Дифтерія

лат., англ. diphtheria

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Гостре бактеріальне інфекційне захворювання, що викликається коринебактерією дифтерії (Corynebacterium diphtheriae), зазвичай, вражає верхні дихальні шляхи або шкіру, часом призводить до ушкодження серця, нервової системи чи нирок.

епідеоміологіявгору

Дифтерія є космополітичним захворюванням, але завдяки сучасній системи вакцинації в розвинутих краях спостерігаються виключно завезені випадки. На теперішній час захворювання трапляється в Індії, краях Південно-Східної Азії, Латинській Америці, на Карибах і в Субсахарній Африці, часто у вигляді малих епідемій. В Польщі остатні випадки дифтерії були зафіксовані в 1996р., натомість трапляються поодинокі випадки інвазивної хвороби, що спричинені штамами, які не виділяють токсинів.

В нещеплених популяціях хворіють переважно діти віком 2–7 років, в щеплених популяціях вразливими до інфікування є переважно особи, які проживають в поганих гігієнічних умовах, недоїдають, мають залежність від алкоголю або наркотиків.

етіологія і патогенезвгору

 1. Етіологічний фактор: коринебактерія дифтерії (C. diphtheriae) — грампозитивна, безкапсульна аеробна паличка, яка не утворює спор.

2. Патомеханізм: об’яви дифтерії, як місцеві так і системні, викликає ендотоксин, який утворюється штамами бактерій, інфікованими бактеріофагом, котрий несе ген, що кодує токсин. Екзотоксин гальмує синтез білків, що призводить до загибелі клітин; демонструє найвищу тропність до клітин міокарду, провідної системи серця, периферичної нервової системи (призводить до дегенерації мієлінових оболонок і аксонів периферичних нервів), а також клітин ниркових канальців (призводить до їх некрозу). Бактерії розмножуються у воротах інфекції і виділяють екзотоксин, який місцево пошкоджує епітелій дихальних шляхів, спричиняє утворення фібринозних плівок («псевдомембран»), які тісно прилягають до слизових оболонок. Фібринозні плівки складаються з некрозованих клітин епітелію, фібрину, лейкоцитів, еритроцитів і бактерій. Токсин через кров та лімфу потрапляє до віддалених органів, а бактерії зазвичай залишаються у місці інфікування та призводять тільки до місцевої запальної реакції. Штами, які не синтезують токсини (нетоксикогенні), спричиняють інвазивне захворювання.

3.  Резервуар і шляхи передачі: єдиним резервуаром є людина - хворий, реконвалесцент або носій (в ендемічних регіонах, носійство підтверджується у 3–5% популяції). Інфікування найчастіше відбувається повітряно-краплинним шляхом, рідше — при безпосередньому контакті з виділеннями з дихальних шляхів або з виразками (може призвести до дифтерії як шкіри, так і дихальних шляхів).

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період у середньому складає 2–4 дні (1–10 днів). Контагіозність - останні 2 дні інкубаційного періоду, весь період клінічних проявів і 4 дні після одужання при лікуванні і до 2–3 тиж. без лікування. При дифтерії шкіри (виділення з виразки) контагіозність зберігається значно довше.

клінічна картинавгору

У вакцинованих захворювання перебігає легше, а органні ускладнення виникають рідше.

При фізікальному огляді найбільш характерною ознакою дифтерії є сіро-коричневі плівки, які щільно прилягають до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. При спробі їх видалити (напр., шпателем) виникає кровотеча.

1. Загальні симптоми: гарячка різної інтенсивності, вища у дітей, прогресуюча слабкість, міалгія, апатія.

2. Дифтерія носа: найлегша форма, переважно обмежена передніми ніздрями; з’являються серозно-геморагічні, гнійні чи гнійно-геморагічні виділення з носа, видимі незначні поширення фібринозних плівок, переважно локалізовані на слизовій оболонці перетинки носа. Зрідка спостерігаються симптоми, пов’язані з системною дією токсину.

3. Дифтерія глотки: найчастіша форма; утворення фібринозних плівок. Фібринозні плівки, спочатку білі, потім сіро-коричневі, з'являються впродовж 2–3 днів, вкривають піднебінні мигдалики, задню стінку глотки, м'яке піднебіння; слизова оболонка глотки незначно гіперемована і набрякла. Спостерігається біль у горлі, труднощі при ковтанні, слинотеча, збільшені болючі регіональні лімфатичні вузли, у тяжких випадках масивний набряк м'яких тканин шиї (бичача шия), що призводить до обструкції дихальних шляхів. У пацієнтів з обструкцією дихальних шляхів є видимою участь допоміжних дихальних м'язів, іноді ціаноз. Характерний неприємний запах з рота. Існує ризик аспірації відірваних фрагментів фібринозних плівок і асфіксії.

