українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
лат., анг. rhinosinusitis
визначеннявгору
Запалення слизової оболонки носа та навколоносових пазух (риносинусит) — це запальний процес слизової оболонки порожнини носа та навколоносових пазух.
класифікаціявгору
На підставі оцінки тяжкості симптомів (із застосуванням візуально-аналогової шкали [ВАШ] — від 0 пкт [відсутність симптомів] до 10 пкт [найсильніші симптоми, які тільки можна собі уявити]), відрізняють риносинусити:
1) з перебігом легкого ступеня тяжкості (ВАШ 0–3 пкт)
2) з перебігом середнього ступеня тяжкості (ВАШ>3–7 пкт)
3) з тяжким перебігом (ВАШ >7–10 пкт
На підставі тривалості симптомів і етіології відрізняють риносинусити:
1) гострий (триває <12 тиж.; симптоми зникають повністю)
а) вірусний (застуда) — зазвичай, триває <7 днів
б) невірусний — симптоми тривають ≥10 днів, але <12 тиж. або наростають після 5 днів
2) хронічний (симптоми тривають ≥12 тиж.)
а) з носовими поліпами (рис. II.C.1-1)
б) без носових поліпів
епідеміологіявгору
Частота гострих риносинуситів в Європі складає 1–2% ( дорослі особи хворіють 2-3 рази на рік.) Хронічні риносинусити без носових поліпів зустрічаються у 2–16% загальної популяції, а з носовими поліпами – у 0,5–4%
етіологія і патогенезвгору
У розвитку запального процесу слизових оболонок носа відіграє роль складна взаємодія між запальними клітинами та цитокинами, хемокинами, ейкозаноїдами, факторами росту, нейропептидами, що виділяються через слизові оболонки. Розглядається також роль мікроорганизмів (напр., S. aureus, риновіруси). Істотне значення мають також порушення мукоциліарного транспорту та блокування устя навколоносових пазух під впливом різних факторів (див. нижче). Ураження кісткових структур навколоносових пазух сприяє хронізації запального процесу.
Етіологічні фактори розвитку гострих риносинуситів:
1) віруси — переважно риновіруси (24–50%), вірус грипу (11%)
2) бактерії — S. pneumoniae (20–43%), H. influenzae (22–35%), M. catarrhalis (2–10%), S. pyogenes (3–9%), анаероби (0–9%), S. aureus (0–8%), інші (4%)
3) грибки — напр. Aspergillus
Фактори ризику розвитку риносинуситів
1) інфекція верхніх дихальних шляхів в анамнезі
2) алергія
3) гіперчутливість до нестероїдних протизапальних препаратів
4) інфекції зубів та ротової порожнини
5) анатомічні порушення будови органів ( напр., викривлення носової перегородки, гіпертрофія носових раковин)
6) порушення мукоциліарного кліренсу внаслідок порушень рухливості та структури війок (циліопатій) (напр. синдром Картагенера, синдром Янга) та зміненого складу слизу (муковісцидоз)
7) імунодефіцити ( напр., СНІД, гіпогаммаглобулінемія)
8) гастроезофагальний рефлюкс
9) гормональні фактори (напр., гіпотиреоз)
10) ятрогенні фактори (напр., штучна вентиляція, постановка назогастрального зонду)
11) генетичні фактори (особливо при хронічних риносинуситах з носовими поліпами)
12) стиль життя — плавання, тютюнопаління
клінічна картинавгору
Суб’єктивні симптоми
1) головні (на яких базується клінічний діагноз — див. Діагностичні критерії)
а) блокування, непрохідність носових шляхів або закладений ніс
б) виділення з носа або стікання виділень по задній стінці глотки
в) біль або відчуття розпирання у ділянці ураженої пазухи.
