопідогрель потрібно відмінити за 7 днів до обстеження, натомість пацієнти можуть продовжувати прийом ацетилсаліцилової кислоти в низьких дозах.

показивгору

1. Клінічні покази

1) кровохаркання

2) рецидивуючі запалення нижніх дихальних шляхів або пневмонія тієї самої локалізації

3) задишка невідомої етіології

4) відкашлювання великої кількості мокроти, поперемінно гнійної і слизистої

5) хронічний або приступоподібний кашель невідомої етіології

6) підозра на аспірацію рідиною або стороннім тілом.

2. Радіологічні покази

1) ателектаз або локальна емфізема

2) округла тінь або паренхіматозні зміни (вузлові) легені

3) дифузні зміни в дегенях

4) збільшення лімфатичних вузлів коренів легень і середостіння

5) зміна контурів або ходу (розташування) трахеї та бронхів

6) хронічний плеврит зі стійкою рідиною у плевральній порожнині.

3. Терапевтичні покази

1) аспірація гнійного вмісту з бронхів з метою покращення їх прохідності (м.ін., поопераційний ателектаз)

2) видалення стороннього тіла

3) відновлення прохідності стенозованого бронха або трахеї

4) „промивання легень” у пацієнтів з альвеолярним протеїнозом (розд.II.E.6.3)

5) зупинка кровотеч

6) бронхіальна термопластика при астмі.

протипоказивгору

1) важка дихальна недостатність (PaO2 <50 мм рт ст; не стосується терапевтичної бронхоскопії)

2) важка серцева недостатність (IV клас за NYHA)

3) інфаркт міокарда впродовж останніх 2 тиж. або нестабільна стенокардія

4) важкі порушення ритму, особливо шлуночкові

5) остеоартритичні зміни шийного відділу хребта (стосується ригідної бронхоскопії)

6) рівень тромбоцитів <20 000/мкл

ускладненнявгору

1) гіпоксемія

2) пневмоторакс

3) кровотеча/крововилив у дихальні шляхи

4) бронхоспазм

5) травми носоглотки, гортані, трахеї і бронхів

6) транзиторна гіпертермія

Бронхоскопічні процедуривгору

В процесі бронхофіброскопії можна взяти матеріал для мікробіологічних (розд..B.12) та морфологічних (розд.II.B.9) досліджень.

1. Біопсія стінки бронха

Зразки пухлини (рис.II.B.6-5) або зміненої слизової оболонки дихальних шляхів беруть біопсійними щипцями. Зазвичай беруть 3–5 зразків з одного місця (у випадку підозри на пухлину потрібно взяти ≥5 зразків).

2. Мазки, взяті щіточкою

Спеціальною щіточкою беруть мазки для цитологічних і мікробіологічних обстежень, а також з недоступних для щипців місць.

3. Забір промивних вод з бронхів та прицільно взятих промивних вод

У бронх вводять невелику кількість 0,9% NaCl, яку потім аспірують (т.зв. прицільні промивні води беруть після фіксації кінцівки фіброскопа у вибраному бронсі) і відповідно забезпечують для проведення мікробіологічних (напр., для діагностики туберкульозу) і цитологічних обстежень.

4. Бронхоальвеолярний лаваж (bronchoalveolar lavage — BAL)

За допомогою BAL (БАЛ) отримують матеріал з периферичних бронхів і альвеол. Після фіксації кінця бронхофіброскопа у вічку сегментарного бронха (найкраще, вибраного на підставі найбільших змін на КТВР) або стандартно біля вічка бронха середньої частки або язичкового вводять 100–200 мл 0,9% розчину NaCl, нагрітого до температури тіла, у порціях по 50 мл; після введення кожної порції, цей об'єм делікатно відсмоктують.

БАЛ дозволяє діагностувати:

1) альвеолярний протеїноз — аспірована рідина молочна

2) гістіоцитоз з клітин Лангерганса — ≥5% клітин Лангерганса

3) рак легені — неопластичні клітини при цитологічному дослідженні

4) деякі інфекції (напр., туберкульоз, інфікування Pneumocystis jiroveci).

У поєднанні з клінічною і радіологічною картиною БАЛ може допомогти діагностувати:

1) альвеолярні кровотечі — макрофаги, збагачені гемосидерином

2) гостру та хронічну еозинофільну пневмонію — ≥25% еозинофілів

3) саркоїдоз — збільшена кількість усіх клітин, особливо лімфоцитів, співвідношення лімфоцитів CD4/CD8 ≥3,5

4) алергічний альвеоліт — збільшена кількість усіх клітин, особливо лімфоцитів CD8 (зменшене співвідношення CD4/CD8)

5) силікоз, азбестоз і бериліоз.

5. Трансбронхіальна біопсія легені (transbronchial lung biopsy — TBLB)

Використовують для діагностики дифузних інтерстиціальних уражень легень, локалізованих інфільтративних або вузлових уражень. Місце біопсії вибирають на основі результатів візуалізуючого обстеження, особливо КТВР (напр., зображення матового скла вказує на наявність активного запального процесу і є відповідним місцем для TBLB). У випадку вузлових уражень може бути корисним метод електромагнітної навігації або трансбронхіальної ультрасонографії (за допомогою міні-зонда EBUS; рис. II.B.6-6). Матеріал береться щипцями під час видиху. Цей метод є особливо корисним для діагностики:

1) саркоїдозу

2) гістіоцитозу з клітин Лангерганса

3) пневмонії, спричиненої Pneumocystis jiroveci (P. carinii)

4) туберкульозу і мікобактеріозу

5) первинних та метастатичних пухлин легені.