4. Дифтерія гортані і трахеї: найчастіше є наслідком поширення процесу з глотки далі на дихальні шляхи. Збільшення кількості фібринозних плівок і набряк слизової оболонки спричиняють звуження просвіту дихальних шляхів; до цього приєднується набряк слизових оболонок гортані і трахеї, що може швидко призводити до дихальної недостатності. Симптоми: захриплість, афонія, стридор, дзвінкий «гавкаючий» кашель, задишка.

5. Порушення з боку серця: міокардит, порушення провідності і ритму, гостра серцева недостатність. «Лагідні» ознаки міокардиту проявляються у ~⅔ пацієнтів, натомість виражені клінічні ознаки — у 10–25 % пацієнтів, зазвичай через 1–2 тиж. від появи перших симптомів дифтерії, на тлі зменшення місцевих змін. Після хвороби може розвинутися хронічний міокардіт.

6. Порушення з боку нервової системи: ураження м'якого піднебіння і м'язів глотки, інших черепно-мозкових нервів, особливо окорухового і циліарних нервів, парези і ураження в ділянках інервації периферичних нервів, спочатку проксимально, з поступовим низхідним поширенням, ураження дихальних м'язів і діафрагми, сенсорна нейропатія, часто за типом «рукавичок і шкарпеток». Неврологічні симптоми (особливо бульбарні порушення) часто з'являються вже в перші дні, а периферична сенсорна і моторна нейропатія — на 3–6 тиж. захворювання. Назагал регресують повільно, протягом багатьох тижнів, без залишкових наслідків.

7. Порушення з боку нирок: некроз ниркових канальців.

8. Дифтерія шкіри: раньова інфекція; хронічна виразка, яка не гоїться, вкрита брудно-сірим нальотом або заповнена некротичними масами. Виразки часто утворюються на тлі інших хронічних захворювань шкіри. Зрідка до шкірних змін приєднуються симптоми системної дії токсину. Після захворювання розвивається імунітет. В частині випадків ізолюються штами, які не синтезують токсини C. diphtheriae.

9. Порушення з боку інших органів: описано випадки дифтерії кон'юнктиви, вуха, піхви, прямої кишки.

10. Інвазивне захворювання: викликано штамами, що не синтезують токсини. Описані випадки переважно в осіб, які зловживають алкоголем, та в ін’єкційних наркоманів. Спостерігаються ендокардит, остеомієліт, септичний артрит, мікотичні аневризми. Перебіг є агресивним, з великою смертністю.

Діагностикавгору

Діагностичний алгоритм

Підставою для діагностики у типових випадках ураження дихальних шляхів є клінічна картина.

Діагностика дифтерії шкіри вимагає мікробіологічного підтвердження.

Допоміжні дослідження

1.Мікробіологічні дослідження

1) бактеріоскопія нативного матеріалу з фібринозних плівок;

2) посів на середовище Леффлера або на середовище з телуритом калію, з оцінкою резистентності; матеріал - мазок з носоглотки, фрагмент фібринозної плівки або глибокий мазок з виразки у разі дифтерії шкіри; слід повідомити мікробіологічну лабораторію про підозру на дифтерію з метою застосування відповідного середовища

3) тест на токсигенність — Елек-тест преципітації або виявлення гену, який кодує субодиницю А токсину, методом ПЛР

2. Інші лабораторні дослідження

1) дослідження спинно-мозкової рідини у разі неврологічних симптомів - визначається підвищений рівень білка при нормальному цитозі (лабораторна картина як при синдромі Гійєна-Барре);

2) визначення серцевих тропонінів при міокардіті;

3) ЕКГ: елевація сегмента ST, АВ-блокади різного ступеня, блокади ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярна дисоціація, шлуночкові аритмії.

Диференційна діагностика

1) Інфекційний мононуклеоз, 

2) гострий тонзилофарінгіт — бактеріальний, вірусний, фузоспірохетозний фарінгіт (ангіна Симановського-Плаута-Венсана)

3) паратонзилярний і заглотковий [ретрофарингеальний] абсцес,

4) гострий епіглотит, викликаний H. influenzae,

5) кандидоз ротової порожнини і стравоходу,

6) інфікування Corynebacterium ulcerans (що теж може синтезувати дифтерійний токсин, а клінічна картина нагадує дифтерію; патоген тваринного походження, не підтверджена трансмісія від людини до людини)

7) стороннє тіло дихальних шляхів.