г) порушення або втрата нюху
2) інші
а) відчуття, що горло «дере», захриплість і кашель (викликаний стіканням виділень по задній стінці глотки)
б) головний біль, біль в горлі або у вухах
в) гарячка, погане самопочуття
г) поганий запах (найчастіше при запаленнях, викликаних інфекціями зубів та ротової порожнини)
д) порушення смаку
У ⅓ хворих носові поліпи перебігають безсимптомно (на ранніх стадіях захворювання)
Об’єктивні симптоми
1) гарячка або субфебрилітет
2) гіперемія та набряк слизової оболонки носа, виділення водянистого, слизового або гнійного секрету з носа та на задній стінці глотки
3) набряк повік
4) підвищена чутливість ділянки над ураженою пазухою при пальпації
5) збільшення відстані між середніми стінками очних ямок (гіпертелоризм при хронічних риносинуситах з великими носовими полипами)
Забарвлення виділень з носа чи гарячка не дають можливості диференціювати вірусну або бактеріальну етіологію захворювання.
типовий перебігвгору
Гострий вірусний риносинусит зазвичай минає самостійно — покращення настає вже через 48 год, а одужання через 7–10 днів (у 25% хворих симптоми залишаються до 3 тижнів). У 0,5–2% випадків вірусний риносинусит переходить у бактеріальний, який теж в більшості (70%) випадків минає самостійно протягом 14 днів. Погіршення після 5 днів хвороби чи стійкість симптомів >10 днів може свідчити про бактеріальну суперінфекцію.
Хронічне запалення перебігає з фазами ремісії та загострень.
діагностикавгору
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження
1) при бактеріальній етіології гострого риносинуситу — прискорене ШОЕ і лейкоцитоз
2)інші дослідження, що виконуються при діагностиці причин хронічних риносинуситів (напр., визначення рівня імуноглобулинів в діагностиці імунодефіцитів)
2. Візуалізаційні дослідження
При неускладнених гострих риносинуситах візуалізаційні дослідження не потрібні. Вони рекомендовані в разі:
1) односторонніх симптомів
2) утруднень в діагностиці
3) незадовільній відповіді на лікування
4) підозрі на ускладнення
Дослідженням вибору при хронічних риносинуситах є КТ навколоносових пазух (рис. II.C.1-2), що може візуалізувати відсутність повітряності, рідину у пазусі, потовщення або поліпи слизової оболонки, анатомічні зміни, які сприяють запальному процесу та ускладнення. КТ не є рутинним дослідженням – проведення її слід розглянути, коли немає покращення після 6-місячного лікування, а також при скеруванні на хірургічне лікування.
МРТ використовується рідше, особливо при диференційній діагностиці запальних захворювань, а також в діагностиці риносинуситів грибкової етіології
3. Мікробіологічні дослідження
Не потрібні при неускладнених гострих риносинуситах. Виконуються у разі неефективності емпіричної антибіотикотерапії. Матеріалом для дослідження є, наприклад, рідина з пазухи, що отримана при її пункції. Бактерійна флора у посіві матеріалу, отриманого з порожнин носа, мало корелює з бактерійною флорою носових пазух, частою є бактеріальна колонізація порожнини, що помилково інтерпретується як інфекція.
4. Інші дослідження
Базовим дослідженням у всіх пацієнтів є передня риноскопія. У великої кількості хворих, особливо з хронічними риносинуситами, потрібна ендоскопія носа та носових пазух (рис. II.C.1-1), яка є особливо корисною в т. зв. синдромі рециркуляції носового слизу, що призводить до хронічної симптоматики риносинуситів або хірургічного втручання. До інших досліджень належать: алергологічні тести, дослідження на гіперчутливість до ацетилсаліцилової кислоти, грибкові інфекції, муковісцидоз, імунодефіцити, циліопатії, цитологія виділень з носа, pH-метрія.