Протипокази до TBLB:

1) легенева гіпертензія

2) підозра на артеріально-венозні фістули

3) важка емфізема легень.

6. Кріобіопсія легені (transbronchial lung cryobiopsy — TBLC)

Служить для діагностики інтерстиціальних, а іноді і інтрабронхіальних змін. У діагностиці інтерстиціальних захворювань є набагато ефективнішою, ніж TBLB (ср.78%) і менш інвазивною, ніж відеоторакоскопія. TBLC проводять під загальним знечуленням, вводячи бронхофіброскоп через ригідний бронхоскоп з катетером Фогарті, попередньо розміщеним в обстеженому бронсі (для запобігання кровотечі). Кріо-зонд вводиться через робочий канал бронхофіброскопа, найчастіше під контролем флюороскопії. У деяких центрах TBLC проводять в аналгоседації за допомогою самого бронхофіброскопа, без інтубації пацієнта, а зміни у паренхімі легені визначають за допомогою променевого міні-зонда EBUS. Через ризик кровотечі (ср. 27%) та пневмотораксу (ср. 8,8%) TBLC слід проводити з торакохірургічним забезпеченням. Смертність після кріобіопсії становить ~0,1% (враховуючи смерть з приводу загострення ідіопатичного фіброзу легень).

7. Трансбронхіальна ультрасонографія (endobronchial ultrasound — EBUS)

Виконана за допомогою ротаційного зонда дає можливість оцінити стінки трахеї та бронхів і прилеглі до них структури (рис.II.B.6-7). Проведена з використанням секторального зонда (real-time endobronchial ultrasound — RT-EBUS) дозволяє оцінити поширення та глибину неопластичного інфільтрату, а також розташування, розмір та характер деяких груп лімфатичних вузлів середостіння. Використання спеціальних зондів (EBUS mini-probe) допомагає у діагностиці периферичних змін

8. Тонкоголкова трансбронхіальна аспіраційна біопсія (transbronchial needle aspiration biopsy — TBNA)

Класичну трансбронхіальну біопсію (cTBNA, щоб відрізнити від біопсії TBNA під контролем USG [EBUS/TBNA]) використовують для діагностики значно збільшених (>2,5 см при КТ) лімфатичних вузлів середостіння і коренів легень (рис.II.B.6-8), рідше для діагностики вузлів легень. Чутливість цього методу для діагностики саркоїдозу чи метастазів недрібноклітинного раку легень у лімфатичні вузли становить 50–65%.

Цей відсоток зростає до >90% при застосуванні трансбронхіальної ультрасонографії з застосуванням секторального зонда (RT-EBUS/TBNA; рис. II.B.6-9), тому цей метод стає щораз популярнішим і витісняє cTBNA в діагностиці збільшених лімфатичних вузлів середостіння і коренів легень. Окрім цього, ендоскопічний метод EBUS/TBNA у поєднанні з обстеженням EUS/FNA (черезстравохідна біопсія) є дуже ефективним в оцінці залучення лімфатичних вузлів у пацієнтів з недрібноклітинним раком легені (категорія N) і заміняє медіастіноскопію. Біопсію периферичних змін або лімфатичних вузлів може полегшити електромагнетична навігація чи трансбронхіальна ультрасонографія (див. вище).

9. Флуоресцентна бронхоскопія (autofluorescence imaging — AFI) та вузькоспектральна бронхоскопія (narrow band imaging — NBI)

Метод AFI використовує явище автофлуоресценції, тобто випромінювання живою тканиною у дихальних шляхах зеленого світла, індукованого УФ-випромінюванням або синім світлом. Інтенсивність автофлуоресценції залежить від стану слизової оболонки. У випадку неопластичних уражень це явище слабшає і тканина набуває іржаво-червоного кзабарвлення. AFI є корисним у виявленні ранніх форм раку легень, але через низьку специфічність має обмежене використання як скринінговий метод.

Обстеження NBI дозволяє оцінити розташування кровоносних судин у слизовій оболонці. Генероване за допомогою оптичних фільтрів світло, з вузьким спектром довжини хвилі (415 i 540 нм), проникає на різну глибину слизової оболонки і, максимально поглинаючись гемоглобіном, візуалізує у коричневому кольорі кровоносні судини, локалізовані у поверхневому шарі слизової оболонки і у синьому кольорі — судини, розташовані під поверхневим шаром слизової оболонки. Візуалізація збільшеної кількості судин, що характерно для ангіогенезу на диспластичних ділянках, дозволяє здійснити ранню діагностику неопластичних уражень. Більша чутливість та специфічність NBI, порівняно з AFI, дає надію на ширше використання цього методу в діагностиці ранніх форм раку легень.

10. Лікувальна бронхоскопія

Проводять з метою:

1) покращення прохідності дихальних шляхів

а) видалення густих і липких виділень або стороннього тіла

б) відновлення прохідності (лазеротерапія, електрокоагуляція, кріотерапія) та імплантація протезу (стенту) у бронх

2) зупинки кровотечі (зазвичай через регідний бронхоскоп)

3) ендоскопічного лікування емфіземи легень (bronchoscopic lung volume reduction — BLV) шляхом імплантації однонаправлених внутрішньобронхіальних клапанів або спіралей, які автоматично розширяються (відкриваються)

4) ендоскопічного лікування раку легень на ранніх стадіях (у ретельно підібраних пацієнтів з протипоказами до стандартних методів радикальної терапії) — брахитерапія, фотодинамічна терапія

5) лікування найважчих випадків астми за допомогою термопластики бронхів.