лікуваннявгору

При підозрі на захворювання необхідна ургентна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії з моніторингом ЕКГ і функції дихання. Хворого слід госпіталізувати на декілька тижнів, до моменту виключення серцевих ускладнень.

Етіотропна терапія

1. Кінський антитоксин: слід подати якнайшвидше, не чекаючи на результати бактеріологічних досліджень, оскільки він нейтралізує тільки токсини в кровообігу, що ще не зв’язалися з клітинами інших органів. Не слід зволікати з призначенням анатоксину до отримання результатів бактеріологічних досліджень. Призначається в/в так званим методом Безредка, з моніторингом пацієнту щодо розвитку анафілактичного шоку. Дозування:

1) дифтерія глотки або гортані — 20 000–40 000 ОД в/в;

2) дифтерія носоглотки — 40 000–60 000 ОД

3) тяжкий перебіг або пізній початок терапії (>3 днів) — 80 000–120 000 ОД.

Застосування анатоксину в випадках дифтерії шкіри є спірним. Не застосовується в інфекціях, викликаних штамами, що не синтезують токсин.

2. Антибіотикотерапія: з метою припинення дальшого синтезу токсину, заспокоювання місцевих симптомів та запобігання дальшій трансмісії інфекції. Застосовується бензилпеніциліну новокаїнова сіль 25 000–50 000 ОД/кг, розподілена на 2 дози × на день (макс. 1,2 млн ОД/добу) в/м, або еритроміцин 40–50 мг/кг, розподілений на 4 дози × на день в/в чи п/о протягом 14 днів. Альтернативано можна застосовувати рифампіцин або кліндаміцин. При інвазивному захворюванні не визначено оптимальної схеми антибіотикотерапії - застосовується бензилпеніцилін або ампіцилін в/в у комбінації з аміноглікозидом впродовж 4–6 тиж.

3.Щеплення від дифтерії в періоді реконвалесценції

Симптоматичне лікування

Залежить від форми захворювання і ускладнень

1) механічне видалення фібринозних плівок, які обтурують дихальні шляхи;

2) профілактика обструкції дихальних шляхів завдяки ранній інтубації, до моменту, коли фібринозні плівки обтурують просвіт гортані і трахеї, що може зробити неможливою інтубацію і трахеостомію

3) у разі тяжких порушень ритму або провідності — електрокардіостимуляція;

4) у випадку ендокардиту — може бути необхідно замінити уражений клапан;

5) при паралічі м'язів глотки — зондове харчування, підвищене положення верхньої половини тіла.

ускладненнявгору

1) обструкція дихальних шляхів

2) серцеві ускладнення — серцева недостатність, раптова смерть, тривалі порушення провідності, пошкодження клапанів,

3) бактеріальна пневмонія,

4) сироваткова хвороба, пов'язана з лікуванням антитоксином

Прогнозвгору

При дифтерії дихальних шляхів смертність складає 5–10%. Смертність є значно вищою у хворих з клінічно вираженим міокардітом; особливо несприятливим прогностичним фактором є поява серцевих блокад. Інші фактори ризика смерті: дифузні місцеві зміни, масивний набряк тканин шиї, бульбарні порушення, маргінальні вікові групи(<5. i >40. р.ж), пізній початок лікування

При інвазивній формі захворювання смертність складає 30–40%.

Щеплення в анамнез мінімізують ризик тяжкого перебігу захворювання і смерті. Перенесена дифтерія не залишає стійкого імунітету; може зберігатися носійство.

Профілактикавгору

1. Профілактична вакцинація — розд.XI.M.2.2, не захищає від інвазивного захворювання.

2. Постекспозиційна профілактика контактних осіб:

1) бустерна доза відповідної до віку вакцини проти дифтерії, якщо минуло >5 років від останнього щеплення;

2) антибіотикопрофілактика (після взяття мазка з горла і носа для мікробіологічного дослідження): еритроміцин п/о протягом 7–10 днів або одноразова доза бензилпеніциліну в/м (1,2 млн ОД особам у віці ≥6 р.; 600 000 ОД дітям у іці <6 р.), через 2 тиж. після завершення профілактики необхідно повторити мікробіологічні дослідження.

Не слід застосовувати антитоксин з метою постекспозиційної профілактики.

Ізоляція хворих: до отримання 2 негативних результатів посівів з дихальних шляхів, взятих з інтервалом у 24 год після завершення антибіотикотерапії.

3. Лікування носіїв: як антибіотикопрофілактика.

5. Обов’язковість повідомлення СЕС: так