Діагностичні критерії
Згідно з рекомендаціями EPOS, для діагностики риносинуситу в щоденній лікарській практиці слід підтвердити ≥2 головних суб’єктивних симптомів (див. вище), при чому одним з них має бути блокування, непрохідність носових шляхів або закладений ніс, або виділення з носа чи стікання виділень по задній стінці глотки
Диференційна діагностика
Переважно включає:
1) інші причини головного болю
2) захворювання, з якими проводиться диференційна діагностика алергічного риніту ( розд. VIII.F) та хронічного кашлю ( розд. II.B.1).
лікуваннявгору
Показання до консультації отоларинголога:
1) симптоми гострого риносинуситу не зникають попри емпіричну антибіотикотерапію
2) підозра на ускладнення риносинуситу
3) хронічний риносинусит попри емпіричну антибіотикотерапію
4) підозра на анатомічні порушення будови органів ( напр., носові поліпи, істотне викривлення носової перегородки)
5) необхідність виконання ендоскопічного дослідження носових порожнин, носоглотки або пункції пазухи
Лікування гострого риносинуситу
Алгоритм лікувальної тактики — рис. II.C.1-3. У хворих з гострим риносинуситом забарвлення виділень з носа чи гарячка не дають можливості диференціювати вірусну або бактеріальну етіологію захворювання.
1. Немедикаментозне лікування
Застосовується промивання носової порожнини ізотонічним або гіпертонічним розчином NaCl, а також емською або морською сіллю (заспокоює симптоми). Ці втручання не впливають на перебіг захворювання, але зменшують інтенсивність симптомів завдяки вимиванню виділень.
2.Медикаментозне лікування
1) НПЗП з метою зменшення запалення і головного болю;
2) інтраназальні глікокортикостероїди (ГКС) — помірковано зменшують інтенсивність та тривалість симптомів гострого риносинуситу (переважно блокування носа та стікання виділень до глотки). Застосовують будезонід, флютиказон, беклометазон, мометазон (1–2 дози до кожної ноздрі 1–2 рази на день). Ускладнення: носова кровотеча, утворення струпів або відчуття сухості; дуже зрідка (внаслідок довгого застосування інтраназальних ГКС) – перфорація носової перегородки (потік препарату слід керувати на бічну стінку носа). Якщо симптоми є дуже вираженими, можна розглянути застосування пероральних ГКС протягом кількох днів (завжди з антибіотиком)
3) антибіотики — не слід застосовувати рутинно при гострому риносинуситі. Показаннями до антибіотикотерапії при гострому риносинуситі є персистенція симптомів >10 днів або їх наростання після транзиторного періоду покращення, тяжкий перебіг захворювання (рис. II.C.1-3) або появлення ускладнень. Антибіотиком першого вибору є амоксицилін (1,5–2 г кожні 12 год протягом 10 днів), у випадку відсутності покращення клінічного стану, рецидиву риносинуситу або появи симптомів гострого риносинуситу в перебігу хронічного захворювання, можна застосовувати амоксицилін з клавуланатом (доза амоксициліну 1,5–2 г) протягом 10 днів
а) при гіперчутливості сповільненого типу на пеніциліни — цефуроксім (500 мг 2 × день протягом 10 днів)
б) при гиперчутливості негайного типу на β-лактамні антибіотики — кларитроміцин (250–500 мг 2 × день протягом 10 днів)
або моксифлоксацин (400 мг 1 × на день протягом 5–10 днів), або левофлоксацин (500 мг 1 × на день протягом 5–10 днів)
Ускладнення гострого риносинуситу зазвичай вимагають інтенсивної в/в антибіотикотерапії в умовах стаціонару.
При інвазивному грибковому риносинуситі застосовуються протигрибкові препарати.
4) деконгестанти — застосовуються з метою зменшення набряку слизової оболонки носа, але не впливають на перебіг гострого риносинуситу (розд. VIII.F). Інтраназальні деконгестанти не слід використовувати більш ніж 5–7 днів, з урахуванням ризику медикаментозного нежитю і парадоксального підсилення закладання носа. Пероральні лікарські засоби (псевдоефедрин) не призводять до тахіфілаксії, але можуть викликати, між іншим, головний біль, безсоння, розширення зіниць (істотне в випадку глаукоми), підвищення артеріального тиску.
5) антигістамінні препарати — їх використання при гострому риносинуситі є виправданим тільки у пацієнтів з алергією, тому що вони можуть призвести до підсилення густоти виділень і таким чином, ускладнити їх видалення з пазух. Пероральні препарати, які містять антигістамінний засіб і деконгестант, зменшують симптоми вірусного риносинуситу.
6) муколітики – можуть розріджувати виділення та покращувати їх видалення з пазух, але їх ефективність не підтверджена
3. Інвазивне лікування
В деяких випадках існують показання до пункції та промивання носової пазухи з метою зменшення болю і видалення виділень запального характеру. При ускладненнях може бути необхідним хірургічне лікування.
Лікування гострого риносинуситу
1. Немедикаментозне лікування
Як при гострому риносинуситі
2. Медикаментозне лікування
1) Інтраназальні ГКС є єдиними лікарськими засобами з доведеною ефективністю при лікуванні хронічного риносинуситу з носовими поліпами (їхня ефективність при хронічному риносинуситі без носових полипів є менш вираженою). Краплі є більш ефективними, ніж аерозолі (вміщують вищу дозу ГКС). При виражених симптомах у пацієнтів з носовими поліпами можна розглянути короткочасне (<3 тижнів) застосування пероральних ГКС (напр., метилпреднізолон 32 мг 1 × на день протягом 6–7 днів),але не частіше ніж 3 ×/рік (втім немає даних, що підтверджують віддалені переваги такого лікування) .
2) антибіотики — існує кілька досліджень, що вказують на корисний ефект багатомісячного лікування макролідами в малих дозах при хронічному риносинуситі з носовими поліпами (на ранній стадії захворювання) і при хронічному риносинуситі без носових полипів
3) деконгестанти — немає переконливих доказів їх ефективності
4) антигістамінні препарати — показані пацієнтам з супутньою алергією
5) іммуностимулятори (лізати бактерій, препарати з бактеріальними рибосомами) — немає переконливих доказів їхньої ефективності
6) біологічне лікування – підтверджено ефективність анти-IgE антитіл (омалізумаб), антитіл до інтерлейкіну-5 (IL-5; реслізумаб, меполізумаб) , а також антитіл до α- рецепторів до інтерлейкіну-4 (IL-4; дупілумаб; застосовується в лікуванні синуситів з носовими поліпами)
3.Інвазивне лікування
Якщо консервативна терапія не приносить полегшення, слід розглянути необхідність хірургічного втручання. Золотим стандартом є функціональна ендоскопічна ріносинусохірургія [functional endoscopic sinus surgery — FESS]). Преопераційно застосовують антибіотикотерапію та пероральні ГКС (особливо у хворих з носовими поліпами), а післяопераційно — інтраназальні ГКС з профілактичною метою.
ускладненнявгору
1) офтальмологічні (найчастіші) — запалення тканин орбіти, орбітальний абсцес,
2) кісні — остит і остеомієліт стінок пазухи
3) неврологічні — менінгіт, абсцес мозку (бактеріальний риносинусит є причиною ⅔ випадків внутрічерепних абсцесів) тромбоз кавернозного синусу
Абсолютні показання до госпіталізації — рис. II.C.1-3.
прогнозвгору
Неускладнений риносинусит має добрий прогноз. Ускладнення погіршують прогноз. Смертність від тромбозу кавернозного синусу, навіть при інтенсивній антибіотикотерапії, становить ~30%. Офтальмологічні ускладнення можуть призвести до погіршення зору, а носові поліпи — до втрати нюху.
вплив на життєдіяльністьвгору
У хворих з риносинуситом при пірнанні чи під час польоту можуть відбуватися значні зміни тиску в носових пазухах, що призводить до загострення захворювання.
